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经颅多普勒评估大脑中动脉狭窄患者脑血管反应性信息来源：创新医学网李贯绯，贾小影，韩莹，付铁娟，李丽(吉林省人民医院神经内科，吉林长春130021) ［摘要］目的：应用经颅多普勒（TCD）检测有症状及无症状大脑中动脉(MCA)狭窄患者的脑血管反应性（CVR），评估脑血管反应性对MCA狭窄患者缺血性卒中的预警作用。

方法：17例有症状（A组）及16例无症状（B组）MCA狭窄患者作为研究对象，以15例年龄、性别相匹配的健康人作为对照组。

所有被研究者常规接受经颅多普勒超声检测后，记录屏气试验、过度换气试验末双侧MCA平均峰值流速（Vm）、搏动指数（PI），计算Vm变化率、PI变化率、屏气指数(Breathholding index,BHI)和过度换气指数(Hyperventilation index，HVI)。

结果：屏气试验后，试验组Vm变化率、PI变化率、BHI值均显著低于对照组（P<0.05），以症状性狭窄患者病灶侧各参数降低更明显，A、B两组各参数比较差异有统计学意义（P<0.05）。

过度换气试验后，试验组Vm变化率、PI变化率、HVI值明显低于对照组（P<0.05）,A、B两组比较差异也具有统计学意义（P<0.05）。

结论：有症状及无症状MCA 狭窄患者脑血管反应性均降低，有症状MCA狭窄组血管反应性低于无症状组，监测脑血管反应性有助于早期预警缺血性卒中的发生风险。

［关键词］经颅多普勒；脑血管反应性；大脑中动脉；屏气试验；过度换气试验脑血管反应性(Cerebrovascular reactivity,CVR)是指脑血管在影响血管运动因素的作用下,引发血管舒缩的能力［1］。

CVR降低可增加卒中的风险性［2］，目前对脑血管反应性的研究越来越受到重视。

采用正电子发射体层成像(PET)和单光子发射体层成像(SPECT)等技术评价CVR已经得到认同，但由于设备昂贵，操作复杂，不能用于长时间监测，难以在临床上广泛应用。

经颅多普勒（TCD）可准确检测脑血流速度的变化，操作简便，可进行动态观察，故用于研究某些病理状态下脑血管阻力反应性的改变,进而间接反映脑血管的储备能力［3］。

以往的研究多集中在颅外颈动脉狭窄患者CVR的研究，颅内血管狭窄患者血管反应性的报道较少，因此，观察分析CVR与大脑中动脉狭窄患者的关系极有必要。

特别对于无症状性MCA狭窄患者，因为缺少影响这些患者预后的证据，治疗标准目前很难确定。

基于此，我们应用TCD检测33例有症状或无症状MCA狭窄患者脑血管反应性，以评估CVR降低对MCA狭窄患者缺血性卒中的预警作用。

1 资料与方法1.1研究对象：通过TCD、头颈磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)、头颅CT、MRI检查证实,符合大脑中动脉(MCA) 狭窄诊断标准的有或无症状者入选试验组，以年龄、性别相匹配的健康人作为对照组。

分为A组：有症状血管狭窄组17例，平均年龄（56.9±6.4）岁；B组：无症状血管狭窄组16例，平均年龄（57.1±8.1）岁；C组：对照组15例，平均年龄（55.2±6.7）岁。

所有受试者均无严重心、肺疾病和意识障碍,能配合检查，颞窗超声通透性良好，并签署知情同意书。

其中，A组患有脑梗死者13例，短暂性脑缺血发作者3例，脑出血者2例，高血压者9例，糖尿病者2例，心脏病者5例，吸烟者6例；B组患有高血压者6例，吸烟者5例，糖尿病者1例。

1.2研究方法：应用TCD检测仪(Viasys-Ⅲ型TC-8080,美国)，标准的血管超声检测方法［4］，血管狭窄的诊断标准：收缩期MCA峰值血流速度≥140 cm/s;低频成分增加；可有涡流和血管杂音、狭窄远端和近端血流速度减慢、侧支循环形成。

