社会医疗保险支付
比较医疗社会保险基金不同支付方式的优劣
比较医疗社会保险基金不同支付方式的优劣。
答：医疗社会保险基金的给付分为两个方面，即医疗社会保险投保人的费用支付和医疗社会保险机构的费用支付。
医疗社会保险基金有不同的支付方式，不同方式各自具有不同的优劣。
（1）医疗社会保险投保人的费用支付方式①起付线方式指医疗社会保险机构只支付规定的医疗社会保险起付线以上的医疗费用，又称为扣除法。
这种支付方式对于提高投保人的费用意识，节约医疗社会保险基金，保障高费用疾病的治疗具有积极意义。
②共付方式是指投保人与医疗社会保险机构共同支付医疗费用的一种支付方式。
医疗社会保险机构和投保人医疗费用支付比例的确定有两种方式，一是确定一个固定的比例，二是确定一个动态的比例体系。
共付方式把投保人纳入医疗社会保险基金的风险之中，让投保人与保险机构共同承担医疗社会保险的费用风险，对提高投保人的费用意识，减少医疗社会保险的道德风险具有重大作用。
③限额方式是指保险机构为投保人支付的医疗费用在规定的限额之内，超出规定限额的部分，保险机构不予支付。
医疗社会保险支付的限额方式对于保障多数人的医疗费用，提高人们卫生保健意识，预防大病的发生，控制人们对医疗服务机构的过度利用具有积极意义。
④综合方式是指将上述各种医疗社会保险投保人的支付方式综合起来运用。
由于各种医疗社会保险投保人的支付方式都存在不足之处，为了充分利用这些方式的长处，避免其缺陷，达到支付方式最佳，可以采用综合的支付方式。
（2）医疗社会保险机构的费用支付方式①按服务项目付费是医疗社会保险机构在医疗服务机构提供的服务项目完成后做出的费用补偿方法。
优点在于其医疗社会保险付费方式符合人们的日常行为方式，易于为人们所认同。
这种优势也是其劣势，即它导致了患者费用意识差，疾病预防意识低，从而导致了医疗费用大幅上涨。
②按服务单元付费是指在一个特定的参数下，将医疗服务过程划分为相同的服务单元，医疗保险机构按照服务单元向医疗服务机构付费。
③总额预付制是指医疗社会保险机构或政府根据往年实际发生的医疗费用总额，通过提前和医疗服务机构协商，确定年度支付总额。
什么是基本医疗保障和社会医疗保险
什么是基本医疗保障和社会医疗保险基本医疗保障（Basic Medical Insurance）是指为全国居民提供的一种全民医疗保障制度，目的是通过补充医疗保险，提供基本的医疗服务和保险支付，保障居民的健康和医疗需求。
基本医疗保障是国家社会保障制度的重要组成部分，旨在解决居民因疾病而产生的医疗费用问题，减轻居民的经济负担，提高居民的医疗保障水平。
基本医疗保障的特点是：普遍性、全民性、补充性、持续性和共济性。
普遍性是指基本医疗保障适用于所有参保人员，无论其年龄、性别、职业、社会地位等因素；全民性是指所有居民都有参加基本医疗保障的权利和义务；补充性是指基本医疗保障是对社会医疗保险的补充，为居民提供基本的医疗服务和保险支付；持续性是指基本医疗保障为居民提供长期稳定的医疗保障；共济性是指基本医疗保障是由所有参保人员共同支付保费和共同承担风险。
社会医疗保险（Social Health Insurance）是一种通过社会化方式为参保人提供医疗保险的制度，是国家社会保障制度的重要组成部分。
社会医疗保险旨在保障参保人在发生重大疾病或意外伤害时获得所需的医疗费用，提高居民的医疗保障水平。
社会医疗保险的特点是：强制性、共济性、统一性和可持续性。
强制性是指社会医疗保险是法定的义务和权利，所有参保人都必须参加；共济性是指社会医疗保险是由所有参保人共同支付保费和承担风险，通过共同承担风险来实现保险费用的支付；统一性是指社会医疗保险是由政府组织管理和监管，实现统一的保险制度和保障水平；可持续性是指社会医疗保险是通过不断调整和来提高保险制度的可行性和持续性。
基本医疗保障和社会医疗保险是互为补充的关系。
基本医疗保障是社会医疗保险的一种形式，为参保人提供基本的医疗服务和保险支付。
社会医疗保险是通过社会化方式为参保人提供医疗保险的制度，是一种综合性的医疗保障制度。
基本医疗保障作为对社会医疗保险的补充，通过为居民提供基本的医疗服务和保险支付，解决居民因疾病而产生的医疗费用问题，保障居民的健康和医疗需求。
医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金的支付与结算在医疗保险基金的支付过程中，医保基金会按照一定的规则进行支付。
首先，医保基金会对于符合医疗保险待遇申请条件的费用进行审核，包括住院费用、门诊费用等。
其次，对于审核通过的费用进行实际支付。
这个过程中可以采取第三方支付方式，也可以采取自费后补报销的方式。
在医疗保险基金的支付方式中，可以有直付和预付两种方式。
直付方式是指医保基金会直接支付给医疗机构，在医保基金支付后，个人需要按照自己的支付比例承担个人部分的费用。
