【影像分章总结】泌尿生殖系统和腹膜后间隙

CT：
①肾内单发/多发圆形/类圆形占位性病变，边缘光滑、清楚；水样密度，密度均匀，如合并出血则密度增高
②增强扫描无强化
③肾盂、肾盏受压、变形、移位，无破坏
2）成人型多囊肾
X线：
KUB：肾影扩大、边缘波浪状
IVP：肾盂与众多肾盏受压、移位、拉长、变形、分离，“蜘蛛足”样改变，肾盂肾盏无破坏
CT/MR：
KUB：价值有限，肿瘤大时可见肾轮廓改变：增大、分叶、凹凸不平、钙化
IVP：
①肿瘤占位效应：肾盏、肾盂受压狭窄、变形、移位“抱球状”；输尿管受压、移位
②肿瘤侵蚀：肾盏破坏，充盈缺损
③肾功能受损：不显影
选择性肾动脉造影：
①动脉期：肾动脉主干增粗，血管受压弧形移位，形成“抱球征”；可见粗细不均、迂曲，排列紊乱的肿瘤新生血管，可见血池及粗大肿瘤静脉早显
2）影像学表现
（1）X线
KUB：病肾局灶/斑点状钙化影【外科】/钙化（云絮状、环形、花瓣状），全肾广泛钙化（肾自截）
IVP：
①早期肾小盏边缘虫蚀状破坏
②乳头、皮质空洞破入肾盏，显示与肾盏连接的空洞腔；盏颈狭窄，肾盂、肾盏变形
③肾盏、肾盂广泛破坏、积脓，IVP不显影
逆行肾盂造影—肾盂肾盏扩大共同形成一个大而不规则的囊腔；输尿管管壁僵直、管腔节段性狭窄，边缘不整/不规则串珠状
肾皮质期（1min）：肾血管、外周肾皮质和肾柱明显强化，髓质强化不明显
实质期（2-3min）：皮质强化程度减低，髓质密度增高而与皮质近似并逐渐超过肾皮质
排泄期（5-10min）：肾实质强化程度下降，肾盏、肾盂、输尿管强化程度升高
3.CTA/CTU：
薄层扫描，工作站处理而得，无创性检查，辐射量偏高
CTA：在注药后肾动脉期采集图像，并对容积数据进行三维重组
2）逆行肾盂造影（retrograde urography）
（1）原理：膀胱镜下输尿管插管并注入对比剂—有创性检查
（2）适应症：排泄性尿路造影显影不良及不适合做IVP者
3）选择性肾动脉造影（selective renal arteriography）
作用：肾动脉狭窄、肾动脉变异、肾动静脉瘘和肾动脉瘤、肾及肾上腺肿瘤
侧位片：结石和脊柱影重叠，与胆系结石、淋巴结钙化等鉴别
②CT：肾盏/肾盂内的高密度结石影
（2）输尿管结石（ureteral calculi）
①KUB、CT：
直接征象—输尿管走行区内米粒大小的致密影
一般由肾石而来，易停留于生理狭窄处
长轴与输尿管走行一致
间接征象—结石上方肾盂、肾盏、输尿管扩张积水
②尿路造影、CT增强：
②实质期：肿瘤染色，排空延迟：肿瘤染色大多均匀，部分不均匀与肿块内出血坏死及囊性变有关。肾实质染色可见肾轮廓不规则
③静脉期：肾静脉早显及肾静脉内充盈缺损
（2）CT
平扫：
①肾实质内类圆形/分叶状肿块，大者突出肾轮廓之外
②小肿瘤：等、略低/略高密度；大肿瘤：密度不均，不规则低密度
③少数肿瘤点状/不规则钙化斑
★结石和肾结核的鉴别
①有无肾盏形态；②肾盂肾盏有无同时扩张
（2）CT
早期：单个/多个肾盏变形，肾实质内囊状低密度影，围绕肾盏排列
进展期：
①整个肾脏扩张、积水、积脓—肾盂、肾盏扩张呈囊状低密度影——“猫爪征”
②肾盂和输尿管壁增厚
③肾实质内多发不规则点片状/蛋壳状钙化
④肾弥漫性钙化（肾自截）
（3）MR
肾实质的脓肿及扩张的肾盏、肾盂：长T1、长T2信号
CTU（CT尿路成像）：对肾盂期容积数据进行三维重组
（三）MRI检查
1.平扫检查：
1）T1WI：肾髓质信号略低于皮质
2）T2WI：高信号，肾髓质信号略高于皮质
2.增强
3.磁共振尿路造影（magnetic resonance urography MRU）
4.MRA：可用Gd-DTPA的增强法MRA，也可以普通MRA，准确性不如CTA
可确定密影是否位于输尿管内，有助于鉴别淋巴结钙化、静脉石
注意：与横突、骶椎重叠
3.肾结核（renal tuberculosis）
1）概述
（1）病理：继发性结核多见。双侧皮质→单侧髓质，干酪性坏死→肾乳头溃疡→肾盏、肾盂破坏→输尿管管壁增厚、僵直和管腔狭窄→膀胱改变，单侧发病多见
（2）临床：膀胱刺激症状（顽固性尿频最早）、脓尿血尿（终末血尿）、肾区疼痛和肿块、男性生殖系统结核、全身中毒症状
2）影像学表现
（1）X线：小者无改变，大者肾盏肾盂受压、变形和移位
（2）CT
①平扫：肾实质内边界清楚的混杂密度肿块，脂肪性低密度灶、软组织密度区、不规则高密度灶（出血）
②增强：脂肪成分和出血灶无强化，血管和平滑肌成分较明显强化
（3）MRI
①混杂信号肿块，脂肪性高信号/中信号灶，出血灶
②水-脂肪信号分离技术（IP正\OP负）（？），检测瘤内脂肪信号
（2）囊性肾细胞癌和复杂性肾囊肿