行头部磁共振血管成像（MRA）检查进一步证实。

在安静环境下，将探头用Spencer头架固定，将2个2 MHz探头同时固定于受检者双侧颞窗，于狭窄MCA远端或正常MCA 55～65 mm深度，检测双侧MCA的血流速度和频谱形态,采集动脉平均峰值流速(Mean blood velocity，Vm)及搏动指数(Pulsatility，PI)等原始数据。

随后连续进行CO2试验：①屏气试验:嘱受检者正常呼吸后尽可能屏气(屏气时间>20 s),最后将气体一次快速呼出。

受检者在屏气过程中,监测其MCA频谱,直到屏气结束后6 s,记录屏气时最高Vm、PI及屏气时间;休息5 min,重复前次试验。

结果取2次Vm、PI的平均值；②过度换气试验：屏气试验完成后,休息3～5 min,待TCD频谱恢复到平静呼吸状态时,嘱受检者做深快呼吸1 min,呼吸频率约30次/min，持续记录MCA平均流速,记录过度换气结束时的Vm及PI等参数；然后休息3～4 min后,再重复1次整个操作程序。

记录双侧MCA血流情况，取2次试验结果的平均值。

1.3观察指标计算方法：分别计算过度换气、屏气后的Vm与平静呼吸时Vm的差值为Vm变化值;再分别计算以上2种试验时Vm及PI的变化率:Vm变化率=(试验后Vm-平静时Vm)×100%/平静时Vm,PI变化率=(试验后PI-平静时PI)×100%/平静时PI(正值为上升率,负值则为下降率);并计算屏气指数(Breathholding index,BHI)和过度换气指数(Hyperventilation index,HVI)。

BHI=(屏气末Vm-平静时Vm)×100%/(平静时Vm×屏气秒数)；HVI=(静息状态平均血流速度-过度换气后平均血流速度)×100%/(静息状态平均血流速度×过度换气秒数)。

1.4统计学方法：采用SPSS 11.5软件包进行统计学处理,数据用均数±标准差（x±s）表示,组间比较采用t检验或方差分析。

2 结果2.1屏气试验后CVR 结果：屏气试验后，试验组与对照组血流速度均上升，试验组Vm变化率、PI变化率、BHI值明显低于对照组（P<0.05），其中以症状性狭窄患者病灶侧各参数降低更明显，A、B两组各参数比较差异有统计学意义（P<0.05）。

A、B组病灶侧MCA的BHI 分别为（0.53±0.15）和（0.66±0.12）,均显著低于对照组(1.30±0.02)(P<0.05)。

见表1。

2.2过度换气试验后CVR结果：过度换气试验后，试验组与对照组血流速度均下降，试验组Vm 变化率、PI变化率、HVI值明显低于对照组（P<0.05）,A、B两组比较，差异也具有统计学意义3 讨论由于CVR的存在，约60%的颈动脉闭塞性病变患者无任何血流动力学障碍的表现［5］。

