1例坏死性筋膜炎的护理体会

1例坏死性筋膜炎合并多器官功能衰竭的护理体会

孟超英

坏死性筋膜炎是一种临床上比较少见的急性坏死性软组织感染，临床也比较容易误诊。其主要发病部位是皮肤、皮下组织和筋膜，肌肉组织不受感染是其主要特征。如早期不能得到积极有效的治疗，患者往往死于败血症，死亡率高达30％。我科2010年6月年收治急性坏死性筋膜炎1 例，采用药物和手术治疗，并配合积极有效的护理，创面愈合出院，现将护理体会报告如下:

1 病历简介

患者，男,26岁,因“右侧肢体肿胀，麻木3天，伴少尿4天”入院。患者于入院前4天工作时右上臂烫伤，夜间睡眠压迫8小时后出现右侧肢体无力、麻木、胀痛、肿胀，不能活动，全身无力，就诊于酒泉25医院，行头颅CT检查无异常，在社区门诊给予“抗感染、活血”药物治疗3日。症状未见好转，患者逐渐出现口渴、饮水较多，尿少，每日300ML左右，尿为酱油样色，并伴有胸闷、气短、不能平卧。在玉门市医院就诊，急诊化验尿素氮48.9mmol/L,肌酐585umol/L,钾7.79mmol/L,血WBC17.9×10`9/L。GRA15.20×10`9/L。以“急性肾功能衰竭”转入我科。入院护理查体：T：37.2℃P：88次/分R：23次/分BP：130/70mmHg，神志清楚，被动体位，查体合作，右上肢浮肿，前臂可见1% 1度烫伤，右下肢重度浮肿，可见多处大小不等烫伤，最大为1% ，烫伤总面积5%。创面苍白,渗出少，无触痛。右侧上下肢体感觉减退，压痛明显。皮温较对侧升高。右前臂、右下肢

皮肤张力大，右侧桡动脉及足背动脉搏动微弱，右上、下肢肌力4级。第三天胸腹部出现三处淤斑，化验心肌酶谱增高，尿素氮、肌酐持续上升，最后诊断为：挤压综合征、右侧肢体坏死性筋膜炎、多脏器功能衰竭。给予血液透析、抗感染、营养支持等治疗，第4天右侧肢体皮肤切开减压引流术，第24天行右侧肢体减张伤口坏死组织清除并部分缝合术，第40天行右侧肢体减张伤口坏死组织清除并清创缝合术。通过做好应急护理，配合医生早期清创处理，观察创面的愈合情况，严密病情观察，做好手术前后护理、基础护理、功能锻炼、预防交叉感染、加强出院指导。右上肢及右下肢伤口逐渐愈合。

2 护理

2护理

2.1应急护理患者入院后无尿、急性肾功能衰竭,立即建立静脉通路,给予抗感染、营养支持、利尿、保护胃粘膜等药物;配合医生行中心静脉穿刺,及时送检各项实验室检查标本;留置导尿观察尿量、颜色。

2.2心理护理由于发病突然、进展迅速、急剧恶化,患者患部剧烈疼痛，难以忍受，患者及家属认为该病不易治愈，而且家庭经济困难，所以感到焦虑、恐惧、绝望，缺乏治疗信心。对此，我们主动关心患者，耐心解释病因及治疗,使患者增强战胜疾病的信心,建立起良好的医患关系，使之积极配合医生的治疗，同时适当使用镇静、止痛药。

2.3创面护理

2.3.1及时清创减压急性坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的混合感染,需氧菌先消耗了感染组织中的氧气,降低了组织的氧化还原电

位差,使厌氧菌得以滋长和繁殖[1]。因此,本病治疗的重要环节是早期多处切开,彻底扩创。入院第四天行右侧肢体皮肤、深筋膜切开减压引流术，并予凡士林纱条引流。

2.3.2创面换药及观察每天协助医生用3%双氧水和生理盐水冲洗创口后,再用碘伏换药;观察创面渗液的颜色、气味、量,注意有无铜绿假单孢菌感染,保持引流通畅,发现创口敷料脱落、潮湿及时更换,以防细菌通过潮湿敷料进入引起双重感染。本例患者在清创术后1~2 d,创面渗液每日500~600 ml,为淡血性液,予每日换药3次;术后第3天起创面渗液逐渐减少,性状为浆液,改每日换药1次,期间行创面引流液培养溶血性链球菌生长（）,创面组织病理检查示多发性肌炎;术后第20天予以创面缝合,伤口愈合良好，右上肢肌力4级、右下肢肌力3级，肢体功能部分恢复。

2.4病情观察

2.4.1密切监测生命体征、意识状况警惕休克、败血症等并发症发生。该患者始终神志清楚,在住院1~4天,体温波动在371-379℃之间，第二次手术前后体温波动在38-398℃之间达13天，体温突然升高或骤降时可随时测量并记录，体温在3 8℃以上给头置冰袋，3 9℃以上者给予酒精或温水擦浴，无效时按医嘱行药物降温。在物理降温的同时，应防止体温骤降，以免加重病情。

2.4.2 出入量的监测专人护理,严密观察24小时出入量,特别注意尿液量、颜色、气味等。住院1~8天尿量＜400ML，住院10天尿量增多至1500ML，住院18天尿量＞2500ML，进入多尿期。

2.4.3监测血常规、电解质、肝功能、肾功能、心肌酶谱、凝血功能的变化，以便了解各器官的功能状态。该患者创面引流术后生命体征稳定，心肌酶谱在切开减压引流术后第7天恢复正常;血钾、肝功能、肾功能分别在切开减压引流术后第3天、第7天、第20天恢复正常。

2.4.4 药物不良反应的观察因患者治疗过程复杂,需长期、大剂量联合使用抗生素,注意有无二重感染的发生。

2.5 血液透析前后护理透析前监测生命体征，检查插管部位有无肿胀、感染，搬运时避免再次挤压；透析后监测血压、心率，观察插管部位有无渗血，控制入量，记出入量，观察尿量、肢体水肿程度，监测血常规、电解质、肾功能的变化，合理饮食，认真落实消毒隔离制度。

2.6手术前后的护理术前遵医嘱少量补充新鲜血液，和患者及家属充分交谈，提高患者的心理抵抗力，提高手术耐受能力；术后保持患侧抬高10cm制动，防止手术部位受压，严密观察患肢远端动脉搏动、皮温、皮肤颜色、感觉及运动。

2.7 加强基础护理加强皮肤护理严防褥疮发生;加强翻身、拍背,指导患者深呼吸,有效咳嗽、咳痰,预防坠积性肺炎;留置导尿时予以膀胱冲洗,会阴护理每日2次,肾功能未恢复低盐低脂低钾优质蛋白饮食，肾功能恢复后，鼓励患者多饮水,多进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，适量蔬菜、预防便秘,低蛋白血症时遵医嘱少量多次补充浓缩红细胞及人血白蛋白等,提高患者抵抗力。患者卧床86天,未发生褥疮、坠积性肺炎及泌尿系统的感染。