基础免疫接种情况调查表 表号：卫统39 表-2
基础免疫接种情况调查表表号卫统39表2
基础免疫接种情况调查表表号卫统39表2本调查表用于统计个体接种基础免疫疫苗的情况，以确保全民免疫覆盖率的有效管理。
请参与调查的个体如实填写以下信息：个体信息：
姓名：
年龄：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
接种记录：
儿童疫苗接种情况：
- 百白破疫苗接种日期：
- BCG疫苗接种日期：
- 麻腮风疫苗接种日期：
- 脊灰疫苗接种日期：
- 麻疹疫苗接种日期：
- A群流脑疫苗接种日期：
- A+C群流脑疫苗接种日期：
成人疫苗接种情况：
- 流感疫苗接种日期：
- 百白破疫苗接种日期：
- 肝炎疫苗接种日期：
- 脊灰疫苗接种日期：
- 乙脑疫苗接种日期：
备注：
以上是基础免疫接种情况调查表表号卫统39表2的内容，请参与调查的个体如实填写，并保证填写的信息准确无误。
这是为了确保全民免疫的基础，以保障个体与整个社会的健康安全。
在填写时，请务必仔细核对个人信息及接种日期，以便相关部门进行跟踪管理。
个人信息将严格保密，仅用于疫苗接种相关统计与管理目的。
谢谢您的配合与支持！。
预防接种情况登记表
WORD 格式专业资料整理附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□A 群流脑□A+C 群流脑□甲肝□，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫 苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位 补预防接种证（□ 是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种 记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原 件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！托幼机构（学校名称）（盖章）需补种 补种 疫苗 接种者需补种 补种 疫苗 接种者 查验疫苗 时间 批号签名 查验疫苗时间 批号 签名疫苗 疫苗乙肝疫苗1 白破二联乙肝疫苗2 麻腮风疫苗 乙肝疫苗3 A 群流脑1 脊灰疫苗1 A 群流脑2 脊灰疫苗2 A+C 群流脑 脊灰疫苗3 乙脑疫苗1 脊灰疫苗4 乙脑疫苗2 百白破1 甲肝疫苗百白破2百白破3 百白破4注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：（章）附件4：县（市、区）接种卡性证姓名介别（有苗/无）王越男郭劲宏男张皓祺男徐静宇女陈慧敏女周绍哲男祁琪男祁慧卿女郝丽娜女贾英杰男李皎女赵学锐男预防接种情况登记表（年度）托幼机构（学校）名称：（盖章）班级：年级班乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲风腮是腺否破A群A+C群肝疹第3炎需加加二初复疫成1231234成补123 123联剂次1212 苗分强强种种分种以上合计注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
新版电子版“国家免疫规划疫苗常规接种情况报表”填表说明
新版电子版“国家免疫规划疫苗常规接种情况报表”填表说明为方便大家上报“国家免疫规划疫苗常规接种情况报表”，及时发现、订正报表中的问题，现下发一个新版的电子表格，具体填报方式如下。
1、本表市级和县区都可以使用（2009年12月开始启用）。
2、本表的第一个“本级”的工作表除“库存数“和”计划领取数“外，其他内容不需要填写，只要将各县区的数据粘贴到后面的工作表中便可以自动生成本级报表。
3、目前为新旧表格交替时期，所以在粘贴下级数据时应注意，目前只需要将对应数据利用选择性粘贴中的“数值粘贴”粘贴在表中的“浅黄色”区域，“0”和“—”为带公式的区域和不填项，请勿进行任何操作和更改。
所有县区都使用本表格后，直接复制并选择粘贴属性中的“数值粘贴”就可以了，具体操作如下。
（1）如果是将旧表的数据粘贴到新表中，在旧表中选择要粘贴的数据，点击复制。
（2）在新表中选择要粘贴的位置点击右键，选择“选择性粘贴”，然后选择“数值”，点击确定进行数值粘贴。
（3）粘贴完毕后表格会自动计算出该县区该疫苗的“合计”、“接种率”以及“乙肝首针及时率”等等。
（4）当所有下级单位的数据全部粘贴完成后，本级的报表将自动生成。
4、含麻疹成分疫苗第一针的应种数填写在麻风疫苗的应种栏内，含麻疹成分疫苗第二针的应种数填写在麻腮风疫苗2的应种栏内。
