骶髂关节应用解剖与手法操作

骶髂关节应用解剖与手法操作

骶髂关节应用解剖与手法操作

【应用解剖】

1.肌肉与骨性标志

(1)两侧髂嵴最高点间的水平线适通过L4棘突;两侧髂后上棘的水平线适通过S2骨嵴，相当于骶髂关节中心，为蛛网膜下隙终末之处。

(2)骨盆后面为骶骨，骶骨后面的上、下部，各有一缺损。上部缺损谓腰骶间隙，大都呈“V”字形;下部谓骶尾间隙，呈倒置“V”字形。

(3)骶骼关节邻近的梨状肌位置，可从骨盆后侧的臀部表面标志出来;自髂后上棘到股骨大转子顶端之直线，乃标志梨状肌之上缘，有臀上动脉、静脉穿出;自尾骨尖至髂后上棘连线之中点起，至大转子顶端再画一直线，即代表梨状肌下缘，下缘有臀下动脉、静脉及坐骨神经、阴部神经、阴部内动脉、股后侧皮神经和在闭孔内肌之神经等穿出。

(4)髂总动脉与髂外动脉在腹部及骨盆部的表面标志:先自耻骨联合与骼前上棘之间画一连线为第1线;再自脐部(其平面相当于L3)左下方1.5cm处(其平面相当于L4)向第1线中点画一连线为第2线。第2线之上1/3，即相当于骼总动脉之行程标志，下2/3相当于髂外动脉之行程标志。髂外动脉沿腰大肌内侧缘在骨盆向下行，经腹股沟韧带之深面而入股动脉。髂内动脉为髂总动脉之内侧末支，起自腰骶关节，向下行则在骨盆骶髂关节之前面经过。

2. 骶髂关节

(1)骶髂关节是组成骨盆环的重要关节。由骶骨的膨大部分(即上面3个骶椎)和髂骨之耳形关节面相合而成。整个关节形状好像为一“L”字形。“L”向头侧方向的垂直部较短，包容S1;其向尾侧方向的为横行走向，较长，包容S2-3。其关节面有甚多的凹凸部分，互相合适地镶嵌容接，以增加关节的稳定性，故脱位甚为少见。从骨盆上面的入口观之，两侧髂骨后缘突出，将骶骼关节包藏在里面，成45°角的倾斜面。该关节一半由滑膜、一半由各韧带联合，尤其有坚厚的骨间韧带，对防止骶骨前滑趋势起主导作用。骶骨关节面的方向为向后向内，前

宽后窄，因此，也不易向后脱位。

(2)骶髂关节是由骶骨关节面和髂骨关节面构成。骶椎的轴线与L5的轴线相交成110°角。骶骨关节面覆盖一层较厚的玻璃软骨，而髂骨面的玻璃软骨则很薄，中年后，关节软骨上逐渐覆有一层纤维软骨，以后有的关节腔甚至完全阻塞。其关节囊极薄，前方幸有髂腰韧带和骶髂前韧带加强。儿童期骶骼关节面较为平坦，至青春期则关节面可见有凹凸不平的骨嵴及沟缝，直至成熟。

(3)骶髂关节周围重要的韧带有骨间韧骶髂后韧带、骶髂前韧带、骶腰韧带、骶结节韧带及骶棘韧带。髂腰韧带自L5连接骼嵴之后部。由于L5在髂嵴平面之下，故该韧带作用犹如脊柱的吊床-样，可抵抗身体重量引起的剪力。

(4)腰骶关节与骶髂关节均为一斜行关节，形成腰骶关节角，正常为35度，外观似有使L5向前滑脱、骶骨下倾及尾骨上翘的趋势。由于有关节突关节的交锁、椎间盘的衬垫及诸多韧带尤其是骶结节韧带、骶棘韧带及髂腰韧带的限制，而得以防止上述关节不稳或前滑倾向。该关节活动范围小，持重力大。由下肢经骶髂关节传递到脊柱的重力，关节能稍退让和协调，使震荡减轻。腰骶关节是脊柱底层与骨盆最邻近的关节，负重力也大，也易导致外伤。骶髂关节与腰骶关节损伤时，症状相互混杂，临床上应细心鉴别。

