激素类药物使用知情书

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紧急通知特殊药品的使用

紧急通知
各临床科室：
自今日起，我院特殊药品（见附件）的使用必须签订《特殊药品使用同意书》和做好沟通记录。

患者出院时需带药院外服用者，必须在出院小结中详细说明药物的用量、用法、复诊时间和定期复查的项目。

违者按沟通记录不全或知情同意书未履行进行处罚（近期医务科和质控科将重点督查此项工作的落实情况）。

建始县人民医院医务科、质控科
2014年3月7日
建始县人民医院特殊药品
种类
各临床科室：
为了规范我院特殊药品的管理，现将我院特殊药品的种类通知如下：
1、麻醉药品
2、精神类药品
3、医疗用毒性药用药品
4、放射性药品
5、糖皮质激素
6、抗肿瘤药品
7、抗结核药品
建始县人民医院医务科、药剂科
2014年3月7日。

特殊用药告知书

特殊药物使用知情同意情况说明第一条、任何药物都用毒副作用，对人体都用毒害作用，正常合理用药引起不良反应，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不赔偿。

第二条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，试敏前患者必须告诉医师4周内没有饮酒，才能试敏。

第三条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，试敏过程中出现过敏休克，医师积极抢救不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任。

第四条、试敏药物规定试敏时间为：上午8：00——11：00；一般下午停止试敏，根据时间医学原理，下午人体肾上腺类激素分泌较少易过敏。

第五条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，在正规试敏阴性后，肌注、静脉注射或静脉滴注过程中出现意外，医师积极抢救不成功，不属于医疗事故，医师不负侵权责任。

第六条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，用药停止后，4周不许饮酒，不听医生医嘱，出现死亡，不属于医疗事故，医生不负任何法律责任。

第七条、疾病治疗应用药物过程中，禁吃所有小食品，因小食品含有各种食品添加剂、防腐剂、保鲜剂、色素等化学物质，易跟药物起化学反应，引起不良反应或死亡。

静脉用药时禁吃冰砖等各种冰凉饮料，因易引起输液反应或死亡。

第八条、无论中医还是西医都讲究忌口，因此，用药过程中禁食鱼、虾、海鲜、鸡蛋等发物，因为发物可以加重病情，加大药物不良反应。

第九条、不做试敏药物，用药过程中出现过敏休克或死亡，医生积极抢救不成功，不属于医疗事故，医生不承担侵权责任。

第十条、紧急情况下，在没有误诊情况下，基层医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术有限的情况下，抢救出现偏差，不属于医疗事故，不承担侵权责任。

第十一条、用药期间，患者必须向医生问明药物与食物之间禁忌情况；同时医生必须口头向患者告知药食禁忌的关系，否则医生承担侵权责任。

第十二条、预防接种。

儿童接种，医生必须告知家长或监护人签署疫苗使用不良反应知情同意书，医生不告知，出现不良反应，应负侵权责任；家长或监护人不签署疫苗使用不良反应知情同意书，不予接种。

特殊药品知情同意书

XXXX医院特殊药品使用及自愿购买知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊初步诊断：
您好：
现我院将药品的价格告知您，请您确认同意自愿购买，如有异议，可以选择不予购买，请详细阅读以下内容：
医生已经详细告知我药品的价格，我明白该药品的特殊性，对医生告知的价格表示完全理解，根据我的病情，经慎重考虑，我自愿接受治疗。

药品名称及使用理由：患者外伤后，需要注射破伤风免疫球蛋白。

使用破伤风免疫球蛋白药品的询问及告知内容一、询问患者有无感冒、发热或近期是否接种过疫苗。

二、询问患者有无蛋白及其他药物过敏史，（对蛋白类过敏者禁用，对其他药物过敏者慎用）。

三、使用该药后可能出现的情况：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生不良反应。

2、可能出现的药物副反应。

3、其他难以预料的并发症。

四、注射后需在医院观察20分钟后无异常方可离开。

患者签字：日期：年月日时分医师签名：日期：年月日。

妇科常用医疗知情同意书

医生签名签名日期年月日
XX医院异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
7.临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

