腮腺癌病历书写模板
腮腺炎病历模板
腮腺炎病历模板
就诊日期：______ 年______ 月______ 日
患者姓名：患者X
婚姻状况：______ 职业：______
主诉：
患者X因腮腺区不适，伴有发热和腮腺肿胀，现在就诊。
现病史：
患者X于______日开始出现腮腺区不适，逐渐加重。
症状伴有发热和腮腺肿胀。
没有食欲减退、恶心呕吐、全身乏力等其他不适症状。
既往史：
患者X无重大疾病史，无手术史。
家族史：
患者X无家族遗传病史。
体格检查：
一般情况：患者X意识清楚，精神状态正常，体力正常。
体温：______ °C
头部和颈部检查：
腮腺区轻度肿胀，约______ cm × ______ cm，质地较硬，无压痛。
颈部淋巴结未发现异常。
其他系统检查：
呼吸系统、心脏、肝脾未见明显异常。
初步诊断：
腮腺炎
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数______ × 10^9/L，中性粒细胞百分比______%。
2. 腮腺分泌物培养：______结果。
治疗方案：
1. 给予抗病毒治疗：______。
3. 相对休息，保持充足饮水。
随访计划：
1. 进一步观察病情演变。
2. 若症状加重或出现其他不适，及时就诊复查。
备注：
病历中所提及的所有结果仅供诊断参考，请医生根据具体情况，结合患者的病史、体格检查和其他辅助检查结果进行综合判断和诊断。
腮腺混合瘤大病历
腮腺混合瘤大病历姓名：李小明性别：男年龄：46岁。
主诉：右侧腮腺肿胀不适半年，近期逐渐加重，伴有咀嚼困难和口干，口臭，就诊于我院。
现病史：患者半年前发现右侧腮腺肿胀，未引起重视，选择在家中口服药物自行治疗，但近期逐渐加重，伴有咀嚼困难和口干，口臭，出现面部表情不自然等症状。
因此前来就诊。
患者无发热，咳嗽等症状，未接受手术治疗，没有过敏史，无其他明显疾病史。
既往史：患者过去无特殊疾病史，无手术史，无饮食或药物过敏史，无家族史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯；工作和生活环境良好，未接触有害物质。
体格检查：患者体格检查：右侧腮腺可见明显肿胀，硬质，表面光滑，局部压痛明显，口腔检查未见明显异常，无腺体外扩大，颈部无淋巴结肿大。
实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）7.2×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）50.1%，淋巴细胞百分比（LYM%）45.3%，单核细胞百分比（MONO%）3.2%，嗜酸性粒细胞百分比（EO%）0.8%，嗜碱性粒细胞百分比（BA%）0.6%。
肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等常规检查均未见异常。
影像学检查：颈部CT显示：右侧腮腺腺体肿大，边界清晰，CT值约30HU，密度均匀，内见多个囊性区，部分有壁结节。
考虑腮腺混合瘤的可能。
诊断：右侧腮腺混合瘤。
治疗方案：患者接受右侧腮腺肿物手术切除术。
手术腮腺肿物质地韧硬,囊性物质约4x4x4cm, 移行区肿物直径约1cm，组织学活检提示右腮腺混合瘤。
随访：患者术后恢复良好，未出现明显并发症。
随访3个月、6个月均未发现复发及转移。
定期复查未见异常。
总结：腮腺混合瘤是一种比较常见的腮腺恶性肿瘤，其症状痛苦且容易被忽视，需高度重视，早期检查、明确诊断并选择合适的治疗方法对患者恢复非常重要。
局部肿物完整病历范文
局部肿物完整病历范文1.病例报告患者，男，6岁，因右侧颊部黏膜多发肿物3年余入院。
患者约3年前发现右侧颊部有一“绿豆粒”大小肿物，无明显自觉症状，未做任何治疗，后逐渐增大，数目有所增加。
检查：沿右侧颊部咬合线可见乳头状突起，较大突起为3个，由前至后大小分别约1.8cm×1cm ×0.5cm、1.5cm×1cm×0.5cm、0.6cm×0.5cm×0.5cm；右侧唇黏膜近唇红处亦可见一肿物，大小约1cm×0.8cm×0.5cm，均边界清楚，质软，表面红肿，无触压痛，活动度可。
于全麻下行“下唇及颊部肿物切除术”，术中见肿物呈灰白色，质韧，表面光滑（图2），术后病理诊断：（颊部）丛状神经纤维瘤，（下唇）血管瘤。
2.讨论丛状神经纤维瘤（plexiform neuro fibroma，PNF）是一种少见的周围神经良性肿瘤，表现为神经干及其分支上的肿块，好发于儿童，可发生恶变。
镜下见肿瘤组织成大小不一的丛状结构，瘤细胞呈梭形，疏松排列，细胞核呈尖细波浪状，可见EMA阳性的神经束膜细胞，胶原纤维增生，间质黏液样变。
