社会医疗保险支付
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社会医疗保险支付
陈鸣声 cms@njmu.edu.cn 南京医科大学 医政学院
社会医疗保险支付
内容
第一节 社会医疗保险支付概述 第二节 卫生服务供方支付方式 第三节 卫生服务需方支付方式
社会医疗保险支付
2
第一节 社会医疗保险支付概述
社会医疗保险支付
3
社会医疗保险支付概述
费用筹集
保险基金
费用支付
（一）按服务项目付费制（fee-for-service, FFS） ➢ 最传统、最广泛
➢ 由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受 服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位 支付医疗费用的一种付费方式。（属后付制）
➢ e.g.
公费医疗、劳保医疗的报销制度
社会医疗保险支付
13
卫生服务供方支付方式
<<城镇职工基本医疗保险药品目录>> <<新型农村合作医疗诊疗目录>>
……
社会医疗保险支付
9
第二节 卫生服务供方支付方式
社会医疗保险支付
10
卫生服务供方支付方式
➢ 社会医疗保险支付方式（供方）
➢ 指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后
，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗
➢ 实施过程
服务项目：劳务的计量尺度、医疗市场交换结算的依 据、成本核算和调整收费标准的依据
保险机构根据患者在医院接受服务（如诊断、治疗、 化验、药品和护理等）花费的费用，按收费单据报销
偿付费用数额取决于各服务项目的价格和实际服务量 属于典型的后付制。
社会医疗保险支付
14
卫生服务供方支付方式
优点
缺点
费用），直接对医疗服务提供方进行补偿和支付的行为。
付费方式
保险人
服务费用
服务供方
被保险人
服务提供
社会医疗保险支付
11
卫生服务供方支付方式
➢ 供方支付方式
（一）按服务项目支付 （二）按人头付费制 （三）总额预算制 （四）按病种付费制（DRGs） （五）按服务单元付费
社会医疗保险支付
12
卫生服务供方支付方式
供方支付 需方支付
费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径, 是医疗保险改革中的重点和难点
社会医疗保险支付
4
社会医疗保险支付概述
➢ 定义 ➢ 医疗保险机构在被保险人生病或需要接受卫生服
务时，按照事先规定的条件和待遇标准，向被保 险人提供医疗服务或为其报销医疗费用的行为或 过程。
社会医疗保险支付
5
医疗保险费用偿付的三角经济关系
政府：组织
雇主
保险机构
管理 监督
付费 保险费
政府
服务
被保险者
服务供方
自付费用部分
社会医疗保险系统中的三角四方关系
保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，
即第三方付费方式。
社会医疗保险支付
6
社会医疗保险支付概述
➢ 社会医疗保险支付的作用 1. 经济补偿：抵御风险，风险分担 2. 费用控制：产生不同激励机制 3. 影响资源配置：调节资源流向和配置
初始人头费：将疾病或意外的发生率与对卫生服务的 利用结合起来，以每千参保人口的期望频率形式表示 ，也就是所谓的利用率。
社会医疗保险支付
17
卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
人头费更新(Renewal Rate) 美国管理式医疗(Managed Care)：
• 1. 在人头费的测算上，以最近三年的医疗费数据为 基础，保证医疗费用相对的稳定性，
• 2. 在权重上偏向于最近12个月的医疗费数据，以相 对客观地反映医疗费用的真实走向
社会医疗保险支付
18
卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
人头费更新(Renewal Rate) 上海普陀区公费医疗（门诊部分）：
• 1. 依据前3年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确 定该区人头费起始基数；
• 2. 然后按本年度区财政公费医疗经费的增长幅度核 定当年人均付费标准；
1. 实际操作方便，适用范围 较广
2. 支付者承担经济风险
1. 过度医疗，诱导需求 2. 项目复杂，合理定价困难
3. 供方无风险选择行为
4. 可调动供方积极性
5. 可充分满足需方要求
社会医疗保险支付
15
卫生服务供方支付方式
（二）按人头付费制(capitation)
➢ 由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数， 定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责
