炎症性肠病的诊断与鉴别诊断

炎症性肠病的诊断与鉴别诊断1. 什么情况下应疑有炎症性肠病?炎症性肠病（inflammatory bowel disease， IBD）是一种非特异性结肠炎症，包括了溃疡性结肠炎（ulcerative colitis， UC）和克罗恩病（Crohn’s disease， CD）。

炎症性肠病是一类病因和发病机制尚不十分清楚的肠道炎症性疾病。

近年来，越来越多的研究认为，炎症性肠病可能主要由遗传易感体质决定，免疫调节紊乱是关键的发病机制之一。

同时，肠道菌群和环境精神因素也是发病诱因。

炎症性肠病典型的消化系统临床表现是腹泻、粘液脓血便、腹痛、里急后重等。

90%以上病人都有腹泻，轻者每日排便3~4次或腹泻与便秘交替，重者每日可达10～30次。

溃疡性结肠炎多见血便或粘液血便。

然而，克罗恩病病人粪便多糊状，一般无脓血或粘液。

当病变涉及下段结肠或肛门直肠，可有粘液血便及里急后重。

溃疡性结肠炎的腹痛多为阵发性痉挛性疼痛，部位常位于左侧腹和下腹部。

腹痛后常有排便的感觉，排便后腹痛可以暂时缓解。

克罗恩病腹痛多位于右下腹或脐周，多在进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。

炎症性肠病还可有全身表现，包括发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等营养不良的表现。

炎症性肠病与全身免疫调节有关，因此常常伴随有全身多个系统的损害，包括杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎、淀粉样变性或血栓栓塞性疾病等。

2. 疑诊溃疡性结肠炎时首先作些什么检查？当病人出现持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状时，临床上可疑为溃疡性结肠炎。

可疑溃疡性结肠炎的病人首先可行结肠镜检查。

由于结肠镜检查可以直接观察结肠病变形态、黏膜色泽，充血水肿，并且可以获取黏膜活组织进行病理组织学检查，更有利于明确诊断。

可疑溃疡性结肠炎病人还可以进行X线气钡双重灌肠检查。

进行X线气钡双重灌肠检查可以观察到结肠肠腔形态，病变范围等表现。

但是X线气钡双重灌肠检查无法进行组织黏膜活检。

3. 疑诊溃疡性结肠炎时进一步检查首选结肠镜可否？溃疡性结肠炎病变位于大肠，呈连续性非节段性分布。

多数在直肠、乙状结肠，可延伸至降结肠、横结肠，少数也可累及全结肠。

结肠镜能直观地评价结肠有无炎症或炎症的性质、程度以及部位，并能同时进行活体组织病理检查，在溃疡性结肠炎的诊断与鉴别诊断中起十分重要的作用。

而且溃疡性结肠炎病变累及黏膜浅层，故结肠镜检查和活检意义均较高。

因此，近年来已经把结肠镜检查作为诊断溃疡性结肠炎的常规检查，而且在很多情况下已经取代X线检查而成为首选。

4. 诊断溃疡性结肠炎时的X线气钡双重灌肠检查可取吗？溃疡性结肠炎目前尚无诊断的“金标准”，主要根据临床表现、X 线胃肠造影、内窥镜检查和病理检查等结果综合分析，而且需要除外其他疾病后方可诊断。

X线气钡双重灌肠检查是目前公认的比较理想的X线检查，已经逐步取代了传统的钡灌肠检查。

通过X线气钡双重灌肠，我们可以观察到结肠黏膜表面是否有颗粒状肉芽改变或息肉形成；溃疡形成的征象；更为重要的是可以明确是否有结肠肠管变形。

因此，X线气钡双重灌肠检查在溃疡性结肠炎的诊断中仍占有比较重要的地位。

5. 诊断溃疡性结肠炎时的CT和MRI检查的价值如何？溃疡性结肠炎病人进行增强CT检查，可清晰显示炎症性肠病的黏膜外改变和肠外并发症，全面显示小肠及结肠受累情况，准确评估炎症的活动性，但CT横断面扫描在判断受累肠段的具体定位方面较局限，且患者受X线辐射剂量较高。