本病主要需要与丛状神经鞘瘤、局限性神经纤维瘤及神经鞘黏液瘤鉴别：①丛状神经鞘瘤：好发于40岁以下青年人，一般与神经纤维瘤病无关。
镜下表现为密集排列的梭形细胞，核排列成栅栏状，形成独特的Verocay小体，间质无或很少含有黏液，恶变罕见；2局限性神经纤维瘤：神经纤维瘤瘤细胞与PNF主要瘤细胞的形态相同，均为梭形，核细长，但无神经束膜细胞，不会分割、包绕Schwann细胞形成丛状结构，也无粗大的神经3神经鞘黏液瘤肿瘤内一般无成簇分布的星状细胞、类圆形上皮样细胞核、多核的合体样细胞。
目前，PNF主要的治疗措施为手术切除，术中易出血，术后复发率较高，手术易造成神经功能障碍。
不完全的手术切除会增加PNF进展的可能。
本例患者术后5个月复查，恢复良好，未见复发。
五官科病历模版-腮腺肿块
467223无女浙江台州市46岁2005-8-24汉族2005-8-24已婚患者本人浙江台州市可靠左侧颌面部肿块1月患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。
1月来，肿块无明显长大。
曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。
一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。
无无无无无无无无无467223 耳：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道畅、洁。
双侧鼓膜无红肿、无内陷、无穿孔鼻：外鼻无畸形，双侧中下鼻甲轻度红肿，双侧中鼻道无异常分泌物。
鼻中隔无偏曲。
口咽：粘膜慢性充血。
双侧扁桃体I度，无红肿。
鼻咽：双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
喉咽：会厌无红肿，双侧声带活动良好，对称。
口腔：牙齿无松动，舌体活动正常面部：活动正常颈部：颈软，活动正常，甲状腺未扪及，气管居中。
颈部淋巴结未扪及。
467223辅助检查磁共振（华山医院）小结和讨论患者女 46岁主诉：左侧颌面部肿块1月查体：一般可，体温平。
心肺未见异常。
左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。
无面瘫。
双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
讨论见首次病程诊疗计划：完善手术前准备限期手术左侧腮腺肿块467223首次病程录患者女46岁主诉左侧颌面部肿块1月患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。
1月来，肿块无明显长大。
曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。
一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。
查体：一般可，体温平。
心肺未见异常。
左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。
无面瘫。
双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
辅助检查：磁共振（华山医院）讨论及鉴别诊断：腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。
恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。
患者确诊待手术病理。
诊断：左侧腮腺肿块诊疗计划：完善手术前准备，限期手术治疗。
腮腺嗜酸性细胞癌2例报告
腮腺嗜酸性细胞癌2例报告癌是腮腺嗜酸性细胞涎腺原发的高度恶性肿瘤，较罕见，自2000年至今我科收住2例现报告如下。
病历资料例1：女性，75岁。
因“右侧腮腺区包块7年，明显增大伴疼痛近1个月”于2000年4月入院。
体检：右侧腮腺区扪及大小约5cm×4cm×2cm椭圆形肿物，基底部固定，与周围组织粘连，界不清，质地硬，呈结节状，右腮区及颈上部可触及数个肿大淋巴结，质硬，固定。
术前针吸活检报告：可见嗜酸性细胞。
全麻下手术治疗“右腮腺及肿瘤扩大切除术+颈淋巴清扫术”，术中冰冻切片检查报告：细胞增生活跃。
术中见：肿瘤无包膜，侵及腮腺腺体，周围界限不清，质硬，出血明显，剖面呈灰白色，与腮腺组织无法分离，术后放射治疗，随访术后第2年复发。