患者自带药品使用知情文件

患者自带药品使用知情文件尊敬的患者：感谢您选择就诊本医疗机构，为了保障您的健康与安全，在您自带药品的情况下，我们需要您了解并同意以下内容。

2.药品信息提供：请您在就诊时及时向医生提供自带药品的详细信息，包括药品名称、规格、用法、用量等。

由于没有全面的了解您已用药品及用量，医生难以判断自带药品是否与医生在诊疗中开具的处方药品产生相互作用，可能会影响您的治疗效果。

3.用药时机：如在就诊前未使用自带药品，建议在与医生协商后使用，以减少药物相互作用、减少不良反应的发生。

4.药物安全：在患者携带的药品中，有可能存在危险、变质等情况。

请在使用自带药品前仔细检查药品的保质期、外观、气味等，如果发现药品包装破损、变质，请尽快丢弃，避免风险。

5.与医生的协作：请与医生同步沟通任何自带药品的使用情况，包括但不限于药物的品牌、用法、用量、剂型等等。

如果在就诊过程中，您出现药物相互作用的不良反应，需及时告知医生。

6.医生判断：医生有权根据病情的需要，在合理范围内，调整和监测药物使用。

7.用药风险：患者需自行承担因用药不当或药物过敏等原因引起的一切风险和责任。

8.药品的说明：请患者提供药品的说明书（或复印件）以备医生参考。

10.药物交付：患者所带自用药品仅供本次就诊使用，医生将不再保存药品，请确保自行妥善保管。

11.合法药品：自带药品需为合法药品，未经批准生产的药品、未标明用途和成分的药品在医疗机构内禁止使用。

请仔细阅读以上内容，并在知情同意理解的基础上，在下方签字确认以供记录。

患者签名：_______________________。

医院激素类药物临床使用管理办法

医院激素类药物临床使用管理办法一、总则激素类药物是一类广泛应用于临床的药物，包括糖皮质激素、性激素、甲状腺激素等。

为了保障患者的用药安全，规范医院激素类药物的临床使用，特制定本办法。

二、临床使用原则1.合理使用：临床应根据患者病情、病历资料等综合评估，确定激素类药物的使用适应证和剂量，避免滥用和荒唐使用。

2.指征明确：激素类药物的使用应明确证据支持和临床适应范围，避免非指征使用。

3.个体化治疗：针对每位患者的特殊情况，制定个体化的激素类药物治疗方案，根据疗效和不良反应进行个案定制。

4.治疗监测：对激素类药物治疗患者应定期进行临床疗效和不良反应的监测，调整治疗方案。

5.风险提示：在使用激素类药物前应向患者及其家属提醒激素类药物的潜在风险，包括副作用、依赖性、戒断症状等。

三、临床使用管理1.医疗团队合作：医院应设立专门的激素类药物使用管理团队，由主治医师、药师、护士等组成，共同制定患者的治疗方案。

2.临床路径管理：医院应制定激素类药物的临床路径管理制度，明确激素类药物的适应证、剂量、疗程和治疗方案，以提高临床治疗的规范性和一致性。

3.不良反应监测：医院应建立激素类药物的不良反应监测制度，定期对使用激素类药物的患者进行不良反应的监测和报告，出现不良反应及时调整治疗方案。

4.药物储存管理：医院应对激素类药物进行分类储存，并制定专门的存放规则和使用制度，避免交叉感染和药物混乱等问题。

5.医疗文书管理：医院应建立激素类药物使用的医疗文书管理制度，包括记录患者病史、体征、用药情况等，以便随时跟踪患者病情和治疗效果。

四、患者知情权保护1.患者知情权：医院应在使用激素类药物前，向患者及其家属详细介绍激素类药物的性状、适应范围和不良反应等信息，全面保护患者的知情权。

2.风险告知书：医院可以与患者签订激素类药物使用风险告知书，明确激素类药物的作用、风险和责任。

五、不合理使用处理1.违规行为：对于违反规定的医务人员，医院应及时进行纪律处分，包括书面警告、记过、记大过等。

激素类药物分级管理规定及实施细则

激素类药物分级管理规定及实施细则激素类药物分级管理规定是指对激素类药物的使用和管理进行分类，依据药物的安全性和风险性将其划分为不同等级，从而规范激素类药物的使用方式和监管措施。

