手术分级执行情况检查表
手术管理制度检查表(术前、后)
是/否
术后首次病程记录
有/无
术后即时完成
是/否
手术医师书写
是/否
签字、内容及格式是否规范
是/否
术后病程记录
有/无
术后每日有记录，连记三天
是/否
签字、内容与格式是否规范
是/否
术后三天手术者查房1次
有/无
术后镇痛记录
有/无
签字、内容、格式是否规范
是/否
术后麻醉访视记录
有/无
签字内容、格式是否规范
是/否
术后麻醉访视制度
需要会诊者有无会诊记录
有/无
需要会诊者填写
麻醉前访视记录
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度
现场询问病人，查看病历
主麻医师是否亲自到病房随访
是/否
术前访视记录是否规范
是/否
签署麻醉知情同意书
有/无
围手术期合理用药
查看病历、查看抗菌药物使用权限
是否应使用预防性抗菌药物
现场查看病历
1.血常规
有/无
2.尿常规
有/无
3.大便常规
有/无
4.凝血常规
有/无
5.肝功
有/无
6.肾功
有/无
7.血糖
有/无
8.电解质
有/无
9.血型
有/无
10.血型不规则抗体筛查
有/无
11.感染性疾病筛查
有/无
12.心电图
有/无
13.胸片
有/无
14.肿瘤患者应有病理检查结果
有/无
术前病例讨论制度
现场查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员
手术分级管理专项行动督查表
未培训不得分；培训率不达标扣3分；考核提冋手术医师不了解本院 相关管理制度、本人的手术权限、审 批程序扣5分。
二、实施动 态管理
建立并洛实手术医师能力评价与 再授权制度和程序，实施手术医师资格
走访了解，考核医务人员，查阅 相关制度
督查项目
督查重点
方法及评分
扣分原因
得分
（20分）
四、手术安 全管理
（30分）
请外院医师会诊手术，按原卫生部 《医师外出会诊管理办法》履行手续。
落实术前讨论和风险评估制度，为每位 手术患者制定手术治疗计划或方案。充 分尊重患者知情权、同意权，知情同意 书签署规范、内容完整，合格率100%。 严格执行手术部位标记、手术安全核查 制度，手术安全核查率100%。
现场考查及查阅相关资料
请外院医师会诊手术，未按《医 师外出会诊管理办法》履行手续扣5分；发现应术前讨论而未讨论1例扣3分，发现手术未审批或未按权限审 批每例扣3分；未认真落实手术安全 核查及风险评估制度，手术安全核查 率未达100%扣5分；应签知情同意 书未签署或签署不规范或内容不完 整扣5分。
五、加强监
医院未能对本单位手术分级管 理情况疋期进行检查扣5分；对发现 问题未能及时纠正的扣5分；发现超 级别、超职别范围手术扣10分；在 抢救生命、突发事件应急医疗救治等 紧急情况下，医疗机构超越手术级别 范围开展手术，未邀请上级医院会诊 并电话报经登记机关批准，术毕一周 内未补办书面手续的扣3分。
合计（100
现场考查及查阅相关资料
医院无本单位手术分级管理制 度及管理办法扣10分；未制定本机 构手术分级目录扣5分；对医师的专 业技术能力未进行审核并根据实际 能力授予每一医师相应的手术权限 扣5分。
手术管理制度检查表(术前、后)
谈话医师为主刀医师
是/否
下达手术医嘱前完成
是/否
谈话内容包括手术方式、手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症、替代方案、手术费用等
内容齐全是/否
缺少内容：
签字顺序：谈话医师先签署
是/否
病历书写规范与管理制度
现场查看病历
入院记录
是/否
24小时内完成
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
首程
有/无
8小时内完成
是/否
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
术前小结在术前一日
是/否
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
术前讨论记录
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
手术风险评估单
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
知情同意书
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
是否需要会诊
是/否
现场查看病历
1.血常规
有/无
2.尿常规
有/无
3.大便常规
有/无
4.凝血常规
有/无
5.肝功
有/无
6.肾功
有/无
7.血糖
有/无
8.电解质
有/无
9.血型
有/无
10.血型不规则抗体筛查
有/无
11.感染性疾病筛查
有/无
12.心电图
有/无
13.胸片
有/无
14.肿瘤患者应有病理检查结果
有/无
术前病例讨论制度
现场查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员
需要会诊者有无会诊记录
手术分级管理制度督查表
3.无越级或未经授权擅自开展手术情况 二、督查情况
4.查看科室医师手术权限的花名册，是否包含 科室所有医师。
5.抽查手术病历，查看手术医师是否遵循手术 权限。
6.抽查急诊手术病历，是否遵循手术分级管理 制度。
督查员
日期
XX医院医疗核心制度督查表
（手术分级管理制度）
科别
项目
病历号
督查内容
医师
检查缺陷内容
备注
1.熟确本人被授 一、制度掌握 予的手术级别
情况
3.对特殊手术的范围明确
4.熟悉实施手术安全核查的内容及流程
1.手术医师资质符合要求，并知晓自己的手术 权限
2.特殊手术、四级手术是否有报备
手术安全核查制度执行情况督导检查表
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
10
入手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、流程
制度执行
10
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰
6
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带
6
手术护理记录单填检查患者总数： 手术核查数： 未核查数： 执行率率： % 平均分：
现场查看核对方法及内容现场查看，一处不符合要求扣2分
10
实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
手术分级管理专项行动督查表
医院未能对本单位手术分级管理情况定期进行检查扣5分；对发现问题未能及时纠正的扣5分；发现超级别、超职别范围手术扣10分；在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下，医疗机构超越手术级别范围开展手术，未邀请上级医院会诊并电话报经登记机关批准，术毕一周内未补办书面手续的扣3分。
合计按原卫生部《医师外出会诊管理办法》履行手续。落实术前讨论和风险评估制度，为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。充分尊重患者知情权、同意权，知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。严格执行手术部位标记、手术安全核查制度，手术安全核查率100%。
现场考查及查阅相关资料
注：每项分值扣完为止不倒扣。
现场考核及查阅相关资料
未培训不得分；培训率不达标扣3分；考核提问手术医师不了解本院相关管理制度、本人的手术权限、审批程序扣5分。
三、实施动态管理（20分）
建立并落实手术医师能力评价与再授权制度和程序，实施手术医师资格动态管理。根据能力评价医院可以降低甚至取消医师的手术权限，以确保手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
