美容整形手术知情同意书
面部外科手术知情同意书
面部外科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行面部外科手术之前，我们非常重视您的知情同意。
请您在手术前认真阅读以下内容，并按需要提出问题。
如果您同意接受此次手术，请您在下方签字确认，表示您已理解手术的相关风险和可能的并发症。
一、手术目的根据您的需求，您希望进行面部外科手术来改善面部外观。
手术目的是实现您期望的外貌效果，并提高您的自信和幸福感。
二、手术内容本次手术将包括以下内容（根据需求进行适当修改）：1. 面部轮廓整形手术：通过调整面部软组织和骨骼结构，改善面部轮廓的不对称和凹凸。
2. 面部皮肤松弛修复：通过去除过量皮肤和脂肪组织，紧缩松弛皮肤，使面部肌肤更紧致。
3. 鼻部整形手术：通过改变鼻子的形状和大小，使其更符合面部整体比例，并消除鼻梁或鼻尖的缺陷。
4. 下颌角整形手术：通过改变下颌角的形状和大小，调整下颌骨的位置，改善下颌过长或过短的问题。
三、手术风险手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，甚至需要额外止血措施。
2. 感染：手术切口可能会感染，导致局部红肿、疼痛、脓液流出等症状，可能需要抗生素治疗。
3. 疼痛和不适感：手术后可能会出现疼痛和不适感，可以通过药物缓解。
4. 创伤：手术过程中可能会损伤周围组织或神经，导致感觉异常或运动障碍。
5. 手术结果不理想：手术结果可能不如预期，可能无法达到完美的外貌效果。
6. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，存在一定麻醉风险，如过敏、呼吸困难等。
四、术后护理和恢复手术后，您需要遵循医生的指示进行恢复和护理工作。
以下是一些术后注意事项：1. 保持休息：手术后需要充分休息，避免剧烈运动和过度劳累。
2. 饮食调节：遵循医生的饮食建议，选择易消化的食物，避免辛辣刺激食物。
3. 术后护理：按照医生的指示进行伤口护理，保持伤口干燥和清洁。
4. 注意防晒：术后应避免阳光直射，尽量在户外活动时使用防晒措施。
五、手术费用和责任手术费用将根据具体手术内容和医院定价标准进行收取。
医美整形美容项目知情同意书范本
基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。
四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。
、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。
七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。
八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。
九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。
十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。
治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。
整形外科手术知情同意书
整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。
我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。
我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。
七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。
八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。
备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。
患者签名：日期：。
美容整形手术知情同意书模板
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
整形手术知情同意书
整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！为了让您对手术有更全面的了解与认识，特向您详细介绍我单位进行的整形手术的医疗项目、手术风险及并发症，并要求您审慎考虑后作出知情同意。
请您务必详细阅读手术知情同意书并认真考虑。
整形手术是利用外科手术的原理，通过在颜面、乳房、身体以及其他部位进行的整形手术，达到改善或修复畸形、缺损、雕塑外形和改善生理功能等目的的一种医疗行为。
手术风险：1.手术出血：在手术中由于手术部位血管被切割而引起的出血情况。
2.局部压迫：由于手术部位肿胀或出血引起的神经挤压而导致术后进行性感觉或运动障碍；3.感染：由于手术切口未及时消毒而引起的炎症等情况。
4.器械损坏：在手术过程中，可能会因工具器械使用不当或损坏，而影响手术效果和治疗效果。
5.术后恢复：手术后出现过敏、水肿、感染等症状，需要对手术部位进行繁琐的护理、控制饮食、进行体制调整等。
6.其他医疗风险：病情加重、病情反复、术后恢复慢等。
综上所述，您在熟悉以上手术风险和并发症的情况下，确认您能按照医生的要求进行面部整形手术。
请您在权衡利弊并认可手术方案后，切勿盲目同意，需签订此手术知情同意书方可进行。
患者声明：1.本人确认已经详细阅读手术知情同意书，对手术全过程、风险并给予充分的考虑。
2.本人充分自愿，并以真实的意愿进行此次手术。
3.我同意将在手术前签署完整的手术知情同意书，并为此次手术付费。
4.本人同意并确认自己已经完全理解手术后需要接受的所有良好医疗护理，按照医生的要求进行处理。
5.本人确认自己拥有法定的诉讼权，并认可此处可能出现的任何并发症和负面效果。
6.我知道我拥有权力，可以与医生进行交流沟通，了解我的任何疑问，并受到详细的解答和建议。