预付方式是指医保基金会根据个人的医疗保险待遇进行预付，然后由个人自行承担全部费用，之后个人将医疗费用报销给医保基金会。
在医疗保险基金的结算过程中，可以分为医保基金会内部结算和医保基金会与医疗机构之间的结算两个方面。
医保基金会内部结算是指对于医疗保险基金的收入和支出进行核算和结算。
医保基金会与医疗机构之间的结算是指医疗机构向医保基金会申报费用，并进行结算。
医保基金会根据医疗保险的支付规则，并根据医院提供的医疗费用的有效材料进行审查和结算。
医疗保险基金的支付与结算不仅需要基金会有完善的财务制度和流程，还需要医疗机构和个人有规范的操作和申请流程。
医疗机构在收费方面需要合理设置价格，遵守医疗保险的准则和规定，确保费用的合理性和合法性。
个人在申请医疗保险待遇时，需要提供真实有效的医疗费用材料，并按规定的流程进行申请，并及时向医保基金会报销个人承担部分的费用。
总之，医疗保险基金的支付与结算是医疗保险制度中非常重要的环节，关系到医保基金的资金安全和有效运行。
只有通过合理的资金筹措、支付规则和支付方式，以及严格的审核和结算，才能确保医疗保险基金的可持续发展，并为参保人提供可靠和便利的医疗保险待遇。
医疗保险费用支付方式探究共3篇
医疗保险费用支付方式探究共3篇医疗保险费用支付方式探究1医疗保险费用支付方式探究随着医疗技术的不断提升和医疗服务的日益普及，不少人意识到拥有一份健康保险是非常必要的。
而医疗保险作为一种重要的社会保障制度，可以有效地减轻人们在就医过程中所面临的经济负担。
但是，对于很多人来说，仍然存在着支付医疗保险费用的问题。
医疗保险费用支付方式一般可以分为以下几种：一、个人缴费个人缴费是指每个被保险人按照一定的规定，自行缴纳相关的保险费用。
这种方式适用于个体工商户、自由职业者等无法参加单位集体合同的人群。
对于这些人来说，个人缴费可以自行选择合适的医保方案，根据自身需求进行缴纳。
但是，个人缴费需要承担的经济压力较大，而且缴费周期也比较长，需要长时间坚持。
二、单位代缴单位代缴是指用人单位在工资或收入中代扣员工医疗保险的费用，然后集中缴纳到保险机构。
这种方式在企业内部普遍适用，对于员工来说，可减轻经济负担，对单位而言，也可以起到一定的激励作用，提高员工的福利待遇。
但是，这种方式需要用人单位自己承担一部分费用，增加了企业的成本压力。
三、政府补贴政府补贴是指政府给予保险机构或被保险人一定的补助。
在我国内地，政府每年都会投入一定的财政资金，用于补贴医疗保险制度中的一系列费用。
这种方式可以帮助被保险人减轻缴费负担，但是由于资金量有限，政府补贴的范围和程度也比较有限。
四、其他方式此外，还有一些其他的支付方式，例如采用预付费、按次数结算等方式进行医疗保险费用的支付。
这些方式相对来说比较简单易行，尤其是在日常的门诊就诊中，容易控制花费的成本。
但是对于一些重疾和长期治疗的患者来说，利用这些方式的缴费模式，可能不太合适。
在不同的支付方式之间选择时，需要根据自身的经济状况和医疗需要进行果断判断。
同时，在选定一种方式之后，还需要更加注重费用的使用效益和改善医疗效果。
最后，我们需要认识到，医疗保险制度的建立和完善，需要政府、保险机构和广大民众的共同努力，以提高医疗服务的满意度和公平性，为人民谋取更多的福利综上所述，医疗保险费用支付方式的选择需要从多方面进行考虑，包括经济状况、医疗需要以及费用使用效益等因素。
社会保险基金先行支付暂行办法
社会保险基金先行支付暂行办法来源：法规司打印本页浏览次数：7912社会保险基金先行支付暂行办法(2011年6月29日人力资源和社会保障部令第15号公布根据2018年12月14日《人力资源社会保障部关于修改部分规章的决定》修订)第一条为了维护公民的社会保险合法权益，规范社会保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）和《工伤保险条例》，制定本办法。
第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。
超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。
第三条社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。
第四条个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。
第五条社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。
医疗保险支付方式
VS
定价
混合支付方式的定价通常基于历史数据、 市场调研和成本分析。在制定价格时，需 要考虑医院或医生的成本、市场需求、竞 争状况等因素。同时，价格还需要经过相 关部门的审批和监管。