请外院医师会诊手术，未按《医师外出会诊管理办法》履行手续扣5分；发现应术前讨论而未讨论1例扣3分，发现手术未审批或未按权限审批每例扣3分；未认真落实手术安全核查及风险评估制度，手术安全核查率未达100%扣5分；应签知情同意书未签署或签署不规范或内容不完整扣5分。
五、加强监督管理（15分）
认真落实原卫生部《手术分级管理办法》及《江苏省手术分级目录（2010年版）》及医疗技术管理规范，加强对手术分级管理情况的监督管理力度，坚决依法查处违法违规行为。严格执行开展与其级别和诊疗科目相适应的手术，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
现场考查及查阅相关资料
手术安全核查制度执行情况检查表
手术安全核查制度执行情况检查表手术安全核查制度执行情况督导检查表检查日期：参加检查：医务科、护理部、质控办项目：制度、培训、交接、执行质量评价标准：相关人员参加制度培训，并有记录。
相关人员知晓相关的制度和流程。
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰。
接患者时，持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名。
入手术部时，巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备。
实施麻醉前，开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。
同时要知道患者是否有药物过敏。
手术切皮前，暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等。
离开手术室前，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向。
手术安全核查表》填写及时，并签名规范。
巡回护士与XXX（病区）双方交接符合要求。
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带。
手术护理记录单填写完整，交接签名规范。
查看核查表，漏一处扣2分；查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分。
考核方法：查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分。
现场查看核对方法及内容，现场查看，一处不符合要求扣2分。
交接落实。
总分：100分。
手术安全核查制度执行情况督导检查表检查日期：参加检查：医务科、护理部、质控办项目：制度、培训、交接、执行质量评价标准：相关人员参加制度培训，并有记录。
相关人员了解相关制度和流程。
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰。
接患者时，持手术通知单或《手术患者信息卡》，核对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名。
手术安全核查制度执行情况督导检查表
手术安全核查制度执行情况督导检查表检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：项目分值质量评价标准考核方法扣分标准患者名称及扣分值扣分原因制度培训10 相关人员参加制度培训，有记录查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分10 相关人员知晓相关的制度、流程制度执行10 腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰看腕带、部位标识，现场查看核对方法及内容，看交接登记本，一处不符合要求扣2分10接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名10入手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备现场查看核对方法及内容现场查看，一处不符合要求扣2分10实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。
同时要知道患者是否有药物过敏10手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等10离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向2 《手术安全核查表》填写及时，签名规范查看核查表，漏一处扣2分交接落实6 巡回护士与重症医学科（病区）双方交接符合要求查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分6 使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带6 手术护理记录单填写完整，交接签名规范总分100检查患者总数：手术核查数：未核查数：执行率率： % 平均分：。
手术安全核查制度执行情况督导检查表
10
实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等
看腕带、部位标识，现场查看核对方法及内容，看交接登记本，一处不符合要求扣2分
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
10
入手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
《手术安全核查表》填写及时，签名规范
查看核查表，漏一处扣2分
交接落实
6
巡回护士与重症医学科（病区）双方交接符合要求
查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、流程
制度执行
10
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰
手术安全核查制度执行情况督导检查表
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、流程
制度执行
6
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带
6
手术护理记录单填写完整，交接签名规范
总分
100
检查患者总数：手术核查数：未核查数：执行率率：%平均分：
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
《手术安全核查表》填写及时，签名规范
查看核查表，漏一处扣2分
交接落实
6
巡回护士与重症医学科（病区）双方交接符合要求
查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分
10
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标清晰
看腕带、部位标识，现场查看核对方法及内容，看交接登记本，一处不符合要求扣2分
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
10
入手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备
现场查看核对方法及内容现场查看，一处不符合要求扣2分
手术安全核查制度执行情况督导检查表
10