患者签字：____________________________ 日期：___________________医生签字：____________________________ 日期：___________________。
医疗美容诊所患者知情同意书
医疗美容诊所患者知情同意书尊敬的患者：您好！在接受医疗美容诊疗之前，我们重视您的知情权，为了保障您的权益，现提供以下的知情同意书，请您仔细阅读，确保充分了解相关信息并做出明智的决策。
一、目的和内容本次医疗美容诊疗旨在满足您的个体化需求并提升您的外貌美观。
具体项目包括但不限于面部整形手术、注射美容、激光治疗、皮肤护理等。
在诊疗过程中，我们将配备专业的医疗团队，确保操作过程安全、有效。
二、风险和不良反应在医疗美容诊疗中，存在一定的风险和不良反应。
虽然医疗团队将尽最大努力减少风险，但仍无法完全消除。
可能的风险和不良反应包括但不限于：1.手术并发症：如感染、出血、血肿、组织坏死等。
虽然我们将采取严密的消毒和操作规范，但并发症的发生仍存在一定的概率。
2.麻醉反应：使用全身麻醉或局部麻醉时，可能会引发过敏反应、呼吸困难等。
3.瘢痕和红肿：在手术切口处，可能会留下瘢痕，并且在手术后出现一定程度的红肿。
4.术后感觉异常：手术后可能出现触觉或运动方面的异常，如局部麻木、皮肤过敏等。
5.不满意的效果：医疗美容的效果因个人差异而异，结果可能不如预期。
请您充分理解并认识到以上风险和不良反应，如您对风险有任何疑虑，请向医生提问并寻求进一步的解释。
三、术前评估和准备在手术之前，医生将对您进行全面的术前评估。
请您如实告知医生您的健康状况、疾病史、过敏情况、药物使用情况等，并确保医生已充分了解您的个人情况。
若您有任何疑虑或担忧，请及时与医生沟通。
为确保手术的安全与成功，在手术前您需要做好如下准备：1.停止抽烟和饮酒：在手术前一周内，请避免吸烟和饮酒，以减少术后感染和并发症的风险。
2.遵医嘱禁食：依据医生指示，遵守禁食规定。
手术前六小时内，请不再进食或饮水。
3.术前洗净：手术前请按照医生的要求，使用指定的护肤品进行洗净。
4.手术禁用药物：请告知医生您正在使用的药物，包括处方药、非处方药和补充剂。
根据医生指示，在手术前适当停用或调整药物剂量。
知情同意书
美容手术术前告知暨知情同意书求术者：您好!如要求或决定手术，请仔细阅读以下内容。
患者姓名性别年龄手机号身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关之项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一禁忌证就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。
尤其若有下列疾病：严重精神障碍、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、青光眼、使用抗凝药物、大量激素等药物一般不宜手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。
二医疗风险（一）一般风险：1 美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常状况，应及时就医治疗。
2 受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍有可能认为效果不佳，故手术前就医者与医师进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认识差异等此类不愉快事件的发生。
3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间可能较长（数周~数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
5植入人工组织代用品和植入性医疗器械，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。
若发现异常应及时就医。
排异反应是就医者个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。
（二）特殊风险：眼部手术会有双眼或瘢痕的轻度不对称；1 重睑成形术、重睑成形术后的修整术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术（1）重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；（2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；(3)有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险; (4)轻度上睑下垂者，虽可行重险术，但效果欠佳;较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑; (5)上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险;切口瘢痕也可能会超出重睑皱折;(6)有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然: (7)内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择;(8)内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘫痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能; (9)重睑失败后的修整常十分困难，术后可能无改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。
一般医疗美容知情同意书
一般医疗美容知情同意书