CT结肠镜是近年来开发的结直肠检查技术，它将螺旋CT技术和影像软件技术相结合，获得二维或三维图像，产生出结肠腔内结构，能够从多角度、多方位观察肠壁、肠腔或肠外病变，形成全面的结肠影像。

与常规结肠镜相比，CT结肠镜克服了普通结肠镜由于结肠冗长、扭曲、粘连、狭窄而未能达回盲部的缺点，CT可显示狭窄病变的近侧，更全面了解结肠病变。

但CT结肠镜的缺点是不能区别病变黏膜色泽，对黏膜水肿，表面隆起和凹陷不敏感，有时出现假阳性，且不能进行黏膜活检和治疗。

核磁共振(MRI)结肠成像技术是采集了T1加权三维数据，重建结肠水灌肠后扩张的核磁对照图像。

核磁共振结肠镜可应用于检查和定量溃疡性结肠炎，反映结肠病变和活动程度。

正常的结肠壁在MRI的T1加权像时显示均匀低信号。

溃疡性结肠炎急性期由于黏膜和黏膜下层增厚，使T1和T2加权都呈高信号。

疾病慢性期，结肠壁在T1和T2加权均呈低信号。

该技术能显示结肠5mm以上的肿块。

CT和MRI均能显示疾病活动的肠壁改变，而且MRI较CT更敏感。

与CT相比，核磁共振具有软组织对比良好、可多方位显像、无放射线接触等优点。

MRI诊断准确度与CT相似，但在评价炎症活动度方面，MRI能比CT提供更多信息。

6. 溃疡性结肠炎病人的结肠黏膜病理组织学有何重要特征？溃疡性结肠炎最常累及直肠和乙状结肠，病变呈连续性，而不是节段性。

病变从直肠向结肠近端逐渐蔓延，逐渐累及左半结肠（左半结肠炎），此型最多见。

严重时病变累及全结肠（全结肠炎），甚至出现中毒性巨结肠。

病变早期，肠黏膜充血水肿，结肠镜检查时活检钳触之易出血；随后黏膜坏死，溃疡形成。

溃疡由小变大，多沿结肠纵轴发展，并可形成不规则的溃疡。

溃疡间残存的黏膜岛由于炎症水肿突出于肠腔，形成假息肉。

溃疡型结肠炎包括活动期和缓解期。

活动期的结肠黏膜组织病理特征是黏膜毛细血管明显充血、扩张，间质水肿，严重时出现基底膜断裂、消失。

黏膜和黏膜下层有较多嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。

早期腺管上皮杯状细胞减少最明显，严重时消失，是活动期的重要特征。

隐窝处有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞集聚，形成隐窝脓肿。

继续发展可出现上皮细胞变性坏死，脱落，腺管破坏，形成表浅糜烂和溃疡。

一般溃疡深度不超过黏膜下层，但暴发型结肠炎可深达肠壁全层而引起穿孔。

溃疡性结肠炎缓解期的黏膜充血，水肿消退，轻者腺管上皮完全恢复正常。

反复发作者间质有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，少量纤维组织增生和淋巴管扩张。

基底膜增厚，腺管基底和黏膜肌层形成较大裂隙。

腺管上皮再生，杯状细胞数增多。

但腺管呈现萎缩现象，数目明显减少，腺管变短，不规则，分支丧失，仅单层上皮覆盖，使黏膜面积缩小。

部分上皮再生，纤维组织增生形成假息肉样突起和黏膜桥。

溃疡性结肠炎的组织学改变主要局限于黏膜层和黏膜下层，极少累及肠壁全层。

溃疡性结肠炎有时也有肌层改变，主要是挛缩和纤维化，因此导致了疾病晚期出现肠管狭窄、缩短等表现。

但需要注意，采取时不仅取溃疡部位，也要取溃疡周围黏膜，以帮助鉴别诊断。

并要取内镜下黏膜已经恢复正常部位，可正确判断炎症部位。

7. 溃疡性结肠炎的诊断内容应包括哪些？溃疡性结肠炎完整的诊断内容应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围和并发症。

（1）临床类型可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。

初发型指无既往史而首次发作。

暴发型指病人症状严重, 血便每日10次以上, 伴全身中毒症状, 可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等发症。