激素类药物主要包括激素、类固醇、激素合成酶抑制剂、激素受体拮抗剂等。

以下是激素类药物分级管理规定的实施细则：一、激素类药物分级1.一类激素：属于高风险药物，必须在医务人员的指导下进行使用。

患者在使用该类药物前需要进行详细的医学检查和评估，并签署知情同意书。

该类药物包括激素合成酶抑制剂、肾上腺皮质激素、雄激素等。

2.二类激素：属于中风险药物，患者在使用该类药物前需要经过医师的必要指导和监控。

该类药物包括糖皮质激素、垂体前叶激素类似物等。

3.三类激素：属于低风险药物，患者可以在医生的建议下进行自我使用。

该类药物包括雌激素、孕激素、甲状腺激素等。

二、激素类药物的处方管理2.二类激素可以由医生开具处方，但患者可以自行购买和使用。

医生应对患者进行必要的告知和指导，以确保患者正确使用该类药物。

3.三类激素可以由医生开具处方，也可以由患者自行购买和使用。

医生应根据患者的病情和需要，合理选择该类药物的使用方式。

三、激素类药物的销售管理1.一类激素类药物只能在医疗机构的药房销售，且销售数量应受到限制。

销售人员应核实购药者的处方情况，并保存相关购药记录。

2.二类激素类药物可以在医疗机构的药房、药店和互联网销售，销售人员应提供适当的使用建议，并保存购药记录。

3.三类激素类药物可以在药店和互联网销售，销售人员应提供必要的使用指导，并保存购药记录。

四、激素类药物的不良反应监测和报告医务人员应定期汇总和报告激素类药物的不良反应情况，包括不良反应的发生率、严重程度和处理情况等。

相关部门应加强激素类药物的监测和监管，提高公众对激素类药物不良反应的认知和预防意识。

总之，激素类药物分级管理规定的实施细则主要包括药物的分级、处方管理、销售管理和不良反应监测等方面。

特殊药物治疗知情同意书

特殊药物治疗知情同意书
一、背景
在中华人民共和国，医疗机构在为患者提供特殊药物治疗前，必须取得患者的知情同意。

本知情同意书旨在向患者详细介绍特殊药物治疗的相关信息，包括治疗效果、可能的风险与副作用等，以确保患者充分了解并自主决定是否接受该治疗。

二、药物治疗信息
药物名称：
[请在此处填写特殊药物的名称]
药物适应症：
[请在此处填写该药物的适应症，包括疾病名称和病情特点]
药物作用机制：
[请在此处简要描述药物的作用机制，包括它是如何影响疾病的生物过程]
治疗方案：
[请在此处详细描述治疗方案，包括药物的剂量、用药频率、疗程长度等]
预期效果：
[请在此处说明该药物治疗后可能达到的效果，包括治愈率、症状缓解程度等]
可能的风险与副作用：
[请在此处详细描述药物治疗可能带来的风险和副作用，包括常见的和罕见的不良反应]
三、患者自主权
患者有权了解自己的治疗选择，包括接受特殊药物治疗的可能
结果和替代方案。

本知情同意书提供了一切必要的信息，以帮助患
者做出明智的决定。

患者签名：
[请在此处由患者或患者授权的代理人签名]
日期：
[请在此处填写签名日期]
四、医生签名
医生需确认已向患者充分解释了特殊药物治疗的所有重要信息，并确保患者理解这些信息。