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参保人员的权益。
支付方式改革的实践与创新举措
01
按病种付费
根据疾病的特点和诊疗方案，将疾病分为若干个病种，每个病种制定相
应的支付标准。这种支付方式可以激励医疗机构提高诊疗效率和质量。
02
按人头付费
根据医疗机构服务的总人数和每个人的支付标准，向医疗机构支付一定
的费用。这种支付方式可以激励医疗机构提高服务质量和降低成本。
• 易于监管：医疗保险机构可以更加准确地审核和控制医疗 费用支出。
按服务项目付费的优势与不足
不足
2. 医疗服务质量难以保障：由于不同医疗机构或 医疗服务提供者的技术水平和服务质量存在差异 ，按服务项目付费容易导致医疗服务质量的不稳 定。
1. 容易导致医疗资源的浪费：由于按服务项目付 费是针对每个服务项目进行支付，容易诱导医疗 机构提供过多的服务，造成医疗资源的浪费。
多元化支付方式
未来，医疗保险支付方式将更加多元化，不同的疾病和诊疗方案将采用不同的支付方式。 同时，还将探索更加科学、合理的支付方式，以更好地保障参保人员的权益。
强化监管
随着支付方式的改革，监管部门需要加强对医疗机构和医生的监管，确保他们遵守规定、 提供优质服务。同时，还需要加强对支付方式的监管，确保支付标准的合理性和支付过程 的公正性。
第六章_社会医疗保险基金筹集与费用支付
（1300-1000）×90%=270元 135 ×50%=67.50元 合计337.50元。（工资卡） 两项合计报销1102.50元。
26
2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出 医疗费2万元 。 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下 自付，
17
• ㈢限额保险-封顶线 • 保险机构为被保险人医疗费用补偿设立
一个最高限额(封顶线)，保险机构只支 付限额内的医疗费用，超出限额的医疗 费用由被保险人自己负担。 • 与扣除保险相反的费用分担方式
18
限额保险制度下医疗费用 分布示意图
发 生 概 率
0
封顶线
医疗费用19
优点：
• 社会经济发展水平较低时，保证基本医 疗服务；
服务
被保险者
服务供方
自付费用部分
社会医疗保险系统中的三角四方关系
保险人代替被保险人向服务提供者支付
费用，即第三方付费方式。
30
二、医疗保险费用偿付 • （一）按服务项目支付 • （二）按人头付费制 • （三）总额预算制 • （四）按病种付费制（DRGS） • （五）按定额付费
31
• ㈠按服务项目支付(fee-for-service) • 由医疗保险机构根据医院送报的、记录
• 供、需双方行为都可受到控制； • 防止小本质来看，大病、重病的发生概 率小，但经济风险高，是所有医疗服务 中最符合保险原理、最需要保险的部分 ，在保险方式单一的情况下，难以对大 病、重病医疗提供有效保障。
21
• ㈣混合保险 • 混合保险就是将上述扣除保险、共付保
险和限额保险的内容结合起来应用的费 用分析方式。
第六章 社会医疗保险费用偿付方式
四、社会医疗保险费用偿付的作用： ➢ 经济补偿； ➢ 控制社会医疗保险费用支出； ➢ 调节医疗服务供需双方的行为； ➢ 影响卫生资源的配置与利用； ➢ 体现社会医疗保险的政策取向；（☺☺☺）
6
社会医疗保险的偿付范围和偿付水平能体现出医
疗保险的政策取向是“风险保险型”-保大放小， 还是“保健福利型”-保大又保小。
社会医疗保险的偿付范围和偿付水平还能反映医
疗保险的政策取向是“计划型” （采用约束性较 强的预付制，如总额预算和按人头付费，其偿付 标准由国家或保险机构统一定价）或是“市场型”
（采用按服务付费的后付制方式，其偿付标准由 供方和支付方根据市场情况自由定价）。
7
五、社会医疗保险费用偿付方式的分类： 1. 按偿付主体分类 分离式： 医疗保险机构与医疗服务提供者享福独立，医疗保
目付费；按服务单元付费；按病种付费；按费用 分类付费；按人头付费；总额预算制；按以资源 为基础的相对价值标准偿付；按资源利用III组偿 付）
2
第一节 社会医疗保险费用偿付概述
一、社会医疗保险费用偿付的概念： 社会医疗保险费用偿付，也称为医疗保险费用支付
或结算。它是指由医疗保险组织（机构）按照保 险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后对其 所花费的医疗费用进行部分或全部补偿。
后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度 标准的医疗费用由保险方支付。这个自付额度标 准称为起付线（俗称“门槛”）。