病理检查报告：由分化较差的细胞构成，细胞核大小不等，并见嗜酸性颗粒，瘤细胞排列呈团块或条索块，浸润腺体及间质，腮区、颌下及颈部淋巴结见肿瘤转移。
诊断：右腮腺嗜酸细胞癌并颈淋巴结转移。
例2：女性，40岁，因“右腮区包块10年，反复肿痛20余天”于2009年11月入院。
体检：右侧腮腺可扪及5cm×4.3cm×2.5cm大小肿物，质地中等硬，表面光滑，压痛明显，界限不清，深部粘连，活动度不明显，颌颈部可扪及肿大淋巴，右侧鼻唇沟变浅，右侧口角歪斜。
全麻下行“右腮腺及肿瘤扩大切除术+颈淋巴清扫术”，术中两次冰冻切片检查均未能明确诊断，术中见瘤体无包膜，部分质地脆，似烂鱼肉样，面神经位于瘤体中，且受侵蚀，呈暗灰色，右颌下及颈部淋巴结可见蚕豆及黄豆大小淋巴结6枚。
镜检:瘤细胞呈上皮样，细胞大，多边形、圆形或立方形，胞浆丰富，呈嗜酸性颗粒状；核圆或卵圆形，大小不一，少数细胞可见双核或巨核，核仁大而醒目，核分裂易见。
诊断：右腮腺嗜酸细胞癌并颈淋巴结转移。
8个月后复诊未见复发。
讨论癌症是一种常见病，除了毛发和指甲外，可发生在人体各部位，中年是癌瘤发病的高峰时期。
腮腺癌的治疗（附图片）
腮腺癌的治疗（附图片）腮腺良性肿瘤术后就定期复查好了，如果是恶性的看情况需要做放化疗。
所以关键是病理报告。
病理是低度恶性的。
腮腺低度恶性肿瘤如果手术做干净的话等同良性肿瘤随访，一般复发可能性比较低的，不必特别处理。
具体是什么呢？就是低级别恶性肿瘤。
这个没关系嘛。
可是为什么我最近感觉头晕。
脑袋发胀。
没力气呢。
没关系的，也许是心理作用，也许伴有其它问题，和肿瘤本身无关。
疾病腮腺肿瘤。
胃痛病情描述头晕无力脑袋发胀。
浑身没劲。
视线模糊。
耳朵不清希望获得的帮助注意事项过敏史无（2018-10-06填写）既往病史【重大疾病】：温州附属第一医院（2018-10-06填写）。
【手术/放化疗】：腮腺肿瘤（2018-10-06填写）。
你手术做完多久了，手术前应该没有的吧，8.21做的。
是复发的。
那就是二次手术，第一次有多久了，4年。
这些症状是这次手术后出现的吗？有和当地医院医生沟通过，然后有相应的检查吗？比如眼科，耳科以及内科。
一个。
以前外科做的。
这次口外医生说我之前医生没做干净。
手术方式也不对。
估计应该是这个样子，低度恶性的腮腺肿瘤一般来说很少复发甚至转移，在生物学行为上等同良性肿瘤，比如混合瘤。
如果切干净了很少会复发的，要是复发了处理也就是切除。
你的其它不适可以请相关科室检查下有没有器质性病变，简单的可以做个头颅磁共振。
那我这个恶性肿瘤没事吗。
不用吃药干嘛的。
以防严重吗。
这个是癌吗。
低度恶性一般理解就是恶性肿瘤，当然也是分病理类型的，你都没有告诉我到底是哪种肿瘤，病理报告一定有写的。
通常情况，低度恶性肿瘤我都不给病人配药的，没有用的，严重的恶性肿瘤除了手术还需要放化疗什么的。
多行性腺瘤。
那意思这个还没那么严重是。
吗。
多形性腺瘤是良性肿瘤。
可是最终的病历结果是低度恶性的。
病理报告的原文？此对话涉及隐私内容仅患者本人和医生可见。
此对话涉及隐私内容仅患者本人和医生可见。
这下明白了，多形性腺瘤复发后局部恶变，恶性程度不高。
病历书写模板口外-腮腺区肿物
卡号：3706020099000 姓名：王性别：女年龄：25岁----------------------------------------------------------------------------主诉左侧腮腺区无痛性肿物1周现病史1周前发现左腮腺区肿物,渐进性生长,抗炎治疗无效,现来我院就诊。
既往史患者自述无全身系统性疾病史，无吸烟史，无传染性疾病史，无药物过敏史，无手术史。
检查左腮腺区稍隆起，可扪及直径约3cm大小肿物，与周围组织关系密切，质地尚可，无活动，无压痛，口腔内腮腺导管开口无红肿，无溢脓。
诊断腮腺区肿物治疗计划1、B超，CT辅助检查2、腮腺及肿物切除术处置常规麻醉行腮腺腺体及肿物切除术，置引流条一根，分层缝合，加压包扎，一周后拆线，标本送病理检查，常规医嘱。
----------------------------------------------------------------------------科室:开发区分院口外科医生签名：__________ 护士签名：谢凯文时间：2019-05-19 15:38 1/2卡号：3706020099000 姓名：王性别：女年龄：25岁--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------科室:开发区分院口外科医生签名：__________ 护士签名：谢凯文时间：2019-05-19 15:38 2/2。