医生姓名：
[请在此处填写负责患者的医生姓名]
日期：
[请在此处填写医生签名日期]
五、其他
[如有其他需要补充的信息，请在此处详细说明]
---
以上内容仅供参考，具体知情同意书应根据实际医疗情况和当地法规进行调整，并需经医疗机构法律顾问审核。

知情同意书模板使用说明

知情同意书模板使用说明1.该知情同意书模版适用于涉及人的药物、医疗器械、医疗技术相关的临床争论；2.该模板为争论者撰写知情同意书供给参考, 知情同意书应涵盖模板中黑体字标示的主要内容；3.模板中斜体字局部为提示语，请依据争论的具体状况和特点参照提示内容进展描述，完成后请删去斜体字内容。

括号〔〕里的内容需争论者按实际状况进展选择性填写。

按具体状况填写完成后，请删去括号内原文和括号。

4.撰写过程中，不鼓舞照搬模版原文，模版中有的内容并不适用于您的争论。

请依据您将进展的争论的特点，用易于受试者理解的方式撰写；知情同意书模版我们将要开展一项〔争论题目〕，您的具体状况符合该项争论的入组条件，因此，我们想邀请您参与该项争论。

本知情同意书将向您介绍该争论的目的、步骤、获益、风险、不便或不适等，请认真阅读后慎重做出是否参与争论的打算。

当争论者向您说明和争论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。

您可以与家人、朋友以及您的经治大夫争论之后再做打算。

假设您目前正参与其他临床争论，请务必告知您的争论医生或者争论人员。

本项争论的工程负责人是〔姓名，单位〕。

假设为多中心争论，请同时列出组长单位工程负责人和本中心的工程负责人。

请说明争论资助方，或争论资金来源和名称，如“国家自然科学基金”。

假设争论为企业资助，请说明申办方是〔企业名称。

〕1.为什么进展这项争论？简要描述本项争论的目的和背景。

对于本争论使用的〔包括比照〕药物/生物制品、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监视治理局已批准上市的，哪些是争论性的，并“对争论性”进展说明。

例如，“争论性”指本争论的药物、仪器或者生物制品仍处于争论阶段，其使用还未得到国家食品药品监视治理局批准。

对争论性用药或器械避开使“药用品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“争论性药物”、“争论步骤”、“争论过程”等。

假设您将开展的是有关诊疗技术的争论，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是争论性的。

医院患者知情同意书

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

糖皮质激素使用知情同意书

糖皮质激素使用知情同意书姓名性别年龄岁，病区住院号
一，医生已告知我患有，需要使用糖皮质激素(甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入用糖皮质激素)治疗。

二，糖皮质激素是目前治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等气道炎症，免疫异常性疾病，控制疾病症状等的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或保护重要器官功能的必要治疗措施。

十艮据病情，拟用。

在治疗过程中，医生会密切观察病情变化，以评判疗效及副作用。

三、使用该类药物可能会出现一些不良反应：
1．消化道刺激反应，消化道粘膜损伤、溃疡、穿孔、出血。

2．继发感染(包括细菌、病毒、真菌、结核等)。

3．诱发糖耐量异常、糖尿病；脂代谢异常，类柯兴氏综合征。

导致水钠潴留，继发
高血压。

4．诱发神经、精神异常如兴奋、躁动或谵妄等。

5．骨质疏松、股骨头环死、病理性骨折。

6．引发乙肝活动、肝硬化。

肝，肾功能损害。

7．青光眼、白内障。

8．激素耐药、治疗效果不理想。

四、可行性：使用方便，可静脉滴注、口服、吸入应用。

玉、替代方案：必要时静脉、口服和吸入制剂之间需要同时或序贯使用，以达到最佳疗效
和最小的副作用。

免疫反常性疾病可用免疫抑制剂如环磷酰胺替代或同时治疗六，其他
以上情形由经治医师已向家族及(或)病员作了详细说明，家族及(或)病员对上述情形已经清楚明白并充分理解，同意接受该治疗方案。

