外科学各论复习宝典

优点： (1)既考虑到解剖部位， 又考虑到骨折的形态及损伤的程度。 Ⅱ期愈合——凡通过内外骨痂的形成以及改建使骨折愈合者。
骨折临床愈合标准(healing norm):
1 局部无反常活动，○ 2 无压痛及纵向叩击痛。 1. 局部标准：○
(3)每型分为三组 A1、A2、A3，B1、B2、B3，C1、C2、C3。 2. 影像学标准：X 线片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。 3. 功能标准：外固定解除后伤肢能满足以下要求: （1）上肢能向前平举 1kg 重量达 1 分钟； （2）下肢能不扶拐在平地连续步行 3 分钟，并不少于 30 步； （3） 连续观察 2 周骨折处不变形。
骨折愈合的必要条件---微动、血运、应力 骨折愈合的形式：
Ⅰ期愈合——当骨折断端紧密接触、血运损害较少、骨质无吸收 时，骨折一端的毛细血管及哈佛系统直接跨过骨折线进入另一骨 折端，新骨沿哈佛系统在长轴方向逐渐沉积而进行修复的过程。 Ⅰ期愈合从 X-线片上见不到骨痂。Ⅱ期愈合的内外骨痂，将 改建成为真正骨组织，应力可促使骨痂的愈合比Ⅰ期愈合更优秀。
恢复了正常的解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）和对线（指 两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。
2 功能复位 ○
(functional reduction)：由于各种原因，
未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者。 功能复位必须遵守的标准： 1）旋转、分离移位：必须完全纠正。 3）成角移位：有生理弧度的骨干，允许与弧度一致的成角＜ 10°。 4）侧方移位：骨干横骨折，对位≥ 1/3。干骺端骨折，对位≥ 3/4。 方法：1.闭合复位；2.切开复位。 切开复位适应证：1.骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入； 2.关节内骨折；3.手法复位与外固定未能达到功能复位者； 4.骨折合并发主要神经血管损伤；5.多处骨折； 6.骨折畸形愈合及骨不愈合者。 切开复位的优缺点： 优点：1)容易达到解剖复位；2)固定相对牢固，便于护理。 缺点：1）增加了损伤； 2）无菌操作不严，易于感染； 3）内固定材料电解； 4）需二次手术取出。 2.骨折的固定（Fractured fixation） 外固定 (external fixation) 内固定 (internal fixation) 3.功能锻炼(functional training)
发生因素 (causes) ： 1. 暴力的大小,作用方向及性质。 2. 骨折远侧段肢体的重量。 3. 肌肉牵拉力。 4. 不恰当的搬运及治疗不当。 骨折的五种不同移位（displacement） ： 1.成角移位 angulation 2.侧方移位 lateral 3.短缩移位 overlap 4.分离移位 bayonet apposition 5.旋转移位 rotation 骨折断端附近骨膜内层成骨细胞增殖分化，形成与骨干平行 的骨样组织，逐渐向骨折处延伸。骨内膜也有同样的组织学变化， 但出现较晚。 2. 骨痂形成期 (primary callus stage) 膜内化骨：形成内骨痂和外骨痂； 软骨内化骨：形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即为连接骨痂； 注意：膜内化骨的发展过程较软骨内化骨迅速，故临床上应 防止产生较大的血肿，减少软骨内化骨范围，使骨折能较快愈合。 骨性骨痂主要经膜内化骨形成，并以骨外膜为主，任何对骨外膜 的损伤均对骨折愈合不利。 3.骨板形成塑形期 (remoulding stage) 约需 8-12 周 原始骨痂逐渐被坚强的板层骨所替代，这一过程在破骨细胞 和成骨细胞共同作用下完成。骨结构遵循 Wolff 定律不断进行重 建，直到力学强度完全恢复正常。 多种骨生长因子在骨折愈合中起十分重要的作用，它们共同 作用可刺激骨细胞的活性，参与调节骨改造和修复。如: 骨形态发生蛋白 BMP、β 转化生长因子 TGF—β 、胰岛细胞生 长因子 IGF、 成纤维细胞生长因子 FGFs、 血小板衍生生长因子 PDGF、 表皮生长因子 FGF、白介素（ IL-1,3,6 ） 、粒细胞集落刺激因子 （G-CSF） 、粒细胞-白细胞集落刺激因子（GM-CSF） 。 2).开放性骨折 一般需 4-8 周