除暴发型外, 各型可相互转化。

（2）严重程度可分为轻度、中度和重度。

轻度患者腹泻每日4次以下, 便血轻或无, 无发热、脉搏加快或贫血, 红细胞沉降率（ESR）正常。

中度介于轻度和重度之间。

重度腹泻每日6次以上, 伴明显粘液血便, 体温＞37.5℃ , 脉搏＞90次／分, 血红蛋白＜100g／L，血沉（ESR）＞30mm／h。

（3）病情分期分为活动期和缓解期。

Southerland疾病活动指数（DAI）, 也称Mayo指数, 较为简单实用（见表1）。

慢性活动性或顽固性溃疡性结肠炎指诱导或维持缓解治疗失败, 通常为糖皮质激素抵抗或依赖的病例。

糖皮质激素抵抗是指泼尼松龙足量应用4周不缓解, 糖皮质激素依赖是指泼尼松龙减量至10mg／天即无法控制发作或停药后3个月复发者。

（4）病变范围分为直肠、直乙状结肠、左半结肠（脾曲以远）、广泛结肠（脾曲以近）、全结肠。

（5）肠外表现可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。

8. 溃疡性结肠炎病人的结肠镜检查有何禁忌症？溃疡性结肠炎病人在以下情况下不适宜进行结肠镜检查：①怀疑有肠穿孔及急性腹膜炎病人；②中毒性巨结肠、急性憩室炎病人；③严重心、肺功能损害或衰竭病人；④近期有急性心肌梗死或严重心律失常病人；⑤妊娠期妇女；⑥精神病患者无法配合者及其他系统疾病不合作者；⑦高热、衰竭、严重腹痛和低血压者最好延期检查。

9. 结肠镜检查很痛苦吗？结肠镜检查是结肠、直肠疾病诊断的金标准，并具有获取活组织检查的优势。

但是由于普通结肠镜常规操作过程中患者多有较剧烈的腹痛、腹胀等不适，使许多病人难以接受或配合完成全程结肠镜检查。

因而许多病人拒绝结肠镜检查，使肠道疾病得不到早期诊断和治疗，甚至延误诊治。

无痛肠镜检查目前已在国内广泛开展，使患者在安静、舒适、无任何痛苦还充分保证病人的安全的环境下，完成整个检查过程，能让内镜医生有充足时间进行诊治操作、防止漏诊。

无痛肠镜在专业麻醉师的监测下，进行静脉麻醉，可减除患者的焦虑和恐惧情绪，明显降低应激反应，提高安全性和舒适性。

麻醉采用的是静脉注射丙泊酚，这是一种起效快，作用时间短，意识恢复迅速，清醒质量好，可控制性佳的药物。

肠道准备也是顺利完成肠镜检查的关键环节之一。

肠道清洁与否，可直接影响检查效果。

因此，病人要严格按照要求进行肠道准备，同时要注意补充液体，防止水、电解质、酸碱平衡紊乱。

10. 结肠镜检查前应作些什么准备？做乙状结肠镜检查时，可不做肠道准备，只需要做检查前饮食准备，即进食低脂、细软、少渣的半流质及流食一、两天，检查当日禁食。

由于结肠镜检查技术已经非常完善，因此建议病人进行全结肠镜检查。

溃疡性结肠炎可能累及全结肠，因此病人更需要做全结肠镜检查。

做结肠镜检查时，应清洁肠道，最好用较温和的缓泻剂，如渗透性泻剂；重症病人应慎用肠道准备。

检查当日需禁食。

因此糖尿病人可自身携带糖果或果汁饮料备用，以防止低血糖发生。

肠道清洁准备如下：⑴检查前三天少渣饮食；⑵检查前一天进食流质（米汤；豆浆等）；⑶检查前一天选用以下肠道清洁方法之一：方法一检查前一天晚上或检查前4小时口服和爽2大包（每包68.56g，内有3小包）全部溶解于2000ml清水，1小时内服完。

解大便至基本呈清水即可。

年老体弱病人、饮水困难病人可采取检查前一天晚上17点，和爽1大包全部溶解于1000ml清水，半小时服完；检查当天早晨5点，和爽1大包全部溶解于1000m清水，半小时服完，大便基本呈清水即可。

方法二检查前日下午用番泻叶9克一包冲茶6-8杯（200ml／杯）。

检查当日禁食并行清洁灌肠，以无粪渣为标准。