（3）早期肾癌和含脂肪量很少的肾血管平滑肌脂肪瘤
6.肾盂癌（renal pelvic carcinoma）
1）概述：
（1）病理：大部分为移行细胞癌，常呈乳头状生长，又称乳头状癌。肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱壁上
（2）临床表现：好发于中老年男性，无痛性肉眼血尿，腹部肿块
二．基本病变表现
1.肾脏数目、大小、外形和位置异常
2.肾实质回声、密度、信号强度异常和强化异常：肿瘤、囊肿、感染、血肿
3.异常钙化
1）肾实质病灶内异常钙化：【肾结核】【肾细胞癌】
2）肾盂/输尿管内钙化：【泌尿系结石】
4.肾盂、肾盏、输尿管异常：扩张积水
5.肾血管异常
三．疾病诊断
1.肾与输尿管先天异常—IVP
特别地：乏脂肪型AML，密度较均一、
8.膀胱癌（urinary bladder carcinoma）
1）概述：
（1）病理：膀胱癌是最常见的泌尿系统肿瘤。移行细胞癌（主），鳞癌和腺癌（少数）
①原位癌
②乳头状癌：向腔内生长，向外侵犯肌层
③浸润癌：鳞癌和腺癌，浸润性生长，造成膀胱壁局限性增厚
（2）临床：好发于中老年男性，间歇性无痛性全程肉眼血尿、膀胱刺激症状、排尿困难
（3）MR
类似CT，肿块T1高于尿液，T2低于尿液
3）诊断与鉴别诊断
（1）诊断：肾盏肾盂内肿块，IVP
（2）鉴别诊断
肾盂或肾盏阴性结石
肾细胞癌
肾盂血凝块
7.肾血管平滑肌脂肪瘤（Renal angioleiomyolipoma AML）
1）概述
肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）/错构瘤，是肾脏最常见的良性肿瘤，由不同比例平滑肌、血管及脂肪成分构成，一般无症状，肿块较大者易自发破裂出血——急性腹痛和休克，结节性硬化常发生双肾AML。
1）肾盂、输尿管重复畸形(duplication of renal pelvis and ureter)：
一侧或双侧肾各分为上下两部分，分别有两套肾盂和输尿管，通常上方的肾盂、肾盏较小，输尿管异位开口
2）异位肾(ectopic kidney)
胚胎期肾上升过程发生异常所致，多位于盆腔，少数位于膈下、后纵膈内。表现似正常肾，常并旋转不良。
增强扫描：
①透明细胞型：“快进快出”—早期肿瘤明显不均匀强化，实质期强化程度低于正常肾脏，呈现不均匀相对低密度
②其他乏血供类型：各期均为低度强化
其他表现：
①肾周脂肪密度增高，肾周筋膜增厚
②肾静脉、下腔静脉管腔增粗，腔内充盈缺损
③淋巴结转移：肾门、腹主动脉旁
多房囊性RCC：平扫—稍低或等密度；增强—各期稍低密度，可见多囊状结构
2）影像学改变
（1）X线：
KUB：无异常发现/肾影增大
IVP：
①肾盏、肾盂固定不变的充盈缺损，形态不规则
②肾盏、肾盂不同程度扩张
③肾盏移位、变形—肿瘤侵犯肾实质
（2）CT
①肾盂/肾盏内肿块/结节，中等密度
②肾实质可累及
③肾盏受压移位
④肾盂、肾盏积水
⑤增强扫描肿块不同程度强化；动脉期—不均匀强化，实质期—强化程度低于正常肾实质
①肾体积明显增大，边缘分叶状
②全肾布满大小不等、分界不清水样密度（信号）灶
③肾实质受压变薄，呈纸样
④囊内可出现出血密度/信号
⑤多伴有多囊肝、多囊胰
多发性肾囊肿和成人型多囊肾的鉴别★
多发性肾囊肿：多发、数目能数，肾体积不大，无家族史
成人型肾囊肿：数目多、数不清，肾体积明显增大，有家族史
复杂性囊肿（出血、感染、钙化）和囊性细胞癌的鉴别：
4.肾囊肿和多囊肾
1）概述
（1）单纯性肾囊肿（simple renal cyst）：一薄壁充液囊腔
（2）成人型多囊肾(adult polycystic kidney)：常显，多囊肾+多囊肝+多囊胰——腹部肿块、血尿、肾性高血压、尿毒症
2）影像学表现
1）单纯性肾囊肿
X线：
KUB：无异常，偶见钙化
IVP：肾盂、肾盏弧形受压、伸长、移位、变形、边缘锐利
（4）正常表现
①1-2min—肾实质显影；2-3min—肾盏肾盂开始显影；15-30min—肾盏肾盂显影最佳
②肾小盏：杯口、穹隆、体部（漏斗部）
肾大盏：顶端（尖部）、峡部（颈部）和基底部
肾盂：喇叭型、分支型及壶腹型
③输尿管：可有曲折，但边缘光滑，走形柔和
三个生理狭窄：盂管交界处、髂血管相交处、进入膀胱处
（二）CT（computed tomography）
1.平扫：
1）准备：肾、输尿管无特殊准备，膀胱检查：膀胱充盈，检查前6-8小时口服稀释造影剂，充盈肠管
2）作用：泌尿系结石、单纯性肾囊肿、多囊肾
3）正常表现：圆形/椭圆形影，肾门内凹，肾实质—均匀软组织密度，肾窦—脂肪极低密度，肾盂—水样密度