骨折的并发症(fracture Complication)：
（一）早期并发症及合并伤：1.休克；2.感染；3.内脏损伤: (1)肺损伤；(2)肝脾破裂；(3)膀胱、尿道；(4)直肠损伤。 4.重要动脉损伤 (important artery injury) 5.神经损伤：(1)脊髓损伤(spinal cord injury) (2)周围神经损伤(peripheral nerve injury) 6.脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome )——骨折后,血液 官，引起毛细血管栓塞,产生相应的症状。 典型症状：通气障碍；昏迷抽搐；肺部 x 线检查--暴风雪。 治疗：最有效的是激素，高压氧也有效。 7.骨筋膜室综合征 (osteofascial compartmdnt syndrome) (二) 骨折中晚期并发症 1.坠积性肺炎；2.褥疮；3.下肢深静脉血栓形成；4.骨化性肌炎； 5.创伤性关节炎；6.关节僵硬；7.急性骨萎缩；8.缺血性骨坏死； 9.缺血性肌挛缩；10.骨发育障碍；
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二度：皮肤被割裂或挫伤，皮下组织与肌肉有中等度损伤。 三度：广泛皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，合并血管神经损 伤。 （一）清创术实施的时间：黄金时间----伤后 6～8 小时。 潜伏期：细菌最初仅停留在创口表面，有一段繁殖和侵入的时间。 （二）术前准备：1.询问病史；2.检查全身情况； 3.确定是否有神经、肌腱和血管损伤；4.观察伤口：估计损伤程 度；5.拍正侧 X 片，了解骨折类型和移位。 （三）清创术：1. 清创；2. 组织修复；3. 创口引流及闭合； 4. 应用抗生素及肌注破伤风抗毒素；
影响骨折愈合的因素：
(一) 全身因素 (systemic factors): 1.年龄 2.健康 (二) 局部因素 (local factors): 1. 骨折类型和数量； 2. 骨折部的血液供应：(1)两骨折段的血液供应良好； (2)两骨折段之一的血液供应减弱 (3)两骨折段的血液供应均减弱；(4)骨折段完全丧失血液供应；
1.反复多次的手法复位；2.不适当的切开复位；3.过度牵引； 4.固定不确实；5.清创不当；6.不适当的功能锻炼；
骨折的急救(Fracture first aid)
1. 抢救生命：抢救休克、昏迷病人保证呼吸道通畅； 2. 创口包扎：止血带(tourniquet)的应用； 3. 妥善固定：免重要组织损伤；止疼；便于运送； 4. 迅速运转：应该做到谨慎、轻柔、稳妥。
临床表现 (clinical manifestation of fracture)
（一）全身表现： 1.休克 (shock) 2.发热 (fever) （二）局部表现 (local manifestation) 1.一般表现:(1)疼痛与压痛(2)局部肿胀与瘀斑(3)功能障碍； 2.专有体征:(1)畸形(2)反常活动(3)骨擦音或骨擦感
骨折分类 (classification):
1.传统的分类方法 (1). 依据骨折处是否与外界相通可分为: 1).闭合性骨折 (2). 根据骨折的程度及形态可分为: 1)不完全骨折(incomplete fracture) ： 裂纹骨折(crack fracture) 青枝骨折(greenstick fracture) ：骨质和骨膜部分断裂，可 有成角畸形，多见于儿童。 2)完全骨折(complete fracture)： 横形骨折(transverse fracture)斜形骨折(oblique fracture) 螺旋形骨折(spiral fracture) 嵌插骨折(impacted fracture) 骨骺分离 epiphysiolisthesis 压缩骨折 compression fracture 粉碎型骨折(comminuted fracture) （3）依据骨折复位后是否稳定可分为： 1) 2) 稳定性骨折 (stable fracture)： 横形骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂纹骨折 不稳定骨折(unstable fracture)： 斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎型骨折 2．国际内固定协会(AO/ASIF)的分类方法： (2)有助于医生对骨折的诊断作出准确的描述，便于评价治 疗效果和资料的储存。 方法：(1)数字代表骨的解剖学部位。 (2)A、B、C 代表骨折的三种类型。 (4)每组又细分为 3 个亚组，以 1、2、3 表示。