5、含麻疹成分疫苗第一针的实种数为“麻风疫苗实种数”+“麻腮风疫苗1实种数”+“麻疹疫苗1实种数”（公式自动计算）。
6、含麻疹成分疫苗第二针的实种数为“麻腮风疫苗2实种数”+“麻腮疫苗实种数”+“麻疹疫苗2实种数”（公式自动计算）。
7、2009年百白破和无细胞百白破的库存数仍填写合计，2010年起分开填写，上栏填写百白破库存数和计划领取数，下栏填写无细胞百白破库存数和计划领取数。
8、“库存数”和“计划领取数”只填写本级数量。
9、接种甲肝疫苗的项目县填写应种数和实种数，其他县区不填写。
10、本级在粘贴报表时，需要将每个工作表“下级1、下级2、下级3…”更改成自己的下级单位名称。
《国家卫生统计调查制度》报表目录及填报要求
建设项目卫生审查信息卡
开展卫生审查的新建、改建、扩建的建设项目
各级卫生
监督机构
实时
监督后5日内网络直报
厅卫生监督处、省卫生监督所
卫统7表
经常性卫生监督信息卡
开展经常性监督的被监督单位
同上
实时
监督后5日内网络直报
同上
卫统8表
卫生监督监测信息卡
开展监测、抽检的被监督单位
同上
实时
获得监测结果后5日内网络直报
妇幼保健机构
年报
同上
同上
卫统40表
计划生育技术服务数量和质量情况年报表
所有开展计划生育技术服务工作的机构
县（市、区）
妇幼保健机构
年报
同上
同上
卫统41表
婚前保健情况年报表
所有开展婚前保健工作的机构
县（市、区）
妇幼保健机构
年报
同上
同上
卫统42表
孕产妇死亡报告卡
各县（市、区）
县（市、区）
妇幼保健机构
季报
国家级和省级监测县（市、区）分别按国家和省规定要求上报
次年1月15日前网络直报
厅疾控处
卫统32-4表
高碘性甲状腺肿防治工作调查表
有高碘性甲状腺肿防治任务市
同上
年报
同上
同上
卫统32-5表
地方性氟中毒（水型）防治工作调查表
有地方性氟中毒(水型)防治任务的地区
同上
年报
同上
同上
卫统32-6表
地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表
我省无
卫统32-7表
地方性砷中毒（水型）防治工作调查表
附件1：
《国家卫生统计调查制度》报表目录及填报要求
传染病疫苗接种统计表
传染病疫苗接种统计表简介本文档旨在提供一个传染病疫苗接种统计表的模板，用于记录接种疫苗的相关信息，并对接种情况进行统计和分析。
统计表格统计分析基于上述统计表格，我们可以对疫苗接种情况进行分析和统计。
以下是一些常见的统计指标：性别分布通过对接种者的性别进行统计，我们可以了解男女接种者的比例，从而为后续疫苗供应和宣传策略提供参考。
- 男性接种者: 2人- 女性接种者: 2人年龄分布通过对接种者的年龄分布进行统计，我们可以了解不同年龄段接种者的数量，并且根据需求调整不同年龄段疫苗的供应量。
- 25岁以下接种者: 1人- 25-40岁接种者: 2人- 40岁以上接种者: 1人疫苗厂家分布通过对疫苗厂家进行统计，我们可以了解不同厂家的疫苗接种情况，从而评估各个厂家的产品受欢迎程度。
- A厂疫苗接种数量: 2剂- B厂疫苗接种数量: 1剂- C厂疫苗接种数量: 1剂剂次分布通过对疫苗接种剂次进行统计，我们可以了解每个个体接种疫苗的次数，从而掌握接种人群的接种情况。
- 第一剂接种人数: 3人- 第二剂接种人数: 1人总结通过统计分析传染病疫苗接种情况，我们可以了解接种者的性别、年龄、疫苗厂家和剂次分布情况，为进一步改善疫苗接种策略和宣传活动提供参考依据。
以上仅为示例，实际使用中可根据需求和具体情况进行调整和扩展。
请注意，统计数据是根据当前表格提供的信息进行的，可能不准确或不全面。
为了保证统计的准确性和及时更新，请及时记录并更新接种情况统计表。
请替换表格中的示例数据为实际数据，并根据具体需求进行适当调整。
预防接种情况登记表
......附件 3：疫苗补种通知 - 反应二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证〔 □是， □否〕；补种以下疫苗： 乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□ A 群流脑□ A+C 群流脑□甲肝□，其它疫苗补种通知 - 反应二联单尊敬的 同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定， 请您带小孩到所在地的接种单位 补预防接种证〔 □是， □否 〕，补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种 记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原 件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！