社会医疗保险支付
20
卫生服务供方支付方式
优点
缺点
1. 预付制，控制费用效果较 1. 可能出现降低医疗质量或
好
减少服务提供的现象
2. 服务提供者承担经济风险 2. 医疗机构之间缺乏竞争，
，高度控制医疗机构的服
医务人员没有提高医务技
务和费用
能的积极性
3. 有利于开展预防工作，降 3. 供方有风险选择行为（拒
社会医疗保险支付
19百度文库
卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
人头费更新(Renewal Rate)
普陀区公费医疗：
• 3. 医疗保险办公室按当年人均付费标准，依据各约 定医院的定点服务人群数，核准经费定额下拨到医 院，由医院进行总量控制管理；
• 4. 年终决算，结余存留医院，超支由医院承担，区 财政不再追补。
低成本
诊、转诊）
社会医疗保险支付
21
卫生服务供方支付方式
（三）总额预算制(global budget) ➢ 由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总
额进行支付。 ➢ 医疗机构的收入只与预算总额相关，与服务量
无关。 ➢ 亏损部分医院自付。
社会医疗保险支付
22
卫生服务供方支付方式
（三）总额预算制(global budget)
提供合同规定的一切医疗服务，超支不补，节余
归已。
医疗机构收入与服务人数成正比；
医疗机构收益与在每个被保险人身上提供的服务量成
反比；
社会医疗保险支付
16
卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
数据搜集：人数、年龄、性别、婚姻状况、社会经济 状况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康 复的人数、滥用药物的人数和流行病学等指标
➢ 预算总额影响因素：
✓ 医院规模 ✓ 医院设备与设施情况 ✓ 服务质量 ✓ 服务地区人口密度 ✓ 人群死亡率 ✓ 是否为教学医院 ✓ 上年度预算执行情况（赤字or结余） ✓ 通货膨胀率
社会医疗保险支付
7
社会医疗保险支付概述
➢ 社会医疗保险支付的原则 1. 以收定支，收支平衡 2. 权利与义务相统一 3. 合理偿付 4. 合理分担
社会医疗保险支付
8
社会医疗保险支付概述
➢ 社会医疗保险支付范围
1. 药品目录 2. 诊疗目录 3. 医疗服务设施标准 4. 急诊、抢救的医疗费用
➢ e.g
陈鸣声 cms@njmu.edu.cn 南京医科大学 医政学院
社会医疗保险支付
内容
第一节 社会医疗保险支付概述 第二节 卫生服务供方支付方式 第三节 卫生服务需方支付方式
社会医疗保险支付
2
第一节 社会医疗保险支付概述
社会医疗保险支付
3
社会医疗保险支付概述
费用筹集
保险基金
费用支付
（一）按服务项目付费制（fee-for-service, FFS） ➢ 最传统、最广泛
➢ 由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受 服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位 支付医疗费用的一种付费方式。（属后付制）
➢ e.g.
公费医疗、劳保医疗的报销制度
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
<<城镇职工基本医疗保险药品目录>> <<新型农村合作医疗诊疗目录>>
……
社会医疗保险支付
9
第二节 卫生服务供方支付方式
社会医疗保险支付
10
卫生服务供方支付方式
➢ 社会医疗保险支付方式（供方）
➢ 指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后
，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗
➢ 实施过程
服务项目：劳务的计量尺度、医疗市场交换结算的依 据、成本核算和调整收费标准的依据
保险机构根据患者在医院接受服务（如诊断、治疗、 化验、药品和护理等）花费的费用，按收费单据报销
偿付费用数额取决于各服务项目的价格和实际服务量 属于典型的后付制。
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
优点
缺点
费用），直接对医疗服务提供方进行补偿和支付的行为。
付费方式
保险人
服务费用
服务供方
被保险人
服务提供
社会医疗保险支付
11
卫生服务供方支付方式
➢ 供方支付方式
（一）按服务项目支付 （二）按人头付费制 （三）总额预算制 （四）按病种付费制（DRGs） （五）按服务单元付费
社会医疗保险支付
12
卫生服务供方支付方式
供方支付 需方支付
费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径, 是医疗保险改革中的重点和难点
