电工作业人员及体检表
电工 特种作业人员体检表
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表
存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视
力均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
特种作业人员体检表(模板)
病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名：
Hale Waihona Puke 年月日特种作业人员体检说明
1. 有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、
震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2. 报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表
4.9 以上；
3.报考焊工作业类人员， 双眼裸视力应在对数视力表 4.8 以上或矫正视力应在对数视
力表 5.0 以上；
4.报考高处作业类人员， 双眼裸视力应在对数视力表 4.8 以上或者矫正视力应在对数
视力表 5.0 以上；
5. 从事登高架设人员无高血压；
6. 从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7. 肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
姓名 身份证号码
工作单位 既往病史
眼
五 官
耳 科
裸眼视力 其他眼病 听力
左： 右：
左： 右：
鼻
嗅觉
外科
身长 头颈 脊椎 血压
内科 神经及精神
肝
胸部放射线检查 心电图检查
(厘米 )
性别 从事工种
体检日期：
年龄 本工种工龄
联系电话
年月日
贴一寸 彩照处 (体检机构盖章 )
左：
矫正视力 右：
辨色力
(米) 其他耳疾
(米)
鼻及鼻窦
疾病
体重
(千克 )
四肢 关节
毫米汞柱
心率
脾
矫正度数： 矫正度数：
医师意见 （签章）：
皮肤 平趾足
（次 /分）
进网作业电工体检表及要求
附件2: 电工进网作业许可证考前培训申请表
申请表编号: ___________
注: 1.手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内, 准确无误的用中文书写, 如某些栏目无需填写, 请在该栏目空白处用“/”表示。
2.申请人简历由初中开始填写。
附件3: 电工进网作业许可证申请表
申请表编号: ___________
注: 1.手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内, 准确无误
的用中文书写, 如某些栏目无需填写, 请在该栏目空白处用“/”表示。
2.申请人简历由初中开始填写。
附件1: 全国电工进网作业许可考试报名表
附件6: 进网作业电工体检表
体检号: 体检时间: 年月日
进网作业电工体检合格标准
一、无精神疾病史及癫痫史, 无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟, 血压140/90mmHg
以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。
三、颈、四肢关节活动正常范围, 脊椎无畸形。
四、裸眼视力在0.4以上, 矫正后视力达到0.8, 以色觉图谱为标准检查,色
觉正常。
五、听力左右耳均达到5米以上。
特种作业人员体检表
特种作业人员体检表
体检时间： 姓名 性 别 出生年月 照片 工作 单位 工 Βιβλιοθήκη 身份证号 年 月 日内 科
血压 肺
mmHg
心脏 腹部 四肢 关节
医生 签章
外 科
头颈 脊椎 左： 右： 左： 右：
医生 签章 医生 签章 医生 签章
眼科
视力
色觉
五官科
听力
耳疾
体检 结论
体检医院 （盖章）
本人声明： 本人没有不允许申请特种作业许可证（电工类）的伤残或以下疾病：器质性心 脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢 体活动的神经系统疾病。 签名：__________ _____年___月___日
特种作业人员体检表(模板)
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对
数视力表5.0以上；
5.从事登高架设人员无高血压；
6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：要求在县级以上医院进行体检
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待 你的好评与关注）
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
体检日期：
姓名
性别
年龄
贴一寸
彩照处
（体检机构盖章）
身份证号码从事工种来自本工种工龄工作单位联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：（米）
右：（米）
其他耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
疾病
外科
身长
（厘米）
体重（千克）
签名：
年 月日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、 震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；
3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米水柱
心率（次/分）
医师意见（签章）：
特种作业人员体检表(模板)
3.报考焊工作；
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；
5.从事登高架设人员无高血压；
6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
本人声明本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病癫痫病美尼尔氏症眩晕症癔病震颤麻痹症精神病痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
体检日期：年月日
姓名
性别
年龄
贴一寸
彩照处
(体检机构盖章)
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
年月日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名：
年月日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：(米)
其他耳疾
右：(米)
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
(厘米)
体重(千克)
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米汞柱
特种作业人员体检表
体检日期：年月日
姓名
钟浩宇
性别
年龄
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：（米）
右：（米）
其他耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
疾病
外科身长Βιβλιοθήκη （厘米）体重（千克）
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检查
医师签章：
体检结论
体检单位（盖章）：
年月日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、疮病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名：
进网作业电工体检表
进网作业电工体检表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII进网作业电工体检表进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。
三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。
四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。
五、听力左右耳均达到5米以上。
编号：电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）（2008年6月版）填表说明一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写。
二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。