托幼机构〔学校名称〕〔盖章〕需补种 补种 疫苗 接种者 需补种 补种 疫苗 接种者查验疫苗时间批号签名查验疫苗时间批号签名疫苗疫苗乙肝疫苗 1 白破二联 乙肝疫苗 2 麻腮风疫苗 乙肝疫苗 3 A 群流脑1 脊灰疫苗 1 A 群流脑2 脊灰疫苗 2 A+C 群流脑 脊灰疫苗 3 乙脑疫苗 1 脊灰疫苗 4 乙脑疫苗 2 百白破 1 甲肝疫苗百白破 2百白破 3百白破 4注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：〔章〕附件 4：县〔市、区〕接种卡性证XX介别〔有苗/ 无〕王越男郭劲宏男X皓祺男徐静宇女陈慧敏女周绍哲男祁琪男祁慧卿女郝丽娜女贾英杰男李皎女赵学锐男预防接种情况登记表〔年度〕托幼机构〔学校〕名称：〔盖章〕班级：年级班乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲风腮是腺否破 A 群A+C群肝疹第 3炎需加加二初复疫成1231234成补123123联剂次1212苗分强强种种分种以上合计注：[1] 有接种证的打“√〞，无接种证的填“△〞，补种证之后“△〞中涂红色； [2] 如已接种，请在相应疫苗处打“√〞，未接种打“△〞，补种之后根据反应单在“△〞中涂红色。
疫苗接种记录表
疫苗接种记录表姓名：身份证号码：联系电话：接种日期：接种疫苗类型：接种地点：序号接种日期接种疫苗类型接种地点1 2021/01/01 乙肝疫苗医院A2 2021/02/15 麻疹疫苗医院B3 2021/03/27 百白破疫苗医院C4 2021/05/10 水痘疫苗医院D5 2021/06/18 A群流脑疫苗医院E备注：可继续添加更多记录。
注意：本表格仅供个人记录使用，如有需要请妥善保管，以备查询使用。
请勿随意泄漏个人隐私信息。
疫苗接种是预防传染病的重要措施之一，通过接种疫苗可以提高人体的免疫力，保护个体和群体不受疾病侵害。
为了方便个人记录和追踪疫苗接种情况，可以使用疫苗接种记录表。
以下是一个示例表格，供参考使用。
表格中包含了姓名、身份证号码、联系电话、接种日期、接种疫苗类型和接种地点等信息。
每条记录都有一个唯一的序号，按照接种日期的先后顺序排列。
在填写疫苗接种记录表时，需要确保信息的准确性和完整性。
首先填写个人基本信息，包括姓名、身份证号码和联系电话，这样可以方便对接种记录的查询和核对。
接着填写每一次接种的具体信息，包括接种日期、接种疫苗类型和接种地点。
接种日期应按照年/月/日的格式填写，接种疫苗类型需要准确标注，接种地点可以填写医院、诊所或疫苗接种点的名称。
在备注栏中，可以添加一些补充说明或备注信息，例如接种的剂次、是否需要继续接种等。
使用疫苗接种记录表可以方便追踪和管理个人的接种情况，尤其在预防接种需要多剂次接种的情况下，可以清晰记录每一次接种的时间和疫苗类型，避免漏接或重复接种。
同时，疫苗接种记录表也是个人健康档案的重要组成部分，有助于医疗机构或疾控部门的疫苗接种管理和疾病防控工作。
在使用疫苗接种记录表时，需要注意保护个人隐私信息的安全。
表格中包含了身份证号码等敏感信息，应妥善保管，避免泄漏或不当使用。
总之，疫苗接种记录表是个人健康管理的有力工具，可以帮助个体记录和管理自己的疫苗接种情况。
预防接种相关表格(扩大国家免疫规划实施后)
表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 省市县乡（镇、街道）填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。
预计库存数：市级以上填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表2-3 注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1自毁型 2一次性生产企业：规格： ml/支批号：有效日期：年月日下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购⑺其它来源生产企业：设备型号：出厂编号：总容积：__ __ 升到货日期：年月日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用当前使用单位：维修记录:报废记录:填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