腮腺肿瘤护理个案病例范文
提醒患者按时到医院进行复查，包括 体格检查、影像学检查等。
提醒患者注意保持良好的生活习惯和 心态，以促进康复。
复发风险因素识别及干预策略
识别可能导致腮腺肿瘤复发的风险因素，如不良生活习 惯、环境污染等。
提醒患者密切关注自身身体状况，如出现疑似复发症状 应及时就医。
观察引流液的颜色、性质和量，及时 记录并通知医生。
功能锻炼与康复指导
指导患者进行面部肌肉功能锻 炼，如鼓腮、吹气球等，促进 面部肌肉恢复。
鼓励患者尽早下床活动，预防 深静脉血栓形成。
提供心理支持和康复指导，帮 助患者树立战胜疾病的信心， 促进早日康复。
04
药物治疗与观察
药物种类及作用机制
化疗药物
治疗方案与手术过程
治疗方案
全麻下行“左侧腮腺肿瘤及部分腮腺切除术”，术后予以抗炎、止血等对症治疗。
手术过程
患者取仰卧位，头偏向健侧。在左侧耳屏前下方做一切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜。分离并暴 露肿瘤，见肿瘤呈结节状，包膜完整。沿肿瘤包膜外0.5-1cm处切除肿瘤及部分腮腺组织。彻底止血后，放பைடு நூலகம்负 压引流管，逐层缝合切口。
监测方法
定期检测患者的血常规、肝肾功 能等指标，密切观察患者的症状
和体征变化。
处理措施
对于轻度不良反应，可通过调整 药物剂量、改变给药方式等方法 进行缓解；对于严重不良反应， 应立即停药并采取相应的救治措
施。
用药依从性教育
01
02
03
重要性
向患者强调按时按量用药 的重要性，以及不遵医嘱 用药可能带来的严重后果 。
如顺铂、5-氟尿嘧啶等，通过干 扰肿瘤细胞的DNA合成和细胞分 裂，达到抑制肿瘤生长的目的。
腮腺混合瘤手术记录模板
腮腺混合瘤手术记录模板腮腺混和瘤的发病是我们比较常见的一种口腔内肿瘤，通常对于这种疾病的治疗唯一的治疗方法就是通过手术治疗。
既控制肿瘤的复发又尽量避免并发症是手术的要点。
解剖面神经的腮腺浅叶或深叶切除比简单摘除肿瘤手术效果好，复发率低，并发症少。
现将34例腮腺肿瘤患者的临床资料报告如下：手术切除是治疗腮腺肿瘤的主要手段，其中气管插管下静脉复合麻醉，局部浸润加强化镇痛麻醉2例；解剖面神经加腮腺浅叶及肿瘤切除术，解剖面神经加全腮腺切除术，腺泡细胞癌因肿瘤侵及面神经颊支无法保留，行面神经颊支及腮腺全切除，其中2例恶性肿瘤行舌骨上及颈部淋巴结清扫，恶性肿瘤中4例于术后4周放疗，2例术后转上级医院治疗，1例自动出院，手术切口均为常规腮腺“S”形切口。
术前30min从腮腺导管口注入亚甲蓝1.0～2.0ml，切口视肿瘤位置而定，近似“S”型切口，翻瓣，不显露面神经总干，其分支根据肿瘤大小位置而定，可暴露其中一支，不显露和结扎腮腺导管，切除肿瘤及其周围的正常腮腺组织0.5～1.0cm，术后生理盐水冲洗，除深叶混合瘤切除术放橡皮引流条外，其余均未置引流条，术后绷带加压包扎。
面神经解剖加腮腺浅叶及肿瘤切除术者，并发暂时性面瘫，给以肌肉注射维生素B1、B12及其他治疗，术后5个月内恢复；涎漏2例，在给予局部抽出积液，口服阿托品及局部加压包扎2～3周后痊愈；面神经解剖加腮腺全切除6例患者中，1例因肿瘤侵及面神经颊支行面神经颊支切除，出现面瘫，1年后口角歪斜症状好转；34例患者中术后出现Frey综合征1例。
经1～6年随访，其中多形性腺瘤1年后复发1例，行2次手术后至今无复发，腮腺鳞癌患者1年后复发，经2次手术后再次复发并转移，后死于并发症。
腮腺混合瘤是一种含有腮腺组织、黏液和软骨样组织的腮腺肿瘤，故称“混合瘤”，多发于青壮年。
研究认为，腮腺区域性切除手术保留了腮腺导管，由于腺体组织的再生能力很强，有利于残余腺体的组织再生，使残余腮腺在手术后仍能行使功能，而且可减少面部术后凹陷畸形的发生，而腮腺区域性切除手术不需要完全暴露面神经各分支，使暂时性面瘫的发生率大大减少。
五官科病历模版-腮腺肿块
467223无女浙江台州市46岁2005-8-24汉族2005-8-24已婚患者本人浙江台州市可靠左侧颌面部肿块1月患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。
1月来，肿块无明显长大。
曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。
一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。
无无无无无无无无无467223 耳：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道畅、洁。
