电工作业人员及体检表
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电工进网作业人员情况及体检表
姓 名 性 别 籍 贯 贴 照 片 处
出 生 日 期
年
月
日
学 历
工 作 单 位
工作地址及邮编
家 庭 地 址 身 份 证 号 联系电话
医院体检结果(合格/不合格)
年
月
日
本人声明 :
本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下的疾病:器质性、心脏病、癫痫病、
美尼尔氏症、眩晕症、癔颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。 签名： 年 注：身体检查要求在二级以上医院体检。 年 月 月 日 日