实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者根本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者根本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者根本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
【手术平安核查表】填写及时，签名标准
查看核查表，漏一处扣2分
交接落实
6
巡回护士与重症医学科〔病区〕双方交接符合要求
查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分
手术平安核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
工程
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、流程制执行10腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰
看腕带、部位标识，现场查看核对方法及内容，看交接登记本，一处不符合要求扣2分
10
接患者时：持手术通知单或【手术患者信息卡】，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
10
入手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者〔清醒患者〕说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备
手术科室医疗质量检查表
手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估评估方法评估标准问题反馈质量标准项目1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动 1 次，有明确的质量与安全指 1.查质量与管理小组标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分材料，有无记录。
析），有能够显示持续改进效果的记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。
3.有无人员资质不符合要求1. 到科室访谈、现场跟交4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
班、查阅资料及查看各核心 4.有无挂牌上岗现象；制度登记本、培训与核查记5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入录、试卷、了解科主任负责科室制情况，查科室人员资质经率≥ 50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡率管理证，查在班医师挂牌上岗情 5.同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升查看有无临床路径高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；况； 2. 提问工作人员对安及履行临床路径制度。
完成合并症发生率统计、再手术率统计、 30 日内再住院统计、全目标的知晓度； 3. 查阅并发症发生率统计）。
信息系统及科室资料6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。
我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节臵管术、膝关节臵管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七） 6.是否按规定对单病围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）种和病人进行管理。
剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。
相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。
7.是否定期进行技术7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
能力与质量绩效的评价。
8.是否对资格许可授8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。
手术分级管理记录通用版
1.医疗机构内部应加强各科室之间的协调与协作，形成合力，共同推进手术分级管理工作。
2.建立跨科室协调机制，确保手术前、中、后各环节的无缝对接。
3.与其他医疗机构、学术组织、行业协会等建立合作关系，共享资源，交流经验，共同提升手术分级管理水平。
4.加强与患者及其家属的沟通与协作，尊重患者意愿，共同参与手术决策过程。
1.医疗机构应建立健全内部监督机制，对手术分级管理各环节进行监督和检查。
2.设立专门监督岗位，对手术审批、资源配置、风险评估、质量控制等方面进行常态化监督。
3.定期召开内部监督会议，分析存在的问题，提出整改措施，并跟踪整改效果。
4.对发现的问题和不足，及时向相关责任部门和人员反馈，确保问题得到有效解决。
二十三、手术分级管理政策更新与适应
1.医疗机构应密切关注国家卫生政策的变化，及时更新手术分级管理相关制度。
2.对新出台的政策和标准，组织医务人员进行学习和培训，确保快速适应政策要求。
3.根据政策调整，优化手术分级管理流程，确保管理工作的连续性和稳定性。
4.积极参与政策制定和修订的讨论，为手术分级管理工作提供实践经验和专业建议。
1.医疗机构应严格遵守相关法律法规，确保手术分级管理工作的合法性。
2.尊重患者隐私和自主权，保护患者合法权益，遵循医疗伦理原则。
3.建立健全手术伦理审查机制，对涉及伦理问题的手术进行研究、讨论和审查。
4.对违反法律法规和伦理原则的行为，应依法依规进行处理，维护医疗行业良好秩序。
十七、手术分级管理内部监督
2.手术审批：医疗机构应建立手术审批制度，对各级手术进行严格审批，确保手术安全。
3.手术安排：根据手术分级，合理配置医疗资源，安排手术时间、地点和人员。
医院手术分级管理考核表
考核方式2：手术相关知识提问（20分）
理论考核评价：
考核结果：□合格□不合格
考核专家：
年 月 日
考核总评
科室主任：
年月日
备注
注：1、在选定的□内划√；2、考核不合格原因填入备注栏；3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4、其它需说明的问题记入备注栏。
：性别：学历：
所属科室：职称：工作年限：
执业范围： 医师执业证号：
申请考核的手术名称：
手术权限的理由：
考核意见
工作成绩
完成手术情况：
1、主刀：例
完成情况及病人转归情况：
2、第一助手例
完成情况及病人转归情况：
手术水平
考核方式1：现场手术考核（80分）
手术名称：
手术完成时间：
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手术、麻醉医师分级执行情况调查反馈
为了践行医院“同筑健康之源、共享生命美好”的使命，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，保证手术、麻醉安全完成，医务科对手术、麻醉医师分级执行情况进行了调查，以了解现状并逐步整改。
、1）调查情况如下表所示:
2）此次反应科室手术医师均为授权医师。
二、反映的情况及整改意见如下：
1、此次抽查的10例手术中，主刀医师及麻醉医师所实施手术均为授权范围内手术。
实现了手术准入的制度化、规范化，从一定程度上确保了手术质量和安全手术分级管理的实施。
2、麻醉科继续加强对手术室的管理，严格遵守手术室相关规章制度，对每个手术的主刀、第一助手、麻醉医师进行登记。
医务科
2013年10月20日。