三种类型：1）年度累计费用起付线法； 2）单次就诊费用起付线法； 3）单项目（一般为特殊医疗项目）费用
起付线法；
19
➢ 优点： 1. 有利于集中有限财力，保障高费用风险的疾病医疗，实
9
2. 按偿付对象分类： 直接付费型和间接付费型。
第6章社会医疗保险基金的支付
2014年河北省新农合补偿标准
医院级别
起付线
乡级
100-150
县级
300-400
市级
800-2000
省级
2000-2500
省外三级及以上 4000-5000
补偿比 85%-95% 70%-82% 60%-65% 50%-55% 40%-45%
最高限额 10万元
第二节 医疗保险的供方支付方式
1、按服务项目付费
2、依据 设立封顶线的依据主要有三个：
（1）现代医学技术日新月异的发展，使得治疗 技术和手段日益复杂化，所需医疗费用也将 日益增加。
（2）根据卫生经济学理论，由于医疗保险资金 的有限性，应该将有限的资金优先用于治疗 效果好、覆盖面广的医疗服务中。如果不加 限制的对高额医疗费用进行补偿，将导致卫 生资源利用的低效率。
2、作用及影响
• 不同的共付比例将对被保险人的医疗 消费行为和医疗费用消费水平产生不 同的作用和影响。
– 美国医疗保险研究发现，共付法对门诊医 疗需求影响的大小取决于共付率的高低， 门诊利用概率随共付率增高而递减，但是 ，对住院服务利用概率影响，共付率作用 并不明显。
（三）封顶法（最高限额）
• 1、含义 封顶法（limits and maximums）是 与起付线相反的费用分担方式，也可称之为 最高限额。它指对被保险人一次性或一年医 疗费用补偿最高的保险限额方法，即医疗保 险机构确定对被保险人在一年或一次性补偿 的最高额，保险机构只支付在这个限额以下 的医疗保险费用，超过限额以上部分则由被 保险人自己支付或通过补充医疗保险支付。
1、按支付时间分类 预付制 后付制
2、按支付内容分类
对医生的支付方式，如工资制、按人头付 费制等；
医保基金支付管理办法
医保基金支付管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险基金（以下简称医保基金）支付管理，保障基本医疗保险制度健康稳定运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称医保基金支付管理，是指医保基金在支付医疗保险费用过程中的预算管理、费用审核、支付标准、结算流程、风险控制等工作。
第三条医保基金支付管理应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医保基金安全、有效、合理使用。
第四条各级医疗保障行政部门负责医保基金支付管理的监督和指导工作。
各级医疗保障经办机构负责医保基金的支付具体实施工作。
第二章预算管理第五条医保基金预算应按照统筹层次、基金来源、支付范围等因素进行分类编制。
第六条医保基金预算编制应遵循以收定支、收支平衡的原则，确保基金安全可持续。
第七条各级医疗保障经办机构应根据年度医保基金预算，制定具体的支付计划和措施，确保预算执行。
第三章费用审核第八条各级医疗保障经办机构应建立完善的医疗保险费用审核制度，明确审核范围、标准和程序。
第九条医疗保险费用的审核应主要包括以下内容：（一）医疗费用的合法性、合规性和合理性；（二）医疗服务项目的适宜性和必要性；（三）医疗费用的计算方法和准确性；（四）其他需要审核的事项。
险费用审核信息系统，提高审核效率和准确性。
第四章支付标准第十一条医保基金支付标准应根据医疗服务价格、医疗费用构成、基金支付能力等因素制定。
第十二条各级医疗保障经办机构应根据国家规定和本地实际情况，制定具体的医保基金支付标准，并适时调整。
第五章结算流程第十三条医疗保险费用的结算应按照协议约定、费用审核、支付执行等程序进行。
第十四条各级医疗保障经办机构应与医疗机构建立医疗保险费用结算制度，明确结算周期、方式和时限。
第十五条医疗保险费用的结算应采用银行转账、支票等方式，确保资金安全、及时支付。
第六章风险控制基金风险控制机制，防范和化解基金支付风险。
社会医疗保险费用的支付
.
18
第二节 社会医疗保险需方的 费用支付方式
• 是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分 医疗费用的方法（cost sharing ） 。
• 不少国家逐步采取各种费用分担的办法来取 代全额支付，以有效控制医疗费用。
• 目的就是增加费用意识，抑制医疗服务过度 膨胀和医疗费用的过快增长，制约不合理医 疗消费。
60
40
20
0
均数 中位数
在职职工 50.99 57.10
退休人员 37.73 39.90
中位数 均数
均数 中位数
.