双侧鼓膜无红肿、无内陷、无穿孔鼻：外鼻无畸形，双侧中下鼻甲轻度红肿，双侧中鼻道无异常分泌物。
鼻中隔无偏曲。
口咽：粘膜慢性充血。
双侧扁桃体I度，无红肿。
鼻咽：双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
喉咽：会厌无红肿，双侧声带活动良好，对称。
口腔：牙齿无松动，舌体活动正常面部：活动正常颈部：颈软，活动正常，甲状腺未扪及，气管居中。
颈部淋巴结未扪及。
467223辅助检查磁共振（华山医院）小结和讨论患者女 46岁主诉：左侧颌面部肿块1月查体：一般可，体温平。
心肺未见异常。
左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。
无面瘫。
双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
讨论见首次病程诊疗计划：完善手术前准备限期手术左侧腮腺肿块467223首次病程录患者女46岁主诉左侧颌面部肿块1月患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。
1月来，肿块无明显长大。
曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。
一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。
查体：一般可，体温平。
心肺未见异常。
左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。
无面瘫。
双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
辅助检查：磁共振（华山医院）讨论及鉴别诊断：腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。
恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。
患者确诊待手术病理。
诊断：左侧腮腺肿块诊疗计划：完善手术前准备，限期手术治疗。
腮腺肿瘤病案分析资料
世界最新医学信息文摘 2019年第19卷第01期 199腮腺肿瘤病案分析资料邢海涛（五原县人民医院，内蒙古 巴彦淖尔 015100）摘要：良性的腮腺肿瘤多为腮腺混合瘤，常发于中年人，病患通常无明显的自觉症状，且肿瘤生长缓慢，病程可长达数十年；由于腮腺腺体及腺体导管大部分集中于浅叶，所以腮腺肿瘤常见于浅叶，容易引起病患的关注而到医院就诊，本文就腮腺肿瘤的病案做一分析。
关键词：腮腺肿瘤；病案；资料；分析中图分类号：R739.5 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.01.165本文引用格式：邢海涛.腮腺肿瘤病案分析资料[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(01):199.1 概述腮腺俗称耳下腺，其位于面部双侧耳前及耳垂下，腮腺的功能为分泌唾液以帮助消化，腮腺区可发生多种类型的肿瘤，在口腔颌面部肿瘤中，腮腺肿瘤的发生率高达80%以上；腮腺混合瘤虽是良性肿瘤，但其可出现恶变，且病患的病程越长，发生恶变的几率也就越大，因此临床目前对腮腺肿瘤的认识，多有恶性倾向，趋于年轻化，一般可做出正确诊断[1]。
2 病案介绍①患者基本情况：患者，男，姓名：李某，64岁，住院号：XXXXX。
②患者基本病情：患者于30年前感左侧颈部不适，遂发现左侧颈部有一肿物，仅有花生粒大小，近期由于肿物逐渐增大，已长为乒乓球大小，病人为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧颈部肿物”收入院，患者自发病以来，未有消瘦，无咳嗽、乏力、咳痰，无心慌、气短，饮食可，精神可，睡眠可，大小便正常。
③体格检查：体温36.6 ℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压126/70 mmHg，患者对答切题，精神状况良好，查体合作，体格查体：左侧耳下腮腺区可触及一肿物，3.0 cm×3.5 cm，光滑，无结节，边界清楚，质韧，活动度好，与周围组织无粘连，左侧腮腺导管口未见红肿及压痛，轻压左侧腮腺可见清亮腮腺液流出，量及色泽均正常，左侧腮腺及腮腺导管口无异常，张口，鼓腮，示齿，皱眉，闭眼均未见病理征。
面部肿物病历书写