本人，身份证号。
自愿到医疗美容机构，接受：治疗项目。
本人已经充分了解护士，医生，介绍的针对您本人的诊断和治疗的必要检查或处置，如进行验血、验尿等标本的实验室检查、影像学检查、静脉穿刺等项目。
本知情同意书不包括任何有创风险或者其他高风险的处置和外科治疗。
如果您需要上述处置或外科治疗，本机构将告知您所接受处置或外科治疗的必要性、潜在的风险、替代方案和益处，并邀请您签署另外的知情同意书。
如您是女性，请提前告知我们是否处于经期、备孕、孕期、哺乳期等特殊时期，防止在治疗中一些药物或治疗方式影响您的胎儿或婴儿。
如您不知情，我们可以为您提供免费的早孕检测服务，未免意外，请您提前告知。
如您有过敏史请您提前告知，以便我们避免使用该类药物或产品。
如您有精神异常、瘢痕增生体质或有糖尿病、心脏病等可能引发不良后果的疾病或体质问题，请您提前告知。
如因您本人未能提供准确信息、隐瞒病史或拒绝进行相关检测，导致医护人员无法准确评估您的状态而进行了后续治疗措施，引发的一切不利后果，本机构不承担责任。
患者签署页：
本人已经得到了一般知情同意书，并得到机构医护人员专业的解释，理解并同意了上述条款。
患者签字：签字时间：。
(微整)整形注射知情同意书
(微整)整形注射知情同意书一、背景本文档是为了确保在进行(微整)整形注射手术前，患者能够充分了解治疗过程、可能的风险和并发症，并做出知情同意的决定，保证双方的权益得到充分保护而编写的。
二、治疗过程1. 您将接受(微整)整形注射手术，该手术旨在通过注射特定物质来改善您的面部轮廓和外貌。
2. 执行手术的医生将根据您的需要和愿望，在特定的注射部位注射相关物质。
3. 治疗时间和注射次数将根据您的具体情况进行调整。
三、风险和并发症1. (微整)整形注射手术可能会引起以下风险和并发症，包括但不限于：- 疼痛、肿胀和刺痛感；- 瘀斑、淤血和瘢痕；- 感染和炎症；- 过敏反应；- 不适当的注射效果或均匀性；- 比赛车球蛋白生成；- 永久性受损或局部组织坏死；- 其他可能的未知风险。
四、免责声明1. 本文档的目的是提供关于(微整)整形注射手术的基本信息，但并不能覆盖所有因该手术带来的风险和并发症。
在决定接受该手术之前，请咨询您的医生以获取更详细的信息。
2. 我们不对手术的具体效果作出任何承诺或保证。
注射效果会因个体差异而有所不同，无法保证实现您的期望效果。
3. 若发生手术风险和并发症，您同意放弃因此而产生的任何索赔权利，除非是由于医生的严重过失或故意行为导致的。
五、知情同意1. 我已经充分了解了(微整)整形注射手术的治疗过程、可能的风险和并发症，并已向医生提出自己的问题并得到满意的回答。
2. 我已经理解并认可，手术的效果会因个体差异而有所不同，无法保证实现我的期望效果。
3. 我自愿决定接受(微整)整形注射手术，并承担由此产生的风险和并发症。
4. 我同意在手术前签署本知情同意书，并将其归档为我的医疗记录之一。
六、联系方式若您对本手术或本知情同意书有任何疑问或需要进一步的信息，请联系以下医疗机构：- 机构名称：- 联系人：- 电话号码：- 地址：七、签名患者签名：日期：医生签名：日期：。
整形外科术前知情同意书(全)
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
面部整形手术知情同意书
面部整形手术知情同意书我，【患者姓名】，身份证号码【身份证号码】，已仔细阅读并充分理解由【医生姓名】为我进行的面部整形手术的相关信息和风险。
在我理解和接受这些信息的基础上，本人愿意自愿接受该手术，并签署此《面部整形手术知情同意书》，确认知晓并同意以下内容：1. 目的面部整形手术的目的是为了改善我面部的外貌和矫正相关的整形问题。
2. 手术内容具体的手术内容和操作方法已由医生详细说明并向我解释清楚，包括但不限于以下部位的整形手术：【手术内容描述】。
3. 风险与局限性面部整形手术是一项复杂的手术，存在一定的风险和局限性，包括但不限于以下可能的风险和并发症：- 出血、血肿或血管损伤- 感染- 疼痛和不适- 全身或局部麻醉相关的问题和并发症- 疤痕或色素沉着- 不对称或不满意的结果- 面部肌肉功能不全或损伤虽然医生已经采取了正确的预防措施来减少这些风险，但无法保证避免这些可能的并发症和风险。
4. 术后注意事项和护理在手术术后，我需严格遵守医生的嘱咐和注意事项，包括但不限于：- 使用药物和外用药的方法和时间- 饮食和日常生活的规范- 保持面部清洁和休息- 定期复诊和随访5. 后果与效果面部整形手术的效果和持续时间因个体差异而异，医生不能保证手术的效果能够满足我所有的期望和要求。
6. 法律责任和争议解决本同意书将受到适用法律的约束，并且任何因此手术而产生的争议将依法解决。
7. 同意和声明我已经向医生提出了我对面部整形手术的问题和疑虑，并且已经得到了满意的答复。
我已经清楚阅读并理解此《面部整形手术知情同意书》的内容并且同意接受该手术。
我明白手术存在风险，并愿意接受这些风险。
我对手术结果的期望是合理的，并且我知道并理解手术的效果和复发的可能性。
【患者签名】【日期】【医生签名】【日期】此为一份面部整形手术知情同意书的示例，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。
整形美容外科知情同意书
乳房整形知情同意书：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一、禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、医疗风险（一）一般风险：1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。
此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。
组织代用品产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险：1 假体植入法隆乳术：（1）有术中术后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。