所以,血管狭窄程度本身并不能准确预测狭窄远端小血管的血流动力学状态，尚需进一步了解脑血管的侧支循环状态及脑血流储备能力。

CVR是反映脑储备功能的重要指标。

检测CVR 从而间接了解脑循环储备状态。

CVR的定量测定一直是一个未得到很好解决的问题。

TCD 可无创性检测脑血流速度的变化,故用于研究某些病理状态下脑血管阻力反应性的改变,进而间接反映脑血管的储备能力。

基于此，我们通过TCD检测MCA狭窄患者脑血管运动反应性,评价脑血流储备能力降低对缺血性脑卒中的预警作用。

本组研究显示，屏气试验后，试验组Vm变化率、PI变化率、BHI值明显低于对照组（P<0.05）,A、B两组比较差异也具有统计学意义。

目前国外研究认为BHI<0.69为异常［6］。

本组实验中A、B两组BHI值均低于0.69，而对照组BHI值明显大于0.69。

过度换气后，试验组Vm变化率、PI变化率、HVI均低于对照组（P<0.05），A、B两组各参数比较差异也具有统计学意义。

证实MCA狭窄患者血管反应性受损，而且，有症状MCA狭窄组血管反应性低于无症状组（P<0.05）。

说明MCA狭窄患者脑血管反应性均存在不同程度的受损。

对于无症状MCA狭窄患者尤其有意义,检测结果提示其脑血流的储备能力不足，在一定程度上脑组织已处于缺血的临界状态，识别这种脑储备功能的下降有助于超早期预警卒中的风险［7］。

国外一项前瞻性研究，评价了无症状颈动脉狭窄患者血管反应能力受损与卒中发生的危险性，结果表明脑血管反应性受损患者的卒中风险明显高于血管反应性正常的颈动脉狭窄患者，预警卒中风险的BHI界限值为0.69［8］,与本组无症状性MCA狭窄患者BHI值相近。

综上所述，MCA狭窄的缺血性卒中患者由于MCA狭窄、血流受阻，血流动力学发生改变，狭窄远端的供血区又缺乏有效的侧支循环血流代偿而处于低灌注状态，远端脑血流会随之减少，局部脑组织在缺血缺氧时为了维持脑组织代谢的需要，脑内小动脉扩张，血管阻力降低以增加血供。

当人为诱发使血液中CO2分压增高时，狭窄远端的小动脉血管进一步扩张，MCA的血流速度表现为增高。

但当脑血管最大限度扩张以后，狭窄远端小血管的舒张能力降低，流经狭窄血管的脑血流速度增加率减少，脑血管反应性和储备能力随之下降，其对CO2刺激不再有反应，即调节功能已耗竭。

因此，通过TCD 检测高/低碳酸血症时MCA血流速度的变化,可以评估MCA狭窄患者是否存在发生低灌注卒中的危险性。

4 参考文献［1］江文宇,吕泽平,庞国防，等.经颅多普勒- 二氧化碳试验评价老年高血压病患者的脑血管反应性［J］.中国脑血管病杂志,2007，9(4):401.［2］Blaser T，Hofmann K，Buerger T，et al.Risk of stroke,transient ischemic attack，and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis［J］.Stroke，2002，33（6）：1057.［3］徐福平，续运勤,周红,等.经颅多普勒评价脑血管反应性［J］.国外医学·脑血管疾病分册,2004,12（7）:504.［4］华扬，高山，吴钢，等.经颅多普勒超声操作规范及诊断标准指南［J］.中华医学超声杂志：电子版，2008,5（2）：197.［5］Powers WJ.Cerebral hemodynamics in ischemic cerebrovascular disease［J］.Ann Neurol，1991,29(2):231.［6］V ernieri F，Pasqualetti P，Passarelli F，et al.Outcome of carotid artery occlusion is predicted by cerebrovascular reactivity［J］.Stroke，1999，30（4）:593.［7］刘俊艳,魏娟红,罗艳利.大脑中动脉粥样硬化性狭窄患者脑血管自动调节能力分析［J］.中国超声医学杂志,2007,23(10):737.［8］V ernieri F，Pasqualetti P，Matteis M，et al.Effect of collateral blood flow and cerebral vasomotor reactivity on the outcome of carotid artery occlusion［J］.Stroke，2001,32（8）:1552.探讨血清淀粉样蛋白A、血清镁在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床应用陈明 1，蒋建敏 2，杨刚 1 (1.安徽省芜湖市第二人民医院呼吸内科，安徽芜湖241000；2.浙江省富阳市人民医院呼吸内科，浙江富阳311400)［摘要］目的：探讨血清淀粉样蛋白A（SAA）、血清镁（Mg 2+）在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的临床应用。