健康体检表(范本最新版本
健康体检样本(2023版)
姓名：编号□□□-□□-□□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无病症 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
大便潜血x
1阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白x
%
乙型肝炎
外表抗原x
1阴性 2阳性
□
肝功能x
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能x
血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血 脂x
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
3 中度依赖〔9～18分) 4 不能自理〔≥19分〕
□
老年人
认知功能x
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□
老年人
感情状态x
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3间或 4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方法
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片x
(完整版)个体健康体检表
(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。
签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。
签字：__________ 日期：__________。
个人健康体检表
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期： 年 月 日
辅助检查结果
DR
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
医师签名：
乙肝
医师签名：
血常规
血型
医师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
姓 名
性 别
出生日期
近 期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳鼻Leabharlann 喉听 力左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
第五人民医院健康体检表
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
／mmHg
医师意见：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名： 填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
ห้องสมุดไป่ตู้身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
健康体检表(范本)
健康体检表(范本)姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口粘膜医师意见：腔签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压 / mmHg 医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他健康体检表外身高厘米体重千克医师意见：科签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图（附报告单）医师签名：肝、胆、脾、肾、双侧输尿管、前列腺（男性）、子宫附件（女性）（附报告单）医师签名：血、尿常规肝肾功能血糖、血脂乙肝三系血吸虫试验糖化血红蛋白（附化验单）检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9 、其他：二、如选择上述果①⑤⑥之一者请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日。
(完整版)个人健康体检表(可编辑修改word版)
多普勒
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
医师签名：
乙肝两对半
医师签名：
血常规
血型
医师签名：
体检结果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
健康体检表
姓
名
性 别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼
疾
色
觉
耳鼻喉
听
力
左
右
医师意见：
签名：
耳
疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
Hale Waihona Puke 心肺功能肝、脾、双肾腹部查体
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日
健康体检表
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
xxxxx医院
健康体检表
姓名
性别
出生日期
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾色觉耳鼻来自喉听力左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
单位职工健康体检表【范本模板】
院
意
见
体检医院盖章
填报日期:年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。
2．体检后此表交医务科。
3．X线、心电图、B超、阴道镜、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能报告单请贴在背面.
单位职工健康体检表
体检医院名称:体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
民族
出生地
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
B超检查
男：腹部;
女：腹部+乳腺+妇科
医师签字：
宫颈癌液基薄层
细胞检查
医师签字：
尿常规
化验员签字：
血常规
化验员签字：
血糖
化验员签字:
血脂
化验员签字：
肝肾功能
化验员签字：
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√"表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
健康体检表
体检日期年月日责任医生症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*2轻度依赖（4～8分）4不能自理（≥19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□□1可自理（0～3分）3中度依赖（9～18分)□□义齿(假牙)。
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。
医院普通健康体检表模板
XXXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右： 左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能:
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年 月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表 新版
附件4健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□/□/□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否 2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率：次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□。
健康体检表(范本)范文
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常2异常□眼底*：1正常2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见2听不清或无法听见□外耳：1正常2异常□（2）鼻结构*：1正常2异常□鼻窦*：1正常2异常□嗅觉*：1正常2异常□（3）咽*：1正常2异常□（4）其它*：1正常2异常□口腔科*唇：1正常2异常□粘膜：1正常2异常□牙齿：1正常2异常□牙龈：1正常2异常□其它：1正常2异常□胸部胸廓：1正常2异常□呼吸音：1正常2异常□啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□—12—查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有□包块：1无2有□肝脏：1未触及2触及□脾脏：1未触及2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无2有□移动性浊音：1无2有□其它皮肤、巩膜1正常2异常□淋巴结1未触及2触及异常□甲状腺*1正常2异常□乳房*1正常2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常2异常□脊柱：1正常2异常□下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常2异常□阴道1正常2异常□宫颈1正常2异常□子宫1正常2异常□附件1正常2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L，DBIL umol/L肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部X线检查*△1正常2异常□—13—B 超*△肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显□糖化血红蛋白％高血压血生化K+, Na+COPD症状咳嗽0分：无咳嗽□1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰□1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短□1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无 2 有□颈静脉1正常2怒张□哮鸣音0分：无哮鸣音□1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2％肺功能FEV1/FVC ％，FEV1 ％COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2 5-6天/周3 3-4天/周4 少于1天/月5 1-3天/月9 1-2天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山 3 跑步4其他□饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸4从不吸□—14—开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1每天2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月9少于1天/月□主要饮酒品种1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁□以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上□主要负性生活事件1丧偶（两年之内）2目前独居3一年之内住院治疗 4 子女分家生活5失去亲人9其他□/□/□/□/□现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血4短暂性脑缺血发作5其它□/□/□/□/□心脏疾病1心肌梗塞2心绞痛3冠状动脉血运重建4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其它□/□/□/□/□血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其它□/□/□/□/□消化系统疾病1胃十二指肠溃疡2返流性食管炎3慢性胃炎4溃疡性结肠炎5肝炎6胆囊炎7 胆石症8脂肪肝9高脂血症10 痔疮11其他□/□/□/□/□呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎3支气管炎4支气管哮喘5肺结核6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎4慢性肾炎5泌尿系统结石6其它□/□/□/□/□眼部疾病1屈光不正2结膜炎3白内障4青光眼4视网膜动脉硬化5黄斑部变性6其它□/□/□/□/□神经系统 1 无 2 有□其它疾病 1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号//—15— 用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □药物1 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □ 肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
(完整版)医院健康体检表
体检医院盖章体检日期：年来自日医师签名：填表日期：年月日
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
医院健康体检表 最新
□正常 □不正常
皮肤
□正常 □不正常
淋巴结
□未扪及肿大 评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
胸部DR片
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，肝功，肾功等）
血常规： 肝功能:
尿常规： 肾功：
血糖： 其他：
医师签字:
健康评估
主检医生签名 ： 医院盖章：
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即√“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表
日期：年月日
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
身份证码
既往史
一般情况
血压
mm/Hg
脉率
次/分
呼吸
次/分
医师签字:
身高
Cm
体重
Kg
内
科
心
□正常 □不正常
肝
□未扪及 □不正常
医师签字:
肺
□正常 □不正常
脾脏
□未扪及 □不正常
外科
头部
□正常 □不正常
颈部
□正常 □不正常
医师签字:
胸部
□正常 □不正常
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健康体检表
姓名：编号：□□-□□□□□□
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2. * 为有条件的地区可选择开展项目；
3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；
4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
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填表说明
本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：
1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。
嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。
“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。
如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。
下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。
5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。
血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”，阳性填“＋”。
如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。
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心电图检查请填写诊断结果。
胸部X 线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他， 6.7.必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
8.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。
9.吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。
10.饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。
饮酒量可计算折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
11.生活方式：
遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。
其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。
12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。
13.住院治疗情况：应逐项填写。
时间填写年月，年必须写四位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。
15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
其它疫苗名称填写应完整准确。