28
3.不同自负比例段的人数及次均住院费用分布
ห้องสมุดไป่ตู้
自比 平均住院费 人 例段 用（元） 数
占总人数百 分比（％）
<10% 6237.94
17
0.02
10%- 10972.14 1095
1.56
0
0
71
0.14
0 302.84
20%- 25302.63 4820
9.71
12195.87
30%- 14618.33 13103
35.72
19154.40
40%- 11627.32 11777
59.10
13693.50
50%- 9491.285 9759
78.47
9262.55
60%- 5768.434 4430
➢ 按服务项目支付
➢ 按人头支付
➢ 按服务人次支付
➢ 按住院床日支付
➢ 按病种支付
➢ 总额预付制
➢ 一体化方式等
.
社会医疗保险支付培训
社会医疗保险支付培训社会医疗保险是指由政府或社会团体组织，在统一管理下，通过统一筹资、统一管理和统一支付等方式，为参加社会医疗保险的人员提供医疗费用的支付和报销服务的一种社会保障制度。
为了保证社会医疗保险的顺利运行，需要进行相应的支付培训。
首先，社会医疗保险支付培训要注重制度宣传教育。
社会医疗保险制度的运行需要各方共同参与和理解，培训中应向参与者普及社会医疗保险的相关知识，明确其政策目的和原则。
应重点介绍社会医疗保险的参保对象、费用支付范围、费用报销流程等方面的内容，提高参与者对社会医疗保险制度的认识和了解。
其次，社会医疗保险支付培训应强调费用支付监控和控制。
社会医疗保险支付是指参保人员在享受医疗服务后，医疗机构将其费用结算后向社会医疗保险基金申请报销，因此，培训中应重点介绍费用支付的监控和控制方法。
参与者应学习如何规范填写住院费用清单，防止虚报和骗保行为的发生。
同时，培训还应教授参与者如何正确使用社会医疗保险卡和如何申请报销，以提高整个支付流程的效率和准确性。
再次，社会医疗保险支付培训要加强信息化建设和技术支持。
社会医疗保险支付是一个复杂的系统工程，信息化建设和技术支持是保障其顺利运行的基础。
培训中，参与者应学习使用电子社会医疗保险卡进行支付和报销，学习如何查询个人账户信息和交易明细，以及如何使用移动支付等新兴支付方式。
同时，培训还应加强电子数据交换和信息安全意识的教育，提高参与者对个人信息保护的意识与能力。
最后，社会医疗保险支付培训还应加强风险管理和医疗质量控制。
社会医疗保险支付过程中存在着各种风险，如虚报、骗保、不合理用药等，培训应引导参与者学习如何识别和防范这些风险，提高支付的合理性和准确性。
同时，培训还应关注医疗质量控制问题，向参与者介绍医疗机构的资质认证、医师执业注册等制度，推动建立健全医疗质量评价和监控机制，为社会医疗保险支付提供良好的医疗服务保障。
综上所述，在社会医疗保险支付培训中，应注重制度宣传教育，强调费用支付监控和控制，加强信息化建设和技术支持，以及加强风险管理和医疗质量控制。
青岛市社会医疗保险办法（2023年）
青岛市社会医疗保险办法（2023年）文章属性•【制定机关】青岛市人民政府•【公布日期】2023.01.20•【字号】市政府令〔2023〕296号•【施行日期】2023.03.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】社会保险综合规定正文青岛市社会医疗保险办法市政府令〔2023〕296号《青岛市社会医疗保险办法》已于2023年1月5日经市十七届人民政府第19次常务会议修订通过，现予公布，自2023年3月1日起施行。
市长2023年1月20日青岛市社会医疗保险办法（2014年9月17日青岛市人民政府令第235号公布根据2020年8月23日《青岛市人民政府关于修改和废止部分市政府规章的决定》第一次修订根据2021年4月9日《青岛市人民政府关于修改和废止部分市政府规章的决定》第二次修订2023年1月5日青岛市第十七届人民政府第19次常务会议修订通过）第一章总则第一条为了规范社会医疗保险关系，保障参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内社会医疗保险的参保、缴费、待遇、服务及其监督管理等活动，适用本办法。
本办法规定的社会医疗保险，包括职工社会医疗保险和居民社会医疗保险。
第三条本市社会医疗保险制度坚持覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的原则，遵循保障水平与经济社会发展水平相适应。
第四条本市根据国家、省规定建立和完善基本医疗保险制度、大病保险制度，并与医疗救助等各类医疗保障制度相衔接，满足参保人员多层次的医疗保障需求。
第五条市、区（市）人民政府将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加大对社会医疗保险事业的投入，统筹协调医保、医疗、医药制度改革，逐步提高参保人员的社会医疗保障水平。
区（市）人民政府、镇人民政府（街道办事处）按照规定做好本辖区内社会医疗保险相关工作。
社会保险医疗费用的支付与分担
社会保险医疗费用的支付与分担随着我国社会经济的发展和人民生活水平的提高，社会保险医疗制度逐渐完善，并在保障人民健康和提高医疗服务质量方面发挥了重要作用。
