护理文书的保存、处置方法

护理文书的内容及要求
一、护理文书的分类及保存方法：
（一）归档护理文书包括：体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录单、新生儿护理记录单、产科护理记录单、分娩记录、新生儿出生记录、产程图、新生儿患者护理记录、缩宫素滴注记录表、血糖监测记录等。

所有归档护理文书归入病历中保存。

（二）非归档护理文书包括：执行单、血液透析治疗记录单、输氧卡、翻身卡、住院告知书、手术室病人交接登记表、一级护理巡视卡、病室交班志。

非归档护理文书经执行护士执行签名后，由所在科室保存2年备查。

二、取消的护理文书及处置方法：
（一）取消入院评估单：联系电话与联系人记录在告知书相应栏内，患者的家庭住址加于告知书中的联系人及电话栏后，并在入院台帐上详细登记；皮肤及管道等特殊情况记录于护理记录单病情栏内；医疗保险方式在床头卡及一览表上标识；药物与食物过敏史记录于三测单入院当日药物过敏栏内。

（二）取消长期医嘱执行单粘贴入病历（执行单在执行签字后，在科室保存2年，备查。

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三、归档护理文书填写方法：
（一）体温单：
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写说明如下：
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

①日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

②住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

③手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

④体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

体温：A.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

B.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

C.每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

D.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

E.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

脉搏：A.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

B.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

呼吸：A.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

B.如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

C.使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。

⑤特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。

血压：A.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

B.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

C.单位: 毫米汞柱（mmHg）。

入量：A.记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

B.单位：毫升（ml）。

出量：A.记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

B.单位：毫升（ml）。

大便：A.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

B.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次（小写1代表灌肠前大便）；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

C.单位：次/日。

体重：A.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，每7天磅体重1次，并记录。

B.特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

C.单位：公斤（kg）。

身高：A.记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。

B.单位：厘米（cm）。

药物过敏栏：患者的药物、食物过敏史记录于三测单入院当日药物过敏栏内；入院后的药物、食物过敏记录于当日栏内，遇多种药物过敏时可纵向书写。

（二）护理记录单：
1、适用范围：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的患者。

2、楣栏部分：楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

3、填写内容：
⑴意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

⑵体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑶脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑷呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数
据单位。

⑸血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑹血氧饱和度：根据实际填写数值。

⑺吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

⑻出入量：入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

⑼皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

⑽管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，具体记录是否通畅及脱出；置管当日及停改时有记录，特殊的置管按要求护理并记录。

⑾病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

⑿护理记录的内容及频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每天记录1次，所有患者病情发生变化时随时记录，停改护理医嘱时在措施栏内注明（如更改血压、氧流量、吸氧方式、停氧、停开病重（危）、停管路护理等）
⒀各专科护理记录单的书写参照执行，体现专科特点。

（三）长期医嘱单：由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，由转收护士签名；护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

（四）临时医嘱单：由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容，由转收护士签名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（五）手术清点记录：
1、表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。

2、空格处可以填写其他手术物品。

3、表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

来到东北的一个月零两天当中，只有两天是阴天多云，其他的日子，天空都是碧蓝的，阳光都是灿烂的，一个同事说，他喜欢东北的天气，每天都是晴天，不像南方，经常都细雨蒙蒙，路上总是湿润的。

北方的路上，几乎不会有水，有的都是一块一块结成冰块的冰，日常的温度，几乎不足以融化冰块，所以即便每天都是大太阳，但是地上的冰块依旧非常坚挺。

恰如他说的，在北方的晴天当中，心情会变得舒畅许多，大抵下雨的时候，人的心情，都是柔软的吧，而柔软，总是容易多愁善感，我也会多愁，也会善感，也会在下雨的时候，一个人躲在屋子里发呆，写日记，把自己的人生，一遍又一遍的清理，我觉得，在南方雨天发呆的时候，我把自己清理得很好。

来到北方之后，我学会了在灿烂之中清理，在欢笑当中清理，可能是因为，我开始体验到这种人群的生活，所以对于自己喜欢的东西，越来越清楚，好多东西，已经
真正的不能影响到我了，我在北方的阳光当中，并没有变得灿烂，但我看着灿烂，似乎就在我眼前!
她，不自觉地已经坠入了暮年人的园地里，当一种暗示发现时，使人如何的难堪！而且，电影似的人生，又怎样能挣扎？尤其是她，十年前痛恨老年人的她！她曾经在海外壮游，在崇山峻岭上长啸，在冻港内滑冰，在广座里高谈。

但现在呢？往事悠悠，当年的豪举都如烟云一般霏霏然的消散，寻不着一点的痕迹，她也惟有付之一叹，青年的容貌，盛气，都渐渐地消磨去了。

她怕见旧时的挚友。

她改变了的容貌，气质，无非添加他们或她们的惊异和窃议罢了。

为了躲避，才来到这幽僻的一隅，而花，鸟，风，日，还要逗引她愁烦。

她开始诅咒这逼人太甚的春光了。