第一章面向患者临床药学服务

第一章面向患者的临床药学服务

第一节概述

临床药学服务（clinical pharmacy service, CPS）是指医院药师运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关药学专业技术服务，发现、解决、预防潜在的或者实际存在的用药问题，优化治疗方案，保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护患者合理用药权益。美国哈佛大学研究证明，有临床药师参与的药物治疗，可以减少三分之二的医疗不良事件和近三分之一的医疗费用，因为医生很难全面掌握药物专业知识，更没时间向患者详细解释用药知识。因此，具有医学和药学专业知识的药师进入临床服务十分必要。

CPS在20世纪60年代起源于欧美发达国家，经过几十年不断探索，临床药师已经成为患者用药的参与者和决策人。在20世纪初，药师的工作重心主要集中在药品的采购，配制和供应等方面。1965年Brodie 提出“药学服务的最终目的是提供安全用药，合理用药是药学专业的中心工作”。这个观念的提出奠定了医院药房从单纯的调剂功能向药学服务的转化。药师的功能扩大了，专业形象也得到了提高，但那时注重的也只是药学自身的实际问题，如药品的稳定性和配伍稳定性，药品检验方法等。从根本上并未改变“以药品为中心”的固有服务模式。

不良药物事件（adverse drug events, ADE）的发生在一定程度上促进了医院药学服务的变革。1977年，美国因药物不良反应而导致死亡的人数约为14万人，并致使100万人住院治疗。这一惊人数据促进了美国临床药学服务的开展，药师由幕后转到了幕前，进入临床与医师一起打造合理安全用药的局面。这种以“患者为中心的药学服务”新型服务模式，得到了社会的充分肯定。正如Tyler 在几十年前所预言的, “如果说药学还会继续发展并在我们的有生之年走向繁荣的话，它的发展必定是面向临床的方向”。

我国临床药学起步较晚，尽管在理论研究和实践方面都取得了一定成绩，但与发达国家水平及快速发展的医药事业要求相比还有很大差距。如何推动面向患者的临床药学服务，已经成为医院药学工作者目前一项当务之急的工作。随着新的医疗卫生体制改革推进后的医药分开，医院在理论上只提供医疗服务，收取相关的服务费用，各个医院在医疗服务标准上与其他医院展开竞争，其中包括临床

药学服务。而正在试点门诊药房托管，医院药品调剂量势必将大大减少，相应门诊的药剂师将转岗或者经过培养担任临床药师的角色。现代化的配药设备的引进，自动化（数字化）药房已经开始出现，如门诊自动化整盒发药系统，住院全自动药品单剂量分包机、全自动针剂摆药机和特殊药品指纹管理机柜，也将大大减少药剂师的工作量。

合理用药是这次新医改的一个重要方面，而作为开展CPS的主力军临床药师应该成为医院合理用药团队中的生力军。根据卫生部2007年开始的临床药师制试点要求，为了更好的开展临床药学工作，三级医院不少于5名临床药师，二级医院不少于3名临床药师。将来据预测，到2020年临床药师的数量应该达到三级医院床位数的1%左右。据我们了解，欧美国家医院药师组成，有十分之一的药剂师为专科临床药师，其余的药剂师也在各个病区轮转工作，而普通的调剂工作则由技术员负责的。以促进以合理用药为核心的临床药学工作流程包括：从病人就诊入院临床药师开始了解用药史，中间药物治疗优化过程中给药方案的筛选、最佳药物/剂量的确定和随访指标的跟踪，到最后达到安全、有效和经济的合理用药目的（图1-1）。

图1-1. 合理用药流程

因此，临床药学服务是今后医院药学发展方向。临床药学工作带来的最大改变是合理使用有限的医药卫生资源，大大节省医院和病人的药费开支。更重要的是，临床药师作为患者合理用药的监护者，将最大限度地维护患者利益，保护患者的健康和生命免受各种药害事件的损伤。因此，临床药学工作目前虽然不能为医院直接创造经济效益，但在当前医改中试行医保总量控制和单病种收费的政策下，通过临床药师在合理用药中发挥作用，将极大地节省病人和医院不合理用药数量和减少药害事件的发生，不仅有很好的社会效益，也必将产生显著的经济效益。同时，临床药学的开展将促进医院药学的转型和学科发展，从以药品为中心的供应保障转向以患者为中心的临床药学服务，将大大改变传统观念上药剂师简单劳动的形象，提高药师作为医院合理用药团队重要一员的地位。

第二节临床药学服务进展

一、医疗体制改革与临床药学服务

（一）医疗体制急需改革

在医药体制不分的情况下，药品收入长期以来一直是医院主要收入来源和补偿渠道之一。生产厂商亦最大限度地利用其产品的让利空间，使用不规范竞争行为进行促销。而开展临床药学所强调的是安全、有效、合理、经济的药物使用原则，这显然与医院的效益和生存相冲突，在这种体制下开展临床药学难免举步维艰。同时，部分医院领导“重医轻药”思想根深蒂固，医院管理层对临床药学服务的认识深度和重视程度均不够，这从相当程度上制约了临床药师开展药学服务的积极性和主动性，不少医院药学人员不愿意去当临床药师。新的问题是，近些年来我国正处于医药制度不断完善、医疗体制改革山雨欲来之时，媒体对医药分家的过度宣传以及药房托管、药剂科托管承包，某些政府部门与医院领导对药剂科工作性质的不了解乃至歧视的做法，如出台药剂科主任定期轮岗制和非药学专业技术人员充当药剂科主任等做法，严重打击了药师的积极性，造成药师人心不稳，人才流失，人才技术素质下降，影响了医院药学的发展。以上现状表明只有改变现行的医疗体制，才能对临床药学的发展起到推动作用。

（二）临床药师严重匮乏

我国现行的药学教育体制，在客观上阻碍了临床药学的发展，特别是延续数十年的化学模式药学教育，造成了能够胜任临床药学工作的药师队伍的严重匮乏。医院药剂师忙于日常工作难以脱身，卫生部规定药学人员占医院整个卫生技术人员的8%，但现在大多数医院却只占4%～5%。尽管比例下降了，但现在医院调剂的任务却大大增加，药学部门难以抽调人手从事临床药师工作，有的甚至在人手紧缺的时候会让临床药师回到药房参与调剂工作。已有的临床药学工作也偏重于药学研究、TDM监测、ADR申报和用药咨询。另外由于专业之间沟通少，医护关系有时协调不好，这需要医药护技人员密切协作，共同努力，合理用药不仅仅是医师或药师的事。因此，建立起一支合格的临床药师队伍，是我国开展面向患者的临床药物服务的当务之急。

（三）国家政策法规护航推动临床药学工作

2002年卫生部和国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》