然而，医疗费用的支付与分担问题一直是困扰人们的一个难题。
本文将介绍社会保险医疗费用的支付与分担问题，并提出一些相关的解决措施。
一、社会保险医疗费用的支付方式我国主要的社会保险医疗制度包括基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险。
不同的保险项目在支付方式上存在一定的差异。
1. 基本医疗保险基本医疗保险是我国最主要的医疗保险制度，由个人、企事业单位和政府共同缴纳。
一般来说，个人缴纳一部分医疗保险费用，而单位和政府分担其余部分。
在医疗费用结算时，个人需要先垫付一部分费用，然后通过社保报销的方式进行支付。
2. 工伤保险工伤保险主要是为因工作受伤或患职业病的职工提供医疗保险。
工伤保险费用由企事业单位全额缴纳，职工无需承担额外费用。
3. 失业保险失业保险是为失业人员提供医疗保险待遇。
失业保险费用由个人和企事业单位共同缴纳，具体比例由地方政府确定。
4. 生育保险生育保险是为女性在怀孕期间提供医疗保险。
生育保险费用由个人和企事业单位共同缴纳，具体比例也由地方政府制定。
二、社会保险医疗费用的分担原则社会保险医疗费用的分担原则主要体现在以下几个方面：1. 公平原则社会保险医疗费用的分担应遵循公平原则，即按照个人能力和风险程度进行合理的费用分担。
一般来说，高风险行业和职业应承担相对较高的费用，而低风险行业和职业则应承担相对较低的费用。
2. 保障原则社会保险医疗费用的分担应保障参保人的基本医疗需求，并提供合理的医疗服务。
在分担费用时，应考虑到医疗服务的质量和效果，确保参保人可以获得合理的医疗资源。
3. 共享原则社会保险医疗费用的分担应符合共享原则，即通过共同缴纳费用来实现责任的分享。
个人和企事业单位共同承担医疗费用的责任，共同分享医疗保险的权益。
三、解决社会保险医疗费用支付与分担问题的措施为了解决社会保险医疗费用的支付与分担问题，可以采取以下措施：1. 完善制度加强对社会保险医疗制度的监管，完善相关的法规和政策，明确各方的责任和权益。
医疗保险基金的支付与结算
对接，方便快捷地结算参保人员的医
疗费用。
3
在线报销
参保人员可通过医保支付平台在线提 交报销申请，无需出门排队办理。
信息共享
医保支付平台与医院系统之间的信息 共享，提高了报销效率和准确性。
医保支付案例分析
通过具体案例分析，深入了解医保支付与结算的流程、问题和解决方案。
医疗保险基金管理措施
1 监管机构
2 保障范围
参保人员享受医保支付的范围包括医疗费用、药品费用、康复治疗等。
3 自付比例
参保人员需根据规定自付一定比例的费用，医保支付作为报销的一部分。
医保支付及结算方式
现金报销
参保人员可提出费用报销申请，将个人先支付的费用通过财务结算方式进行报销。
刷卡支付
部分医院提供刷卡结算服务，方便参保人员将费用直接划拨至医保基金账户。
医疗保险基金的支付与结 算
医疗保险基金的支付与结算是医保体系中至关重要的环节，涉及参保人员权 益和医保支付标准等内容。
医疗保险基金的概述
了解医疗保险基金的基本概念、组成以及运作方式，是理解医保支付与结算 的关键。
参保人员的权益
1 全民参保
医疗保险基金覆盖了大多数国民，为参保人员提供了基本的医疗保障。
2 财务审计
国家和地方政府设立医 保监管机构，负责医疗 保险基金的管理和监督。
定期对医疗保险基金进 行财务审计，确保资金 使用合规和安全。
Байду номын сангаас
3 风险控制
建立风险控制机制，监 测和预警风险，防范医 保基金的滥用和浪费。
医保支付平台
通过医保支付平台，参保人员可以在线申请报销、查询支付信息等。
医保支付标准与限额
支付标准
社会医疗保险支付方式的国际比较与借鉴
社会医疗保险支付方式的国际比较与借鉴21世纪是信息化社会，各个国家都在积极地寻求发展契机，而在发展的过程中，“人”是起决定性作用的要素，发展为了人民、发展依靠人民，各国在经济实力显著增强的前提下，开始关注人的各方保障水平的提高程度，积极制定社会医疗保障政策，完善社会医疗保障制度，改善社会医疗保障水平。
顾名思义，社会医疗保险指的是人们就医的一种社会保障形式，有利于提高医疗保障水平，增强治病成功的程度，保障人们能够看病、看得起病。
与此同时，提升全社会人民的幸福感，使得社会医疗保险既保障了人们的看病情况，更有效地看病，又能够促进社会的和谐稳定、发展与进步。
因而，在当前社会，这是一种为人类所接受的方式。
在社会医疗保险整个运行体系中，其支付方式随着社会的发展不断更新，从国际化的视角来看，对国际上各个国家的社会医疗保险支付方式进行合理地比较和借鉴有利于取长补短，推动人类社会不断向前发展。
一、国际比较与借鉴的必要性社会医疗保险是人们所热衷的、稳定的医疗保障方式，深受人们喜爱和信任。
社会医保对于国家来说，有利于促进国家的持续发展，彰显着一个国家为国民着想的态度，有利于稳定促进国家发展的最活跃的因素一一人；对于个人来说，有利于保障个人的看病情况，保障公民的基本权利，打造更加积极、健康的生活空间。
可见，社会医疗保险是一种强国惠民的政策。
一个好的政策需要伴随发展的步伐不断调整，及时改进发展过程中不相适宜的方式，进一步推动社会的和谐稳定发展。