面部肿物病历书写．现病史（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。
（2）颌面部创伤：部位、出血量，有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
（3）口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
（4）口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
2．过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
3．专科检查1）颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。
（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血肿）。
（4）头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2）口腔检查（1）口腔前庭：唇、颊系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、瘘管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。
（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活力测验）、牙折、叩痛，咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
（3）固有口腔腭：硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
腮腺肿瘤手术记录书写
腮腺肿瘤手术记录书写
腮腺肿瘤手术记录书写
腮腺肿瘤手术记录书写
1.切口线紧靠耳屏前方，再转向耳垂后方，越过乳突，向下至颈部。
2.切开皮肤、皮下组织，显露腮腺。
因腮腺混合瘤的包膜系由腮腺组织压缩而成，并非真性包膜，包膜本身可能含有肿瘤组织，故应将肿瘤连同包膜一并切除。
3.可在面神经离开茎乳突孔处，在二腹肌后腹与外耳道软骨所构成的角之间寻找面神经。
4.为保存面神经，须细致分离每一神经支。
根据情况可切除含有肿瘤的腮腺部分，或切除腮腺浅、深叶。
5.结扎、切断腮腺管。
6.腮腺浅叶已予切除。
7.若需做腮腺深叶切除，应显露面神经主干及各分支，并细致游离。
8.将腮腺深叶与周围组织分离，并与面神经分开。
9.切除腮腺深叶后，冲洗创口，止血。
10.置皮管引流物，逐层缝合切口。
病历书写
病理切片示: 囊肿由衬里上皮、纤维囊壁和囊内容物构成，伴炎症 细胞浸润。囊壁内含胆固醇晶体沉积。
医生签名
举例说明
姓名 张三
性别 男
年龄 30岁 日期
地址
电话
主诉 左侧舌腹口底溃疡2月余
病史 2月前患者发现左侧舌腹口底疼痛、溃疡，逐渐扩大， 伸舌疼痛困难，一周前本院就诊，门诊活检示：左口 底粘膜鳞状细胞癌I~II级，门诊以“左侧舌腹口底鳞 癌”收入院。患者否认有系统性疾病史，否认有肝炎、
口外检查内容
面部对称情况，如肿瘤累及面部， 则应记录周界、直径大小、色泽、 性质、活动度以及是否有功能障 碍（包括感觉及运动）。必要时 图示。
口外检查内容
淋巴结有无肿大，如肿大应记录部 位、数目、性质、活动度及有无压 痛等
如有颞下颌关节疾病、唾液腺疾病 应作相应检查
口内检查内容
张口度，病变部位、周界、大小、 性质等，溃疡型者应注意深部浸润 块的大小及活动度。对于粘膜、牙 列以及牙周情况亦应记录
病史 半月前患者自觉右上前牙咬合不适，伴牙龈肿胀不适。否认
冷热刺激痛、自发痛、夜间痛史。否认系统性疾病史。
检查 2 残冠状，探（-），叩（±），无松动，龈略红肿，唇侧 前庭沟可扪及乒乓球感。X线示： 2 根尖阴影，卵圆形，界清， 边缘整齐2*1.5cm大小，周围见白色骨反应线。
诊断 2 根端囊肿
处理 建行2 根端囊肿摘除术
诊断 左侧舌腹口底鳞状细胞癌
处理 1、完善常规检查
2、排除手术禁忌
3、择期手术
医生签名
谢谢！
是对主诉的补充 以现病史为主，描述发病的全过程
二、 病史
应包括：起病情况与患病时间、主 要症状特点、病因与诱因、病情的 演变、伴随症状、与本病有鉴别意 义的阴性症状、诊治经过以及日前 的全身情况。
腮腺病历模版
腮腺病历模版腮腺包块发现左右耳垂前下包块年。
年前，患者发现耳垂有一约x cm大小包块，无疼痛及不适，包块无痛性缓慢长大。
包块无红肿，无时大时小病史，无面瘫表现。
