八月份业务学习------人工气道管理及湿化新进展(叶根兰)

如何预防人工气道的意外拔除
每日检查气管插管的深度并妥善固 定
适当的约束
呼吸机管道支架妥善固定
必要的镇静
规范护理操作
加强高危时段的防护及心理护理
人工气道的安全性评价
气管插管（ETT)深度
经口： 成人 22±2cm 儿童12+年龄/4cm
经鼻:
成人 27±2cm
儿童15+年龄/4cm
ETT的固定：胶布法、绳法、支架法
插 管
充气囊
气管插管的方法
记录刻度，固定 听诊双肺呼吸音
气管插管的方法
模拟图
连接呼吸机
气管插管的护理
气 管 插 管 的 护 理
口腔护理 牙垫的护理 导管的固定
气管切开的适应症
1、长期机械通气者。 2、已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气 管内分泌物。 3、因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等， 不能行气管插管者。 4、对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下 呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。
人工气道管理 及湿化新进展
ICU 叶根兰
人工气道管理及湿化新进展
人工气道概念 气管插管护理 气管切开护理
重点内容
气囊护理 气道湿化 分泌物吸引
学习目标
人工气道的概念
人工气道是将导管经上呼吸道置入气 管或直接置入气管所建立的气体通道，为 气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗 肺部疾病提供条件。
建立人工气道的适应症
增加气道水 分稀释痰液
对水肿气道壁 脱水收敛作用 溶解粘蛋白 消除有机物 碱性环境抑 制霉菌生长
A
1.5%NaHCO3:高渗液相当于3.2%NacL溶液
湿 化 液 的 选 择
B.
1.25% NaHCO3
使痰痂软 化，粘痰 变稀薄
弱碱性环境
取代黏蛋白的 钙离子，促使 黏蛋白降解
湿 化 液 的 选 择
气管切开吸痰操作技术
按闭 侧孔 插入 气管 旋转 提吸 吸后 冲管
同法吸出口鼻腔分泌物，吸痰后冲管。 擦净口鼻腔分泌物，关闭吸引开关，将 连接管端插入消毒液中。
要求：时间＜15秒。
吸引
气管切开吸痰操作技术
再次给氧 听诊双肺呼吸音，观察呼吸频率 整理床单位，协助病人舒适体位， 并记录
爱伤观念强
气 道 湿 化 装 置
气道湿化的方法和装置
（一）间断湿化法
1、间断气管内滴注法
2、雾化吸入：是利用气流 或超声波为动力，将湿化液 撞击成微细颗粒悬浮于气流 中进入呼吸道。 3、气道冲洗
气道湿化的方法和装置
（二）持续湿化法
1、持续气管内百度文库注法
输液管法、微量注射泵法、输液泵法、密闭式吸痰 管湿化 2、电热恒温湿化法 呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使使用中吸入气体 温度维持在32-37℃. 3、热量和温度交换器（HME）
正确连接吸引装置：
核对 安装
中心吸引：安装负压表、吸引瓶 （瓶内装少许水） 电动吸引器：打开电源，储液瓶 放少许水，安装储液瓶和安全瓶。 连接吸引管，将盛消毒液瓶系在 窗栏上。
气管切开吸痰操作技术
给氧
开启吸引开关，检查性能
检查
去假牙
湿化气道、湿化液3-5ml，右手戴无 菌手套后连接吸痰管，调节负压，试 吸
充分的气道湿化
气道湿化的生理学基础
改变了吸入 气体热量湿度 的交换方式
依赖气管支 气管黏膜加温 加湿 气道与外界 直接相通，失 水量显著增加