当前，对社会医疗保险的支付方式进行国际比较与借鉴，能够进一步明确目前存在于社会医疗保险支付体系中的诸多问题，比如：被保险人因病就医或住院治疗发生的费用，哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由保险基金体系来支付；保险人与被保险人分别以哪种方式进行支付等问题。
通过对国际范围内的医保支付方式进行比较有利于吸取不足和发展中存在的问题，及时把眼光回归本国的医疗保险支付方式，对优秀的支付方式加以借鉴，寻找到本国的不足和缺陷，合理进行调整和修改，使得本国医保的支付方式更加完善。
医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金的支付与结算
首先，参保人就医时的实时支付是指在就医过程中，参保人需要支付一部分医疗费用，剩余的费用则由医疗保险基金来支付。
在就医时，参保人需要出示自己的医疗保险卡和自付费额度，医疗服务提供者会根据医保卡上的基本信息来确认参保人的医疗保险资格，并核定自付费额度。
其次，医疗服务提供者的结算支付是指医疗服务提供者向医疗保险基金进行费用结算的过程。
医疗服务提供者需要将提供的医疗服务信息上传至医保系统，并按照医疗保险规定的收费标准进行费用结算。
医疗保险基金在审核通过后会向医疗服务提供者支付相应的医疗费用。
在医疗保险基金的支付与结算过程中，需要注意以下几点：
首先，参保人需要了解自己的医疗保险政策，包括自付费额度、报销比例等，以充分利用医疗保险制度的福利。
其次，医疗服务提供者需要及时向医保系统提交医疗服务信息，并按照规定的收费标准进行费用结算，以确保能够及时收到医疗费用的支付。
再次，医疗保险基金的支付与结算需要保证资金的安全和准确性，避免资金的浪费和滥用。
最后，医疗保险基金的支付与结算过程中需要建立一个良好的沟通平台，加强医保部门、医疗服务提供者和参保人之间的信息交流和互动，以提高整个支付与结算的效率和透明度。
综上所述，医疗保险基金的支付与结算是医疗保险制度的核心环节，涉及到参保人、医疗服务提供者和医保部门三方的利益和责任。
通过规范
的支付与结算流程和有效的信息管理，可以实现医疗保险基金的发挥，进一步提高医疗服务的质量和效率，保障参保人的权益。
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费用），直接对医疗服务提供方进行补偿和支付的行为。
付费方式
保险人
服务费用
服务供方
被保险人
服务提供
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
➢ 供方支付方式
（一）按服务项目支付 （二）按人头付费制 （三）总额预算制 （四）按病种付费制（DRGs） （五）按服务单元付费
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
1. 实际操作方便，适用范围 较广
2. 支付者承担经济风险
1. 过度医疗，诱导需求 2. 项目复杂，合理定价困难
3. 供方无风险选择行为
4. 可调动供方积极性
5. 可充分满足需方要求
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
（二）按人头付费制(capitation)
➢ 由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数， 定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责
➢ 预算总额影响因素：
✓ 医院规模 ✓ 医院设备与设施情况 ✓ 服务质量 ✓ 服务地区人口密度 ✓ 人群死亡率 ✓ 是否为教学医院 ✓ 上年度预算执行情况（赤字or结余） ✓ 通货膨胀率
医疗保险费用偿付的三角经济关系
政府：组织
雇主
保险机构
管理 监督
付费 保险费
政府
服务
被保险者
服务供方
自付费用部分
社会医疗保险系统中的三角四方关系
保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，
即第三方付费方式。
社会医疗保险支付
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社会医疗保险支付概述
➢ 社会医疗保险支付的作用 1. 经济补偿：抵御风险，风险分担 2. 费用控制：产生不同激励机制 3. 影响资源配置：调节资源流向和配置
➢ 实施过程
服务项目：劳务的计量尺度、医疗市场交换结算的依 据、成本核算和调整收费标准的依据
保险机构根据患者在医院接受服务（如诊断、治疗、 化验、药品和护理等）花费的费用，按收费单据报销
偿付费用数额取决于各服务项目的价格和实际服务量 属于典型的后付制。
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
优点
缺点
低成本
诊、转诊）
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
（三）总额预算制(global budget) ➢ 由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总