（2）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，则可能造成手术失败，需取出假体。
（3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱、变硬,甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形。
（4）术后形态可能不完美，有出现位置和体积轻度不对称的风险；假体常可被触摸到，手感较硬；隆乳术不能纠正较明显的乳房下垂。
（5）假体并非永久性植入体,可能破裂、外露或引起机体的排异反应；一旦破裂或外露，需及时取出假体，同期或延期换置假体；注水型假体有产生震水声可能。
美容清创缝合手术知情同意书
美容清创缝合手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术的相关事宜。
（1）您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
术前、术中、术后可能拍照作为必要的医学资料保存。
2、您的主刀医生是__________________您的经管医生是___________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术/操作方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式：□插管全麻 静脉麻醉□局部浸润麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□骶麻□颈丛□臂丛□其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：________________________________________________________________________4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有（较高）一定的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）美容清创缝合术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、昏迷等颅脑外伤表现以及面色苍白，心率过快，血压过低等腹腔内出血表现，或可能合并其他重要器官损伤，应及时到综合性医院诊治，排除颅脑外伤、肝脾破裂等重要脏器复合损伤，以免引起严重后果。
2018-整形手术同意书-word范文 (3页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==整形手术同意书篇一：手术同意书手术（治疗）知情同意书医学美容是通过手术达到美容效果，但因要求本身基础条件及审美观不同，加之目前医疗技术水平发展有限，手术不一定能达到“绝对比”满意。
为此，受术者与医师应密切配合，相互体谅，以达到较佳效果，为此制定协议如下：我自愿接受卡门医疗美容医院的整形美容医师为我做的整形美容手术。
1、术前医师应以科学的态度，事实求是地向受术者说明手术利弊、可能达到的效果、以及可能出现的并发症（如局部肿胀、出血、感染、伤口疤痕、假体移动下沉、渗透破损、假体发生硬化及排异反应等）。
2、受术者应如实向医师说明自己的健康状况，既往史，手术史，过敏史等。
否则由此引起的不良后果由受术者负责。
3、医师对受术者的合理要求和隐私，因予以尊重和保密。
4、出现并发症时，医师应积极治疗，不得推脱，采取不必要的措施（如二次手术等），受术者及家属也应密切配合，不得无理纠缠。
5、人体两侧并不完全对称，如双眼皮、眼袋、乳房、耳廓等，因此手术也不能使两侧完全一样和绝对对称，手术者表示理解。
6、术后请严格遵守医嘱，如果未执行医嘱，造成不良后果自负。
7、术前术后须进行拍照，资料归医师所有，但不经受术者同意不得将照片公开。
8、手术恢复需较长时间，又因手术种类不同，切口期亦不同（轻者1-3个月，重者约半年—两年）。
9、术后受术者如患其他疾病，与本次治疗无关。
备注：受术者同意签章：医师签章：日期：日期：门诊手术病历姓名性别年龄职业医疗付款方式第次就诊日期年月日婚否信息来源地址联系电话手术名称：麻醉方式：主诉：术前情况：既往病史：既往手术史：药物过敏史：(来自:WWw. : 整形手术同意书 ) 血尿常规是否异常：月经史：是否疤痕体质：特殊查体：术后用药及天数：备注：医师签章：篇二：面部手术同意书手术知情同意书篇三：4美容外科手术同意书美容外科手术同意书档案号：姓名身份证号电话诊断选用材料手术费用性别年龄现住址婚否手术名称手术部位手术日期。
美容整形手术知情同意书
美容整形手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁婚姻：职业：陪人姓名：与陪人关系：工作单位：联系电话：通讯地址：1、我自愿要求做术，医生已详细向我介绍了手术方法和可能出现的效果及手术并发症，经慎重考虑决定请医师为我施术。
已征求亲属（丈夫、妻子、父母、）同意。
2、我平素身体健康，不在急、慢性病期，不在月经期。
无精神、血液、风湿、肝肾、心肺、糖尿病等病史。
若术后出现与手术无关的疾病，纯属巧合。
无瘢痕增生及瘢痕疙瘩史，无麻药及其他药物过敏史。
3、任何美容整形手术都有麻醉意外、感染、出血、外形不满意、术后双侧不对称、植入体排异、神经损伤、手术失败等情况发生的可能，万一出现无怨言。
处理此类情况费用自理，不以任何理由向院方提出经济方面的要求。
4、美容整形手术的效果，只能够在原基础上改善，不能任意塑造，很难达到尽善尽美。
由于审美观不同，评价术后效果也会众说纷纭，对此我充分理解。
术后家人、朋友、同事可能对我有“陌生”或“别扭”感，对此已有心理准备，不会介意。
5、任何美容整形手术效果都不会维持终生。
随着时间延长，美容效果会逐渐减弱或消失，对此表示理解。
植入体有可能老化、变形、移位、破裂等，必要时我同意取出或更换，所有费用自理。