社会医疗保险支付
4
社会医疗保险支付概述
➢ 定义 ➢ 医疗保险机构在被保险人生病或需要接受卫生服
务时，按照事先规定的条件和待遇标准，向被保 险人提供医疗服务或为其报销医疗费用的行为或 过程。
社会医疗保险支付
5
医疗保险费用偿付的三角经济关系
政府：组织
雇主
保险机构
管理 监督
付费 保险费
政府
服务
被保险者
服务供方
自付费用部分
社会医疗保险系统中的三角四方关系
保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，
即第三方付费方式。
社会医疗保险支付
6
社会医疗保险支付概述
➢ 社会医疗保险支付的作用 1. 经济补偿：抵御风险，风险分担 2. 费用控制：产生不同激励机制 3. 影响资源配置：调节资源流向和配置
初始人头费：将疾病或意外的发生率与对卫生服务的 利用结合起来，以每千参保人口的期望频率形式表示 ，也就是所谓的利用率。
社会医疗保险支付
17
卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
人头费更新(Renewal Rate) 美国管理式医疗(Managed Care)：
• 1. 在人头费的测算上，以最近三年的医疗费数据为 基础，保证医疗费用相对的稳定性，
• 2. 在权重上偏向于最近12个月的医疗费数据，以相 对客观地反映医疗费用的真实走向
社会医疗保险支付
18
卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
人头费更新(Renewal Rate) 上海普陀区公费医疗（门诊部分）：
• 1. 依据前3年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确 定该区人头费起始基数；
• 2. 然后按本年度区财政公费医疗经费的增长幅度核 定当年人均付费标准；
1. 实际操作方便，适用范围 较广
2. 支付者承担经济风险
1. 过度医疗，诱导需求 2. 项目复杂，合理定价困难
3. 供方无风险选择行为
4. 可调动供方积极性
5. 可充分满足需方要求
社会医疗保险支付
15
卫生服务供方支付方式
（二）按人头付费制(capitation)
➢ 由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数， 定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责
社会医疗保险支付
20
卫生服务供方支付方式
优点
缺点
1. 预付制，控制费用效果较 1. 可能出现降低医疗质量或
好
减少服务提供的现象
2. 服务提供者承担经济风险 2. 医疗机构之间缺乏竞争，
，高度控制医疗机构的服
医务人员没有提高医务技
务和费用
能的积极性
3. 有利于开展预防工作，降 3. 供方有风险选择行为（拒
社会医疗保险支付
19百度文库
卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
人头费更新(Renewal Rate)
普陀区公费医疗：
• 3. 医疗保险办公室按当年人均付费标准，依据各约 定医院的定点服务人群数，核准经费定额下拨到医 院，由医院进行总量控制管理；
• 4. 年终决算，结余存留医院，超支由医院承担，区 财政不再追补。
低成本
诊、转诊）
社会医疗保险支付
21
卫生服务供方支付方式
（三）总额预算制(global budget) ➢ 由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总
额进行支付。 ➢ 医疗机构的收入只与预算总额相关，与服务量
无关。 ➢ 亏损部分医院自付。
社会医疗保险支付
22
卫生服务供方支付方式
（三）总额预算制(global budget)
提供合同规定的一切医疗服务，超支不补，节余
归已。
医疗机构收入与服务人数成正比；
医疗机构收益与在每个被保险人身上提供的服务量成
反比；
社会医疗保险支付
16
卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
数据搜集：人数、年龄、性别、婚姻状况、社会经济 状况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康 复的人数、滥用药物的人数和流行病学等指标
➢ 预算总额影响因素：
✓ 医院规模 ✓ 医院设备与设施情况 ✓ 服务质量 ✓ 服务地区人口密度 ✓ 人群死亡率 ✓ 是否为教学医院 ✓ 上年度预算执行情况（赤字or结余） ✓ 通货膨胀率
社会医疗保险支付
7
社会医疗保险支付概述
➢ 社会医疗保险支付的原则 1. 以收定支，收支平衡 2. 权利与义务相统一 3. 合理偿付 4. 合理分担
社会医疗保险支付
8
社会医疗保险支付概述
➢ 社会医疗保险支付范围
1. 药品目录 2. 诊疗目录 3. 医疗服务设施标准 4. 急诊、抢救的医疗费用
➢ e.g