额进行支付。 ➢ 医疗机构的收入只与预算总额相关，与服务量
无关。 ➢ 亏损部分医院自付。
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
（三）总额预算制(global budget)
初始人头费：将疾病或意外的发生率与对卫生服务的 利用结合起来，以每千参保人口的期望频率形式表示 ，也就是所谓的利用率。
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
人头费更新(Renewal Rate) 美国管理式医疗(Managed Care)：
• 1. 在人头费的测算上，以最近三年的医疗费数据为 基础，保证医疗费用相对的稳定性，
• 2. 在权重上偏向于最近12个月的医疗费数据，以相 对客观地反映医疗费用的真实走向
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
人头费更新(Renewal Rate) 上海普陀区公费医疗（门诊部分）：
• 1. 依据前3年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确 定该区人头费起始基数；
• 2. 然后按本年度区财政公费医疗经费的增长幅度核 定当年人均付费标准；
提供合同规定的一切医疗服务，超支不补，节余
归已。
医疗机构收入与服务人数成正比；
医疗机构收益与在每个被保险人身上提供的服务量成
反比；
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
数据搜集：人数、年龄、性别、婚姻状况、社会经济 状况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康 复的人数、滥用药物的人数和流行病学等指标
<<城镇职工基本医疗保ห้องสมุดไป่ตู้药品目录>> <<新型农村合作医疗诊疗目录>>
……
社会医疗保险支付
9
第二节 卫生服务供方支付方式
社会医疗保险支付
10
卫生服务供方支付方式
➢ 社会医疗保险支付方式（供方）
➢ 指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后
，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗
社会医疗保险支付
20
卫生服务供方支付方式
优点
缺点
1. 预付制，控制费用效果较 1. 可能出现降低医疗质量或
好
减少服务提供的现象
2. 服务提供者承担经济风险 2. 医疗机构之间缺乏竞争，
，高度控制医疗机构的服
医务人员没有提高医务技
务和费用
能的积极性
3. 有利于开展预防工作，降 3. 供方有风险选择行为（拒
社会医疗保险支付
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社会医疗保险支付概述
➢ 社会医疗保险支付的原则 1. 以收定支，收支平衡 2. 权利与义务相统一 3. 合理偿付 4. 合理分担
社会医疗保险支付
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社会医疗保险支付概述
➢ 社会医疗保险支付范围
1. 药品目录 2. 诊疗目录 3. 医疗服务设施标准 4. 急诊、抢救的医疗费用
➢ e.g
供方支付 需方支付
费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径, 是医疗保险改革中的重点和难点
社会医疗保险支付
4
社会医疗保险支付概述
➢ 定义 ➢ 医疗保险机构在被保险人生病或需要接受卫生服
务时，按照事先规定的条件和待遇标准，向被保 险人提供医疗服务或为其报销医疗费用的行为或 过程。
社会医疗保险支付
5
（一）按服务项目付费制（fee-for-service, FFS） ➢ 最传统、最广泛
➢ 由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受 服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位 支付医疗费用的一种付费方式。（属后付制）
➢ e.g.
公费医疗、劳保医疗的报销制度
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
社会医疗保险支付
陈鸣声 cms@ 南京医科大学 医政学院
社会医疗保险支付
内容
第一节 社会医疗保险支付概述 第二节 卫生服务供方支付方式 第三节 卫生服务需方支付方式
社会医疗保险支付
2
第一节 社会医疗保险支付概述
社会医疗保险支付
3
社会医疗保险支付概述
费用筹集
保险基金
费用支付
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
人头费更新(Renewal Rate)
普陀区公费医疗：
• 3. 医疗保险办公室按当年人均付费标准，依据各约 定医院的定点服务人群数，核准经费定额下拨到医 院，由医院进行总量控制管理；
• 4. 年终决算，结余存留医院，超支由医院承担，区 财政不再追补。