(5)骨盆有两个骶髂关节及一个耻骨联合，在运动中可减少震荡，还有保护骨盆内脏的功能。在不良的体位及肌肉不平衡情况下，身体超量负重的劳力者或多产妇女会引起骶骼关节扭伤或韧带松弛，引发骨盆倾斜。患侧为减轻疼痛，背部肌肉痉挛，引起脊柱侧弯。同时患侧下肢置屈曲松弛位。不能久坐久站，走路疼痛，睡眠翻身时困难。耻骨联合对支撑骶髂关节有重要作用，往往会使骶髂关节韧带变得松弛，关节对外来的重力负担承受力降低，容易遭受损伤。

(6)骨盆内两侧的髂耻线和骶骨上缘形成真骨盆(或称小骨盆)的人口，内包藏直肠及泌尿生殖器官。站立时，真骨盆前倾，其人口的平面与水平线成60°角。女性的前倾大于男性，为了要取得平街所以加大了腰椎前凸的弧度，使臀部后翘而突出。

(7)骶管下部开口于骶骨裂隙，可通过此裂隙注射麻醉药液至硬膜外隙。有人也在骶骨后孔注人麻醉药液，同样达到硬膜外隙阻滞的目的。骶骨后孔的解剖位置应准确计算。通常由骶骨下缘至S4后孔的距离为2cm，S4后孔与S3后孔之间为2cm，S3与s2及S2与s1之间均为2.5cm。s1后孔与正中线距离为3cm。骶骨裂晾的基底大都位于S5,尖部位于s4平面;一部分人的裂隙基底位于X1,少数人的裂隙后壁有缺损或全部敞开。骶骨的发育变异较多，正常为5节，如腰椎骶化可有6节，骶椎腰化则只有4节，如X1与骶椎相合并则骶骨可多至7节。

3.骨盆关节及骶尾部疾患对邻近脏器及血管、神经的影响

(1)骨盆内贴近骶髂关节前有大血管、神经丛、直肠及梨状肌经过。当骶髂关节有疾患或外伤时可发生血管和神经损伤、直肠破裂、神经丛性腰腿痛或梨状肌受损引起的干性坐骨神经痛。后两者虽然多表现为腰腿痛，但临床表现各有不同，与根性神经的腰腿痛也不一样，在诊断时要…一区别。骶丛为腰骶干(L4,L5)及3个骶神经前股与S4神经前股之一半构成，列于骨盆后壁，在骶髂关节的前方分支有坐骨神经、阴部神经等。骶丛另发小支，其前侧发出者有至股方肌神经(L4-5.S1)、闭孔内神经(L5.S1-2)及盆内脏神经(勃起神经S3-4)，由骶丛后面发出的又有至梨状肌神经及盆膈肌之神经(S3-4)。

(2)髂内静脉及各脏器附近的静脉丛，均无静脉瓣膜。椎管内主要在脊髓之前后，有一组很复杂的静脉，称为椎静脉。它们管壁很薄。在每一个椎间隙，这些静脉与骨盆腔、胸腹腔及肩胛带之静脉均有吻合。当胸腹腔压力增大时，这部分静脉血就可能经过椎静脉上升至颅内静脉窦内，然后再经上腔静脉回至右心，这称为椎静脉系统。椎静脉与盆腔内静脉的吻合，可以解释何以盆腔内的肿瘤细胞(或脓细胞)可以转移到骨盆之骨骼、脊椎及股骨，甚至可转移到脑部，但肝、肺并不一定有转移。

【手法操作】

(一)前错位整复手法1. 操作方法

(1)患者仰卧位，医者站立于患侧(以右侧为例)，左手五指自然分