于年在院作穿刺活检示：多系涎腺良性肿瘤。
年于院作CT示：腮腺占位，多系。
今要求手术，门诊以“腮腺包块”受入院。
患者自发病来精神、食欲、大小便无改变，体重无明显减轻。
面型不对称，面部丰满，耳垂前下扪及一约x cm大小包块，质中，边界清楚，活动，呈结节状，无明显压痛，皮肤无红肿，无面瘫表现。
腮腺导管口无红肿，通畅。
颈部、颌下未触及肿大淋巴结。
辅助检查：1：穿刺活检：多系涎腺良性肿瘤。
2：CT：腮腺占位。
初步诊断：腮腺包块（混合瘤）？手术同意书术中术后可能发生并发症：1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：根据术中情况或（和）冰冻结果需改变手术方式，切除范围扩大，不保留面神经或肿瘤无法切除等；3：术中术后窒息，术中术后大出血；4：术后暂时性或永久性面瘫；5：术后涎瘘；6：术后复发；7：术后味觉出汗综合征；8：术后疤痕、畸形等；9：术后面部麻木、感觉异常；10：因意外情况终止手术；11：难以预料和避免的并发症。
医患沟通记录今就患者疾病诊治情况与其沟通如下：1：患者腮腺包块的诊断明确，有手术指证，但具体性质需术后病理确诊。
2;治疗方案为全麻下行包块及周围部分腺体切除术，术后止血、加压包扎，预防感染治疗。
3:手术及麻醉有一定风险，如：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；术后暂时性或永久性面瘫；术后复发；术后涎瘘；术后味觉出汗综合征；术后疤痕、畸形等；根据术中情况改变手术方式或终止手术以及难以预料和避免的并发症:4：具体病程及费用情况应根据病情而定，希望您能理解并配合治疗。
主管医生：xxx年月日xxx主治医师查房记录今日xxx主治医师查看病人后分析认为：患者中老年男性，发现腮腺区包块年。
查体包块约x cm大小，活动，无压痛，质中等，边界清楚，呈结节状，无面瘫表现。
肿瘤科病历模板
内五科公共模板1、主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断: 原发性支气管肺癌2、食道癌主诉：进行性吞咽困难X月现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。
无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。
诊断：食道癌3、胃癌主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌4、大肠癌主诉：大便习惯性改变X月现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。
伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌5、原发性肝癌主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月138********现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。
查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。
一份完整病历范文两腺
一份完整病历范文两腺【一般资料】患者，女性，65岁【主诉】2013年7月因左耳后肿物8年余，发现右咽旁肿物半月入本院【现病史】无进食肿胀，无耳鸣、听力下降，无闭眼不全、口角歪斜。
否认系统性疾病史、家族性疾病史及肿瘤性疾病史。
【体格检查】查体见左乳突前下缘可及大小分别为1.0 cm×1.0 cm、1.5 cm ×1.7 cm、2.0 cm×2.0 cm的3个肿物，轻压痛、活动度尚可、界尚清、质地中等。
右腮腺区未及明显肿块，咽腔右侧略饱满，软腭活动可，扁桃体无肿大。
无面瘫症状，无声嘶。
【辅助检查】2年前外院左腮腺区B型超声：见左腮腺内3个低回声结节，淋巴结来源可能（其他性质不能完全排除），界清，内部回声不均，未见明显皮髓质结构，较大2个大小约1.7 cm×1.3 cm和1.8 cm×1.4 cm。
1年前外院左腮腺区B型超声：左侧腮腺低回声团。
左侧腮腺上极探及2个大者1.7 cm×1.4 cm低回声光团，边界清，下极探及2个大者约1.8 cm×1.5 cm低回声光团，边界清。
半月前外院双侧腮腺区磁共振：双腮腺多发肿瘤，多形性腺瘤?两侧颈深上中等大小淋巴结。
右腮腺深叶咽旁区、左侧腮腺可见多个肿块，右侧大，分叶状，大小约3.5 cm×2.5 cm×4.2 cm，T1W1等信号，T2W1混合信号，边界尚清。