6、任何手术都会留下程度不同的瘢痕。
万一出现明显瘢痕、瘢痕疙瘩、色素脱失或沉着，我无怨言，处理费用自理。
7、术后效果不满意时要求完全恢复术前状态是不可能的，我表示理解。
8、某些手术不可能一次完成，需分次或多次手术，我表示理解，再次手术时按规定另行付费。
9、有些手术根据术中情况可能改变手术方案或终止手术，我同意医生酌情处理。
10、术后局部肿胀需1-2周始基本消退，完全消退要3个月或半年以上，对此我表示理解。
11、我同意术前、术中、术后照相，一切文字图像资料归院方所有。
我同意这些资料用于科研教学、论文发表、著作出版。
12、处理外单位做过的手术，我同意本单位不介入以往的任何医疗纠纷。
13、我保证手术后按医生交代的注意事项办理，并按时复查，不论何时何地，如有异常情况及时与医生联系。
整形外科术前知情同意书(全)
整形外科术前知情同意书(全) 整形医院知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：身份证号：术前诊断：治疗建议：我已被告知需要在麻醉下进行医疗美容手术。
手术介绍：医生已告知我可能发生的风险，手术效果不一定能完全满足患者要求。
具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，我可以与我的医生讨论有关手术的具体内容。
如果我有特殊的问题，也可以与我的医生讨论。
手术潜在风险和对策：1.手术不一定能完全满足患者要求。
2.我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊。
3.术后手术部位肿胀有一定的恢复期，恢复时间长短不一样。
4.如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。
5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
手术可能发生的医疗意外及并发症：1.出血：可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2.感染：伤口可因感染而致瘢痕增生。
3.瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
4.手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应。
5.可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6.任何手术麻醉都存在风险。
特殊风险或主要高危因素：根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：1.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
2.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3.我理解我的操作需要多位医生共同进行。
4.我并未得到操作百分之百成功的许诺。
无我同意医师对需要切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
如果我无法签署知情同意书，我将授权亲属在此签名。
我已经被告知将要进行的眼睑袋切除手术，需要在麻醉下进行。
手术包括取下睑缘皮肤做切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。
医生已经告知我关于手术方式、术后可能发生的并发症和风险以及可能存在的其它治疗方法，并解答了我关于手术的相关问题。
整形外科注射治疗知情同意书
整形外科注射治疗知情同意书患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 病历号：______ 联系号码：_______1.这是一份有注射治疗的告知书，目的是告诉您有关您要求医生进行的手术或治疗操作相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术操作。
美容手术因就医者基础条件不同，术后外观会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美，在医生尽了最大努力下，由于个人审美观念不同或现行医疗水平有限，可能出现不理想或并发症。
若出现上述情况，一年内可在本院治疗，但手术费，医疗费恕不退还。
2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期效果；出现并发症；损伤甚至死亡。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行整形美容手术。
在整形美容手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次整形美容手术。
3. 目前诊断：口咬肌肥大口小腿粗壮口面部皱纹口毛孔粗大口面部凹陷口皮肤斑痕口其它拟施行的治疗名称：___________________________________________________________4.医生会给您解释：4-1 拟行手术的性质、目的、预期的效果：_________________________________________4-2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险。
A 口术中疼痛口药物过敏口出血过多口情况变化导致手术进程中断或更改手术方案口其它B 手术后可能出现的意外及并发症：口局部麻木、疼痛、肿胀、红斑、口过敏可能口短期内局部皮肤紧绷、肌肉僵硬、表情呆板可能口轻微恶心，短期头痛可能口局部皮肤凹陷，色素沉着可能口局部或全身感染可能口形态不理想，想过不满意可能口其它：4-3 正对上述情况将采取的防范措施：基于术中术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度的保护病人安全，使治疗过程顺利完成，具体措施为：1、术前：①认真评估病人，选择合适的手术方案；②完善各项必须的术前检查；③若有假体或注射植入，告知病人谨慎接受治疗。