气道干燥、痰液粘稠， 窒息 细菌繁殖生长 肺表面活性物质遭到破 坏，致顺应性下降加重缺 氧、炎症 气道湿化不足，下呼吸 道为使吸入气达到温度平 衡和水蒸气达饱和状态进 行蒸发散热，体温下降， 诱发寒战，增加机体氧耗 和提高心排出量
遇痰血痂咳不出且又吸不出时
注入1.25% NaHCO3溶液 4-8mL
5-10 分钟一次重复 2、3次
湿 化 液 的 选 择
C. 2.5% NaHCO3结合0.45% Nacl气
道湿化： 0.45% Nacl 250ml用输液泵按 8-10ml/h 持续人工气道内泵入，每次吸痰前用 2.5% NaHCO3 3-5ml行气道冲洗，临 床效果显著。
整理用物，归位，洗手
吸后 处理
气管切开吸痰操作技术
1.病人愿意配合，有安全感；
2.呼吸道分泌物及时吸出，气道通畅， 呼吸功能改善，缺氧得以缓解； 3.呼吸道未发生机械性损伤；
4.吸出液的色、质、量并记录
评价
吸 痰 注 意 事 项
防止 缺氧 吸痰管 选择
无菌 操作 吸痰 负压
气道 湿化
插入引起病人呛咳后向上提1cm
插入遇到阻力后向上提0.5-1cm
吸痰的程序
正确评估 有效的气道湿化
合理的体辽与体位
有效的吸引
吸痰后评估
气管切开吸痰操作技术
评估病人是否需要气管内吸痰
吸痰时机包括： 1、呼吸音粗糙，有痰鸣音 2、咳嗽 3、呼吸频率加快 4、SPO2下降
评估
5、呼吸机气道高压报警
湿 化 液 的 选 择
气道内再浓缩， 接近NS，无刺激
不增加气道阻力 湿化粘膜
优 点
D.
低渗盐水： 0.45%NS 有低弱酸 性
稀释粘膜痰液
湿 化 液 的 选 择
优点：
对呼吸道粘膜的刺激性小 在一定程度上可减少因痰液淤积造成的感染 避免因局部应用抗生素所致的二重感染
E.生理盐
水：为等渗 弱酸性溶液， 稀释能力比 低渗液差一 些，适用痰 液较稀薄的 病人
气囊充气及压力监测
手指捏感法 固定注气法 专用测气囊压力装置 血压计床旁测定 电子气囊测压装置
气囊压力≤20-25 mmHg（24-30 cmH2O）
＞ 30 mmHg：阻断动脉血流 ＞ 20 mmHg： 阻断静脉血流 ＞ 5 mmHg： 阻断淋巴回流
定期气囊放气
传统的方法：气囊定时充气－放气
目前的方法：如果没有指征，通常不常规 气囊放气，因为气囊放气并没有明显影响 气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和 诱发低氧血症的危险。
定期气囊放气指征
为了评价气囊的漏气情况。
为了让病人发声。
在气管插管、呼吸心跳骤停复苏 或外科手术后，为了评价气囊内气 体的容积。
为了清除气囊上方的潴留物。
缺点：
由于蒸发，盐分沉积在肺泡 及支气管形成高渗状态，引起 支气管肺水肿而加重呼吸困难
湿化液的温湿度
国内文献报道温度多为32-37℃， 不能低于20℃，不能高于40℃。
相对湿度95%-100%。
吸入气体低于20℃可引起支气管 纤毛运动减弱，气道过敏者还会引 起应激性反应，诱发哮喘。
湿化液的量和速度
正常人每天从呼吸道丢失的水分约 300-500ml，建立人工气道后，每天丢 失量剧增。 成人以200ml/d为最低湿化量，一般 湿化量要根据痰液粘稠度、量和病人的 生理需要及时调整。
间断注入湿化法的间断时间一般为12h,注入量新生儿每次0.5ml，婴儿每次 1.5-2ml,成人每次3-5ml。
即人工鼻，由吸水材料和亲水化合物构成，氯化锂 具有结合化学水和储热作用
气道湿化的方法和装置
（三）空气的湿化
1、在室内放置大量热水任其自然蒸 发，使湿气布满全病室。 2、将浸水毛巾挂在暖气片上，让其 自然烘烤。
3、采用拖地、洒水等方式经常湿润 地面，维持室内温度22℃，相对湿 度60%。
湿 化 液 的 选 择
目
的
1、吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅
2、防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎
3、呼吸道分泌物性质的观察和细菌培养， 指导用药
吸 痰 的 方 式
吸痰的方式
经口、鼻吸痰 大号注射器吸痰 经气管插管吸痰 中心吸引装置 经气管切开吸痰 经纤支镜吸痰
吸 引 装 置
吸痰管插入深度
插入15-17cm后再向上提1cm
湿化效果的判断
判断 项目
湿化满意 湿化过度 过度稀薄呈 清水样 痰鸣音多甚 至诱发支气 管痉挛 频繁呛咳呼 吸急促
湿化不足 粘稠结痂
痰 液 稀薄、容
易吸引或 咳出
听 诊 无干鸣音
无痰鸣音
闻及干鸣音
病 人 呼吸通畅
安静
刺激性咳嗽 声音高亢
吸 痰 的 定 义
用吸痰装置经
口腔、鼻腔、人 工气道吸出呼吸 道的分泌物，以 保持呼吸道通畅， 预防吸入性肺炎、 肺不张、窒息等 并发症的一种方 法。
发生UEX的紧急处理
保持呼吸道通畅，立即吸氧 吸痰 重新插管（气管切开5－7天形成窦道， 未形成时经口气管插管） 无创正压通气 严密监护
人工气道气囊的护理
目 的
①施行控制呼吸或辅助呼吸时，提 供无漏气的条件； ②防止呕吐物等沿导管与气管壁之 间的空隙流入下呼吸道(误吸)； ③防止吸入全麻药从麻醉通气系统 外逸，维持麻醉平稳；
气管切开操作术
护 理 要 点
恰当的固定人工气道的外端
吸入性肺炎
防止并发症
口腔压伤
保持口腔卫生 病人的体位
气管切开的护理
气 管 切 开 的 护 理
创面的护理
套管的护理
套管的固定
吸引
口腔护理
意外拔管原因
插管方式 约束不当 固定不牢 未及时使用镇静剂 插入过浅或过短 医疗护理操作不当 呼吸机管路支架调节不当 高危时段
6、翻身前 7、主诉 8、进食前
气管切开吸痰操作技术
护士准备：着装整齐，洗手、戴口罩。 用物准备：
准备
1、电动吸引器或中心吸引装置一套
2、无菌吸痰管
3、无菌手套、纱布
4、装有生理盐水的无菌缸两个
5、湿化液、5ml注射器一只
6、消毒液、听诊器
7、必要时备呼吸气囊和氧气
气管切开吸痰操作技术
核对，向患者解释。
吸 痰 并 发 症
心律失常和低血压 缺氧、肺不张
支气管痉挛
湿化并发症
误吸
继发感染
气道粘膜损伤
敬请指导
成功
团结合作
气囊管理不当并发症
①气体从套囊薄弱处逸出而失去防漏效能； ②当囊内压超过4.3kPa时，可引起局部粘膜 压迫性缺血，痊愈后可能形成环形瘢痕而致气 管狭窄； ③气管扩张，气管后壁膜部受损。 ④长时间过高的囊内压还可能引起气管软化或坏 死，向前可破入无名动脉，向后可穿入食管， 均足以致命。
气道湿化相关知识点 痰液粘稠不易咳出时
气管插管的适应症
1、严重低氧或高碳酸血症。 2、呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 3、上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响 正常通气者。 4、因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入 支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便， 也可行气管插管。
气管插管的方法
面罩给氧
放置喉镜
气管插管的方法
上呼吸道梗阻 保护呼吸道以防误吸 作为清除呼吸道内积聚分泌物与痰液 的通道 呼吸功能不全或衰竭需要机械通气者 创伤性脊髓高位截瘫
人工气道的分类
口咽气道 上呼吸道人工气道
鼻咽气道
经口气管插管
下呼吸道人工气道
经鼻气管插管
气管切开
口咽气道的适应症
1. 舌后坠导致的上呼吸道梗阻 2. 有癫痫大发作或阵发抽搐者 3. 带有经口气管内插管者可于气管插管 旁插入口咽气道，以防咬闭气管插管 而发生部分梗阻