具同意书人签名与病人关系
科病房床，向家属交代病情医师签名。

激素补充治疗知情同意书

激素补充治疗知情同意书尊敬的女士：女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。

一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的③糖尿病和严重高血压④有血栓病史⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病⑨乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。

五、激素补充治疗前的相关检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能七、推荐健康的生活方式：1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。

特殊用药知情告知书

特殊用药知情告知书
－－－－应用糖皮质激素类药物知情同意书患者姓名：诊断：住院号：
根据目前病情，患者须使用糖皮质激素或长期甚至终身使用糖皮质激素，但是在用药过程中可能出现如下副作用：
1、类肾上腺皮质功能亢进综合症，如：满月脸、水牛背、向心型肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、血糖升高等，可随药物减量逐渐消退。

2、诱发或加重感染，使体内潜在病灶扩散，如：结核、病毒感染等。

3、诱发或加重胃十二指肠溃疡甚至造成消化道出血或穿孔。

少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。

4、可引起激素性疾病。

5、可引起骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延迟。

6、骨代谢异常。

包括骨质疏松、股骨头坏死等。

7、精神、神经系统及行为异常；失眠、抑郁、躁狂、诱发癫痫或精神病等。

8、糖皮质激素依赖。

9、其他一切不可预知的医疗意外。

患者我已详细阅读以上内容，对经治医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此项药物治疗，由药物引起的一切不良后果，我本人自愿承担，并签字如下：
患者签字：
委托人签字：
经治医师签字：
年月日
于洪区大兴卫生院。

A型肉毒素注射治疗知情同意书

A型肉毒素注射治疗知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，职业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：对本产品过敏者或严重体质过敏者、严重精神异常，心理障碍、注射部位严重感染禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病、活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者、孕妇及哺乳期慎用；有发热、急性传染病者慎用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物及大剂量激素等应如实告知医生。

二、可能存在的风险：1.接受微整形注射者，注射前后2周内不能使用阿司匹林、维生素E、B受体阻滞药或庆大霉素、卡纳霉素等氨基糖苷类药物。

2.注射的疗效通常为6-12个月，若想保持疗效，需再次使用。

3.注射后局部皱纹会明显减少，并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效。

4.注射后局部会轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。

5.注射肉毒素后少数人可能产生过敏反应，局部出现皮疹、麻木，轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应，严重者可危及生命。

6.注射肉毒素后，少数人可能会出现短期的周围肌群无力，如出现复视、上睑下垂、眉形改变、眉下垂、表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。

7.注射部位感染。

8.就医者治疗前后需要照相，相片作为医院病案资料，但不用于商业广告。

9.无效。

10.其它三、注意事项：1.受治者必须为具有完全行为能力的人。

2.肉毒素注瘦脸后避免吃坚果类食物及长时间咀嚼口香糖。

3.除皱效果约为3--7天显效，半个月达到最佳效果；瘦脸效果约两周后渐现，2个月达到最佳效果。

4.注射前后2周内不能使用阿司匹林、维生素E、B受体阻滞药或庆大霉素、卡纳霉素等氨基糖苷类药物。

5.注射肉毒后4小时内，身体保持直立状态；24小时内不要剧烈运动，不要去按摩注射部位。

6.注射肉毒素后1周内不要做皮肤护理、桑拿、禁烟酒及辛辣刺激性食物。

关节腔注射治疗知情同意书

关节腔注射治疗知情同意书局部注射疗法是一种治疗疼痛等疾病的方法。

局部注射疗法的基本操作方法是，将局麻药，维生素和激素类药物的混合液注射于患处，达到消炎、镇痛、松解粘连等目的。

1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1)我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：局部感染、皮肤组织坏死。

2)我理解我可能出现局部药物刺激的作用致组织及血管痉挛、栓塞及坏死、肢体坏死。

肌腱、跟腱等腱性组织变性、断裂。

3)我理解我可能出现打针时疼痛明显，以及以后的1～2天，局部疼痛可能略有加重。

4)我理解我可能出现皮质激素与其它所有药物一样，存在副作用。

如向心性肥胖，体形改变，皮肤多毛，甚至使女性患者长出胡须；并可导致人体抗感染能力下降，伤口愈合速度减慢；还可加重胃肠溃疡，诱发高血压、精神病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等。