整形医院治疗、手术知情同意书及附录修订
手术（或治疗）知情同意书患者姓名性别年龄岁联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号码请签名确认拟行手术（或治疗）名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系有关美容整形手术的一般情况说明：1：本科书面告知内容包括：《手术治疗知情同意书》《手术治疗知情同意书附录》、《手术后注意事项》，请在手术及治疗前详细阅读以上内容，理解并签字同意后方可进行手术或治疗。
任何手术和治疗都有一定的风险和并发症，术前请就医者亲自和医生作详细的探讨。
2：美容整形手术及治疗均为高精细高难度项目，因就医者基础条件不同，最后外观形态会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美，不一定完全满足就医者的全部要求。
由于个人审美观不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想或并发症，就医者应正确对待，不得无故纠缠。
3：就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压、心脏病等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉手术医生，若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。
4：手术及治疗后有淤血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。
手术及治疗部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、部位不同而异（轻者1－3个月，重者半年以上）。
5：美容整形手术及治疗前后必须照相，相片作为最终效果评价依据和医院病历资料，本院有权选作学术交流或论文刊用，但不用于广告宣传。
6：美容整形手术所采用的组织代用品，可能出现难以预测的排斥反应，表现为局部肿胀、渗液乃至破溃及其它反应，此系就医者体质所致，与手术本身无关。
就医者应及时治疗，不能因此无故纠缠。
7：对于个别体质特异的就医者，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。
8：就医者应严格按照医生对手术及治疗的医嘱和要求，以减少手术及治疗的风险，获得良好的手术及治疗效果。
拟行本项手术或治疗可能出现的情况及其他特殊情况：参照《手术及治疗知情同意书附录》之条款。
其它：（一）：重睑成形术1、术后眼睑肿胀1－2周，有轻微紧张和乏力感；2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉；3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能，完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。
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美容整形手术知情同意书
科室编号_________
1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，
请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。
2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。
在
医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。
若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。
3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不
宜手术之情况，术前应告诉本院。
若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。
4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。
术后手术部位肿胀恢
复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。
5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。
就医者同
意医院有对其与手术有关相片的使用权。
6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。
7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其
它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。
8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
___________________________________________________________________________________ 特殊情况说明：
1、参照附录________________________________________________________________之条款。
2、其它：
附录：
（一）重睑术
1、术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧张或乏力感；