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西安交通大学医学院第一附属医院
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骨折概述 General
principles of
fracture
MRI 检查：1.适用于了解软组织的病理变化。 2.对比明显、层次分明，对明确脊柱骨折合并脊髓损伤、膝关节 半月板及韧带损伤、关节软骨损伤等具有独特优势。
骨折 (fracture)：骨的完整性破坏或连续性中断称骨折。 成因 (cause): 1.暴力作用（1）直接暴力(direct violence)
1 解剖复位 标准：○
开放性关节损伤处理原则：
定义：皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。 处理原则：与开放性骨折基本相同 治疗的主要目的：防止关节感染和恢复关节功能。 分度：1、锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。 2、软组织损伤广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。 3、软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内 有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤。
骨折的影像学检查：
X-ray：拍正侧位；包括邻近关节；特殊位置；健侧对比。 CT 检查（三维重建） ： 1. 判断骨折破坏程度、移位状态等 。 2. 复杂骨折或深在部位的损伤（髋关节、骨盆、脊柱） 。
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3. 软组织损伤；4. 感染；5. 软组织嵌入； (三) 治疗方法不当：
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骨折的治疗原则(therapeutic principles)：
目前国际上常采用 AO 组织的骨折治疗原则： (1)通过骨折复位及固定重建解剖关系。 (2)按照骨折的“个性”及损伤的需要，使用固定或夹板重建稳 定。 (3)使用细致操作及轻柔复位方法以保护软组织及骨的血供。 (4)全身及患部的早期安全的活动训练。 传统的骨折治疗原则： 1.复位 2.固定 3.功能锻炼 (anatomic reduction)：骨折段通过复位， 1.骨折的复位 Fractured reduction
2 骨折中期：2 周后，除继续进行患肢肌舒缩活动外，并在健肢或 ○
2） 缩短移位： 成人： 下肢≤1cm， 上肢≤2cm； 儿童： 下肢＜ 2cm； 中出现大量非脂化脂肪栓子，这些栓子通过血循环进入各组织器
骨折延迟愈合、不愈源自文库和畸形愈合
1.骨折延迟愈合（delayed union） ：骨折经过治疗，超过通常愈 合所需要的时间（一般为 4～8 个月） ，骨折断端仍未出现骨性连 接。 2.骨折不愈合（nonunion） ：骨折经过治疗，超过通常愈合时间， 再度延长治疗时间（一般为骨折 8 个月后） ，仍达不到骨性愈合。 3.骨折畸形愈合 (malunion)：骨折愈合后未达到功能复位的要 求 ，存在成角、旋转、重叠或短缩畸形者。 定义：由骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉 和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。 病因(cause)：1.骨筋膜室内容物体积骤增： (1)损伤炎性反应和广泛毛细血管损伤，使室内肌肉发生严重水 肿。 (2)任何原因的肌肉缺血，毛细血管内膜通透性增加，严重水肿。
（2）间接暴力(indirect violence) 2.积累性劳损(fatigue) 3.骨骼疾病(bone disease)
骨折愈合过程
(healing process of fracture)
(organization of hematoma period)2 周
1. 血肿炎症机化期
骨折段的移位(displacement)