5)我理解如患有较重的高血压、胃肠溃疡、糖尿病、精神病等病人，激素可能加重原有病情。

6)我理解我大概有较小的机率出现过敏反应。

7)我理解注射治疗后3天内注意保持皮肤清洁，防止污染。

8)我理解我大概有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

9)我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。

2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，大概影响治疗效果。

患者知情选择医生奉告我局部关闭治疗大概发生的风险，有些不常见的风险大概没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生通知我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我同意以上内容并签字：。

患者药物使用承诺书模板

患者药物使用承诺书模板我，（患者姓名），在此承诺在医生的指导下正确使用医生开具的药物。

我承诺遵守以下几点：1. 我将按照医生的建议使用药物，按时按量服用，不随意更改剂量或停药。

2. 我会仔细阅读药品说明书，了解药物的使用方法、副作用、禁忌症等相关信息。

3. 如果出现不适或有其他疑虑，我会及时向医生或药师咨询，并根据他们的建议进行处理。

4. 我将妥善保存药物，避免与其他药品混淆或过期使用。

5. 我将遵守医生的饮食和生活方式建议，以便更好地配合药物治疗。

我理解药物的正确使用对疾病康复至关重要，也希望通过正确使用药物，减少疾病对我的身体和生活的影响。

感谢医生的关心和指导，我会尽我最大的努力来配合药物治疗，让我早日康复。

在日常生活中，我会养成良好的生活习惯，包括定时就医、保持良好的生活规律、避免不健康的饮食和生活方式。

我会积极参加运动，保持良好的心态，注重个人卫生和饮食均衡，促进疾病康复。

同时，我会如实向医生和药师反映用药期间的情况，包括任何不良反应或疗效情况，以便医生能够及时调整治疗方案。

我也不会擅自更换或增减药物，避免药物之间的相互作用和不良影响。

我将告知医生关于我的过敏史、其他疾病和正在使用的其他药物，避免药物之间的相互影响和不良反应。

在用药期间，我会遵守医生给予的检查和复诊安排，以确保疾病得到有效的控制和治疗。

在医生的指导下，我将严格按时进行相关的检查和复诊，做好疾病的随访和管理。

最后，我会严格按照医生的嘱咐使用药物，不存有药物滥用或者浪费，确保用药安全。

同时，我也将加强自我保护意识，避免发生药物误服或者药物意外事故。

总之，在新冠病毒肆虐的今天，我将时刻保持警惕，积极配合药物治疗，养成良好的生活习惯，共同抵御疾病，恢复健康。

特此承诺患者签名：___________ 日期：___________医生签名：___________ 日期：___________。

奥马珠单抗使用知情同意书

奥马珠单抗在美国及欧盟适应症还包括：对 H1 抗组胺治疗，控制不佳的成人和青少年（＞12 岁）慢性自发性荨麻疹的附加治疗；使用鼻内糖皮质激素仍不能充分控制的重度慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）成人患者（≥18 岁）的治疗。
奥马珠单抗总体安全性良好，常见不良反应为：注射部位疼痛、肿胀、头痛、发热，多为轻-中度，且持续时间短，奥马珠单抗治疗过敏反应罕见（小于千分之一），且 70% 发生于治疗后 2 小时内，所以要求治疗后留观 2 小时，请您配合。
四、医生提示：医生将会根据医学专业知识和经验尽可能提供合理的治疗方案，以期达到最佳疗效。
治疗过程中，医生会积极预防和处理相关的不良反应。
五、患者、家属意见：我明确知道，基于患者本人的疾病状况及诊断，有必要实施治疗。
我知道将由
等医生为我实施治疗，而
等医生
已向我解释过接受治疗的作用、必要性、相关的风险/并发症及可供选择的替代方案，并解
答了我提出的相关问题。
我理解治疗具有一定的风险，我理解将有可能因疾病和医疗上不可确定的因素导致本
次化疗无法达到预期的目的和效果。我理解医务人员将会努力为我提供合理和积极的治疗。
我明确表示，
（同意/拒绝）接受本次治疗。
如家属表示理解并同意治疗，请签字：
患者签字：
委托人/家属签字：
有效证件：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲亲属 □同事 □朋友
医生签字：
签字日期：20 年月日
奥马珠单抗使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科别
临床诊断
拟行奥马珠单抗治
疗方案
医保费用类别医保乙类Fra bibliotek自费一、治疗目的：
为使疾病得到有效控制。