2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后一般不易被察觉；
3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能，完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。
（二）眼袋祛除术
1、术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；
2、本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用；
3、术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。
（三）上睑下垂矫正术
1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强；
2、术后形态不可能象重睑那样自然。
若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致；
3、术后可能有睑闭不全现象存在。
（四）隆鼻术
1、切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出；
2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体；
3、术后假体在面部中线左右可能会有5 °内的偏斜，但恢复后直视霞一般不易被察觉。
（五）瘢痕切除缝缩术
1、瘢痕不可能完全去除，只能达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹；
2、在瘢痕增生期（2周至6月内），切口有发红、发硬、发痒等现象的可能。
（六）假体隆乳术
1、术后早期乳房有肿胀、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象；
2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等措施可预防和降低其发生率；
3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性。
术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象。
（七）除皱术
1、术后皱纹可以达到显著或明显减轻的程度，皮肤可以提紧，但不能完全消除；
2、有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能；
3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉；
4、术后早期由于肿胀瘀血可能有面部表情不对称之情况；
5、恢复期内面部有不平整现象出现的可能。
（八）游离植皮术
1、植皮处有可能有小部分不成活的可能；
2、植皮处色泽与正常皮肤色泽有差异。
（九）吸脂术
1、有血肿、瘀斑的可能性；
2、有脂肪液化和血清肿的现象；
3、皮肤不能绝对平整；
4、术后早期有皮肤感觉异常；
5、有脂肪栓塞的可能性。
（十）巨乳缩小术
1、巨乳由于基底较大只能相对缩小；
2、术后留有切口瘢痕，瘢痕大小因个体体质差异表现略有不同；
3、乳头乳晕可能有感觉迟钝，有可能有部分不能成活。
4、切口有时不能达到一期愈合。
（十一）处院不理想手术修改术
1、修改手术系在已改变自然解剖及自然属性基础上进行的形态矫正术，因此再次手术后保持自然形态的可能性已大为减少。
医师再次手术目的是为使术后最终形态结果尽量接近于手术部位的自然形态和降低术前明显之缺陷感；
2、医师同意为就医者行再次矫正术是基于术后形态效果有明显或显著改善的可行性，但仍有一些不可抗拒的因素使最终形态结果不能与术前医师及就医者的愿望达成一致。
就医者在术前与医师咨询沟通时请务必考虑其风险性；
3、处院手术不理想的就医者如同意在我院再次行手术矫正，即认同和承认再次手术后有不能如愿的可能性。
（十二）文饰美容术
1、文饰的形状是根据本人条件而设计的，须本人同意后方可行文饰术，文饰后的形状不易改变，并且其双
侧形状不能保证绝对一致；2、受术者术后文饰部位如出现肿胀、瘀血、脱痂等，约一周左右恢复，恢复期因受术者年龄、体质、文饰部位不同而异；3、唇部文饰后，可能会出现唇周疱疹，属正常反应；4、文唇术后颜色存在反色过程，随时间推移而变化。
（十三）多功能电离子去除术
1、不能保证一次去除及不再复发；
2、术后一般不会造成被去除部位皮肤凹陷行瘢痕，但个别患者会
因体质原因而留下表浇凹陷；3、术后局部应保持暴露、干燥。
根据局部去除部位的大小、深浅，其局部结痂脱落需7-10天，脱落后早期局部皮肤呈粉红色，色素会逐渐趋向正常，时间因人而异。
（2个月至2年，个别人有色素沉着）；结痂应让其自行脱落，不可强行剥除；4、术后局部要避免阳光照射，以减轻色素沉着。
(十四)激光治疗色素、太田痣及文刺
治疗效果因人而异，部分情况下需进行多次治疗。
（十五）激光脱毛术
1、一般需经1-5次治疗方能达到毛发不再生之功效；
2、术后可能有暂时性色素沉着，一般可在半年
左右左右消退。
（十六）鲜红斑痣的光动力治疗
1、由于斑痣深浅、部位、面积等不同，治疗效果因人而异。
部分病人需进行多次治疗，个别病人可能出现并发症；
2、如患者已经同位素、射线、中药外敷、冷冻、激光等法治疗，均影响本疗法效果，甚至遗留瘢痕；
3、治疗后必须严格全身避免日光，紫外线照射一周。
如避光不好，将出现光照部位皮肤光敏反应，表现为痒、红肿、色素沉着，严重者可出现渗出、水疱，并可能形成疤痕。
一旦出现过敏反应，须严格避光3-5日，症状可逐渐消退；
4、治疗后局部会出现明显水肿，3日左右达高峰，一周左右消至正常。
并可能形成结痂，痂皮经2-4周自然脱落，逐渐显示治疗效果。
结痂期间严禁手抓及揭掉痂皮，否则遗留瘢痕；
5、治疗部位脱痂会可出现暂时性色素沉着，避光不好部位也可出现色素沉着，一般可在半年左右消退；
6、需重复治疗者，不同部位至少间隔3个月以上，同一部位至少间隔半年以上。