三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两张；四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏内签名。
电工进网作业许可证申请表申请表编号：（2008年6月版）填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
电工体检表
佛山市特种作业人员（电工）体检表
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。
若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。
2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。
（后附佛山市区级以上医院列表）
佛山市区级及以上医院禅城区
佛山市第一人民医院佛山市第二人民医院佛山市第三人民医院佛山市第五人民医院佛山市中医院
佛山市妇幼保健院
佛山市职业病防治院佛山市慢性病防治所佛山市口腔医院
广东省康复医院
禅城区中心医院
禅城区南庄医院
南海区
南海区人民医院
南海区中医院
南海区妇幼保健院
南海区疾病预防控制中心广东省西樵山复退军人医院顺德区
顺德区第一人民医院
顺德区中西医接合医院
顺德区妇幼保健院
顺德区伍仲佩纪念医院
顺德区疾病预防控制中心三水区
三水区人民医院
三水区中医院
三水区妇幼保健院
三水区疾病防治所
高明区
高明区人民医院
高明区中医院
高明区妇幼保健院
高明区疾病预防控制中心。
特种作业人员体检表完整
特种作业人员体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
体检日期：年月日
注：要求在县级以上医院进行体检。
事业单位招聘工作人员体检表
中华人民共和国人事部中华人民共和国卫生部
体检须知
为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：
1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2.严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。
4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。
5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。
若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
检验项目
幼儿园教师资格申请人员体检表。
特种作业人员体检表(模板)
年 月 日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；
3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上；
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；
5.从事登高架设人员无高血压；
6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：要求在县级以上医院进行体检。
身长
(厘米)
体重(千克)
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米汞柱心率（次/分）Fra bibliotek医师意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检查
医师签章：
体检结论
体检单位(盖章)：
年 月 日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
年 龄
贴一寸
彩照处
(体检机构盖章)
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
佛山市特种作业人员(电工)体检表
佛山市特种作业人员（电工）体检表
院校正章。
2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。
（后附佛山市区级以上医院列表）
佛山市区级及以上医院
禅城区
佛山市第一人民医院
佛山市第二人民医院
佛山市第三人民医院
佛山市第五人民医院
佛山市中医院
佛山市妇幼保健院
佛山市职业病防治院
佛山市慢性病防治所
佛山市口腔医院
广东省康复医院
禅城区中心医院
禅城区南庄医院
南海区
南海区人民医院
南海区中医院
南海区妇幼保健院
南海区疾病预防控制中心
广东省西樵山复退军人医院
顺德区
顺德区第一人民医院、顺德区中西医接合医院、顺德区妇幼保健院、顺德区伍仲佩纪念医院、顺德区疾病预防控制中心
三水区
三水区人民医院、三水区中医院、三水区妇幼保健院、三水区疾病防治所
高明区
高明区人民医院、高明区中医院、高明区妇幼保健院
高明区疾病预防控制中心。
焊工特种作业体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年 月 日
照
片
（盖章）
籍贯
省 市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊 椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg)
心 率
次/分
医师意见
签字
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其 它
五
官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师意见
签字
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它眼病
耳
鼻
听力
左： 米
右： 米
耳疾
医师意见
签字
嗅觉
耳及鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光检 查
化验检查
血、尿（检验单附后）体Biblioteka 结论体检医院（盖章）
电焊工体检表
电焊⼯体检表
附表⼆：
特种作业⼈员⾝体条件证明
填表说明
⼀、填表时请使⽤钢笔或碳素笔填写，字体⼯整。
⼆、标注有“□”符号的为选择项⽬，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏应认真填写，不得空项。
其中，“本⼈填报事项”栏必须由本⼈填报；“医疗机构填写事项”及审核医⽣签字必须由每项检查经办医⽣及最终体检结论的审核医⽣本⼈填写。
特种作业操作证⾝体条件要求
按照《特种作业⼈员安全技术培训考核管理办法》申请特种作业操作证的⼈应当符合下列⾝体条件：
1、⾝⾼：⾝⾼为150厘⽶以上。
2、⼼电正常。
3、肝功能正常。
4、胸透正常。
5、辨⾊⼒：⽆红绿⾊盲。
6、⾎压正常。
7、视⼒：两眼裸视⼒或者矫正视⼒达到对数视⼒表5.0以上。
8、听⼒：两⽿分别距⾳叉50厘⽶能辨别声源⽅向。
9、躯⼲、颈部：⽆运动功能障碍。
10、上肢：双⼿拇指健全，每只⼿其他⼿指必须由三指健全，肢体和⼿指运动功能正常。
11、下肢：运动功能正常。
低压电工作业体检表
广州市特种作业人员体检表
报名日期：年月日
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：
一、器质性心脏病
1、风湿性心脏病。
2、先天性心脏病（治愈者除外）。
3、心肌病。
4、心电图明显异常者。
二、血压不正常。
三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。
四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。
五、肢体残疾，功能受限者。
六、两耳分别距音叉50 厘米不能辨别声源方向。
七、色盲、色弱。
八、报考电工、制冷作业类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9
九、报考焊工作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8 或矫正视力低于对数视力表
5.0。
十、报考高处作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8 或者矫正视力低于对数视力表
5.0。
十一、活动性肺结核（包括肺外结核）。
十二、反复发作的支气管哮喘。
十三、支气管扩张病。
电工进网作业人员情况及体检表
附表1
电工进网作业人员情况及体检表
姓名性别籍贯
贴
照
片
出生日期年月日学历
处
工作单位
工作地址
及邮编
家庭地址
身份证号联系电话
医院体检结果(合格/不合格)
年月日
（体检医院在空白处写上合格/不合格并加盖公章）
本人声明：
本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
年月日
注：身体检查要求在二级以上医院体检。