螺内酯知情同意书

药物治疗及不良反应知情同意书病案号姓名：性别年龄病室目前临床诊断：过敏史：一、药品名称：螺内酯片二、用药目的：治疗三、此药品经过国家药品监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全性，但因病人健康状况、药物代谢的个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物的过程中可能出现如说明书中所述的种种不良反应：常见的有：1.高钾血症；2.胃肠道反应：如恶心、呕吐、胃痉挛、腹泻等。

少见的有：1.低钠血症；2.抗雄激素样作用或对其他内分泌系统的影响，长期服用本药在男性可致男性乳房发育、阳痿、性功能低下。

3.中枢神经系统表现：长期或大剂量服用本药可发生行走不协调、头痛等。

罕见的有：1.过敏反应：出现皮疹甚至呼吸困难。

2.暂时性血浆肌酐、尿素氮升高。

3.轻度高氯性酸中毒。

4.肿瘤。

四、出现不良反应的治疗对策：使用此类药物时，我们会根据不同的药物进行不良反应的监测如血尿常规、肝肾功能及听力等。

发现不良反应后，我们会立即采取相应的检查和治疗措施，对危及生命的不良反应，在抢救处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血、深静脉置管、气管插管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。

医师签字：__________ 签字日期年月日时五、家长/监护人/委托人意见：我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的_______________条可发生的并发症及风险性，对于我的问题，医师已给予我充分的解释。

我______ 为_________________应用上述药物治疗。

(同意/不同意) （患儿姓名）签名____________________，与患儿的关系______________。

签字日期年月日时。

门诊药物处方知情同意书

门诊药物处方知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受门诊药物处方治疗前，我们诚挚的邀请您仔细阅读本知情同意书，并在确认理解和同意后予以签字。

背景信息
您的医生已经为您开具了一份门诊药物处方，这些药物是为了治疗您的病情或者缓解您的症状而使用的。

药物的使用可能涉及一定的风险和效果，因此我们需要您充分了解并同意接受治疗。

用药信息
以下是针对您的用药情况的相关信息：
- 患者姓名：[填写患者姓名]
- 药物名称：[填写药物名称]
- 用药方法和剂量：[填写用药方法和剂量]
- 用药期限：[填写用药期限]
- 用药目的：[填写用药目的]
- 其他重要说明：[如有其他需要说明的情况，请在此列出]
知情同意
请您在签字之前仔细阅读以下内容，并确保完全理解：
1. 我理解并同意遵守医生开具的药物处方，按照规定的方法和
剂量使用药物。

2. 我明白药物的效果和风险可能因个体差异而有所不同，并愿
意接受可能的副作用和不良反应。

3. 我明白药物的使用可能需要一定的时间来见效，我将积极配
合治疗并按时用药。

4. 我同意定期复诊并及时向医生汇报用药效果和身体状况，并
接受医生的进一步指导和调整。

5. 我将自愿接受药物治疗，并放弃对医生和医疗机构的追责权。

请您签名确认并日期：
______________________
患者签名
日期：________________
感谢您对我们的信任与支持！如您需要进一步了解或有任何疑问，请随时与我们联系。

此同意书一式两份，患者与医生各保存一份。

注：本文档仅为草案，内容可能需要根据实际情况进行调整。