1周前本院双侧腮腺区B型超声：左侧腮腺体积增大，包膜光整，实质回声不均匀，实质内见3个低回声肿块，大小约2.1 cm×1.4 cm、1.9 cm×1.5 cm、1.0 cm×0.7 cm，较大者形态不规则，边界清，内部回声不均，彩色多普勒检查其内可见条状血流。
右侧腮腺未见明显异常。
肿瘤病例报告卡(模板)
3.如发现过去已报告的卡片需要更正（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。
4.“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁；已过生日者为虚岁减一岁；未满一岁者为0岁。
5.户籍地址填写尽可能详细。无详细户籍地址的病例，按照现住址报告。
3.手术、尸检（无病理）8.尸检（有病理）
4.生化、免疫9.不详
5.细胞学、血片0.死亡补发病
诊断
病理学类型
（如是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位）
诊断日期年月日
报告单位
报告医师报告日期年月日
死亡日期年月日死亡原因填卡 Nhomakorabea明：1.填报病种：（1）所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）所有中枢神经系统肿瘤（包括神经系统良性肿瘤，其他部位良性肿瘤不必填报）。
6.填写职业时须注明工种类别，不能只写工人或干部。
7.如果做过病理学检查，请在“诊断”空格中填写病理学类型。
肿瘤病例报告卡
报告区县编号
门诊号ICD编码
住院号身份证号
更正诊断报告栏
（原报告诊断有误时填写）
原诊断：
原诊断日期：年月日
患者姓名性别实足年龄岁
出生日期年月日民族
职业工作单位
户籍地址区/县街道/乡镇
居委/村门号/社
诊断依据：在序号上打“√”
1.临床6.病理（原发）
2.X线、CT、超声、内窥镜7.病理（继发）
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腮腺癌中医辨证
1、痰瘀互结证：腮腺肿块质硬，活动度差，或伴局部疼痛，口眼喎斜，舌有瘀点，苔白黄微腻，脉弦略滑。
2、痰火郁结证：腮部肿块溃烂，如菜花状，流血水污秽恶臭，疼痛剧烈，烦躁易怒，口渴，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
3、正虚邪恋证：腮部肿块溃烂日久，或手术放疗后，形体消瘦，心神不宁，纳差，声音低怯，舌淡，脉弱。
4、腮瘤（腮腺混合瘤）：耳前或耳下区肿块，呈圆形或结节状，进展缓慢，中等硬度，无痛，与皮肤无粘连，可活动，位置深的肿块。
可有咽侧壁隆起，无面瘫，碘油造影示腮腺导管移位但无破坏，无碘油池现象，手术后组织病理学检查确诊。
腮腺癌西医鉴别诊断
鼻咽癌：两者均可见耳垂下方肿物，通过超声及纤维鼻咽喉镜等检查以鉴别。
（1）本病当与“腮腺囊肿”相鉴别：后者病史较长，生长缓慢，无疼痛，肿物呈圆形或结节状，触诊呈实性或囊性，界限清楚，与周围组织无粘连。
与患者病情不符，可资鉴别。
（2）本病当与“中枢性面瘫”相鉴别：患者以口角㖞斜为初发症状，中枢性面瘫亦可出现此症，查体可见双侧额纹对称，无患侧额纹消失或变浅，伸舌偏向患侧，且多伴有舌强语骞，半身不遂等症状。
与患者症状及腮腺肿瘤不符，可资鉴别。
（3）腮腺血管瘤：肿物柔软而弥散，低头时肿物增大，抬头时又恢复原状，可抽出血液。
（4）急性化脓性腮腺炎：起病急、高烧、寒战、头痛、食欲不振，多为单侧。
局部红肿热痛，腮腺导管口发红或有脓性分泌物溢出，血象升高。
（5）流行性腮腺炎：冬春季节，多见于小儿，有接触史，腮腺区呈弥散性肿大，伴有疼痛，质地较软，导管口略发红，但无脓液流出，双侧受累。
腮腺癌是发生于腮腺的恶性肿瘤，属于涎腺癌中发生率最高的一种恶性肿瘤。
临床表现为病程短，生长较快，病变部常有疼痛，麻木不适，肿块较硬，与深部组织粘连，活动性差，张口困难，部分病人有部分或全部面神经瘫痪，浸润皮肤可破溃，创口不愈，分泌物恶臭，可发生颈淋巴结转移或远处转移（肺、骨、肝、脑等）。
临床可依靠相关辅助检查可确诊，如：唾腺X线造影可见主、支导管被挤扭曲、扩张、狭窄性断续、中断；腺泡充盈不良或缺损或造影剂外溢呈片状；主导管梗塞时，支导管及腺体全部不显影。
活体组织针吸或术中取活体组织作冰冻切片病理检查可确诊。
现代医学对本病的治疗主要采用外科手术切除。
据报道腮腺癌术后的5年生存率在95%左右。
当患者的恶性肿瘤已侵犯周围组织，术后边缘遗留有残存癌时，则应考虑辅助放射治疗。