表3-2 ______年冷链设备运转状况报表(各级通用)填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。
儿童免疫规划疫苗预防接种情况调查表
（含无细胞百白破疫苗）
基础1～3
补满基础剂次，剂次间隔≥28天。若已满6岁，尚未接种过百白破，用白破补基础，第1剂和第2剂间隔≥28天，第2剂和第3剂间隔≥半年。
1.5～2周岁
加强
与基础间隔≥半年补种，若已满6岁，用白破补。
白破疫苗
6周岁
加强
与前剂百白破疫苗间隔≥半年补种。7～11岁儿童使用白破联合疫苗；12岁以上儿童使用成人及青少年用白破联合疫苗。
2周岁加强
与基础间隔≥1年补种。
A群流脑疫苗
基础1～2
补满基础剂次，2剂次间隔≥3个月。3岁以上儿童只需注射1次。
A+C群流脑疫苗
3周岁、
6周岁加强
已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔≥3个月；已接种2剂或2剂以上A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑疫苗与接种A群流脑疫苗最后1剂的时间间隔≥1年。2剂A+C群流脑疫苗接种间隔≥3年。
家长签字：
填表日期：
附件5：
湖北省免疫规划疫苗补种程序
疫苗名称
漏种针次
补种标准
乙肝疫苗
基础1～3
补满基础剂次。第1剂和第2剂间隔应≥28天。第2剂和第3剂间隔应≥60天。
卡介苗
基础
不进行补种。
脊灰疫苗
基础1～3
未达到3剂次（含强化免疫等）补满基础剂次，剂次间隔≥28天。
4岁加强
满4周岁且与前剂间隔≥28天补种。
甲肝疫苗
基础
补基础。
注：
1、有接种禁忌者，不进行补种。
2、若没有特殊说明，各剂次均为已满14周岁不再补种。
麻疹类疫苗
（含麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）
新冠疫情疫苗接种情况调查表
新冠疫情疫苗接种情况调查表调查目的本调查表旨在了解受访者新冠疫情疫苗接种情况，并从中获取相关数据和信息，以便进一步分析和研究。
调查内容基本信息1. 受访者姓名：2. 受访者性别：3. 受访者年龄：4. 受访者所在地区：疫苗接种相关问题请回答以下问题，如果您并未接种新冠疫情疫苗，请填写“未接种”。
1. 您是否接种了新冠疫情疫苗？- ( ) 是- ( ) 否2. 如果您接种了新冠疫情疫苗，请填写以下信息（可多选）：- ( ) 辉瑞-联邦德国生物科技（BioNTech/Pfizer）- ( ) 草木灵疫苗（Moderna）- ( ) 弧菌疫苗（AstraZeneca）- ( ) 强生疫苗（Johnson & Johnson）- ( ) 其他，请填写：3. 您接种疫苗的时间是（年/月/日）：4. 您已完成接种的剂次是第几剂？- ( ) 第一剂- ( ) 第二剂- ( ) 其他，请填写：5. 您在接种疫苗后是否出现不良反应？- ( ) 是- ( ) 否6. 如果您出现了不良反应，请简要描述、并填写以下信息（可多选）：- ( ) 疼痛、肿胀、红肿等接种部位反应- ( ) 头痛、头晕- ( ) 肌肉或关节疼痛- ( ) 乏力、疲劳- ( ) 发热- ( ) 呕吐、恶心- ( ) 过敏反应- ( ) 其他，请填写：调查结果分析调查结果将以匿名形式进行统计和分析。
我们将根据受访者的地区、性别、年龄等信息，结合接种疫苗的种类、时间、剂次等因素，分析接种情况、剂次覆盖率以及不良反应情况等数据。
通过分析结果，有助于了解新冠疫情疫苗在不同人群中的接种情况和影响，为继续推进疫苗接种工作提供参考。
隐私保护本调查表将严格遵守相关的隐私保护法律法规，不会泄露受访者的个人信息。
所有数据仅用于研究和分析目的，不会用于其他商业用途。
联系方式如果您对本调查有任何疑问或建议，请随时与我们联系：- 联系人：-- 邮箱：结束语感谢您参与此次调查，您的回答对我们的研究具有重要意义。
免疫规划疫苗常规免疫接种情况调查记录表
MCV①接种率
含麻疹成分疫苗第二剂次接种率
MCV②接种率
考核人：考核时间:
百白破疫苗基础免疫接种率
百白破疫苗第③针接种率
百白破疫苗加强免疫接种率
百白破疫苗第④针接种率
甲肝疫苗接种率
甲肝疫苗接种率
流脑A群疫苗接种率
流脑A群疫苗第②针接种率
乙脑疫苗第一剂次接种率
乙脑疫苗第①剂次接种率
乙脑疫苗第二剂次接种率
乙脑疫苗第②剂次接种率
含麻疹成分疫苗第一剂次及时接种率
麻风疫苗及时接种率
免疫规划疫苗常规免疫接种情况调查记录表
被考核单位：乡（镇、街道）卫生院/社区卫生服务中心
考核指标
儿童预防接种信息系统对应指标
信息系统示接种率（%）
乙肝疫苗首针及时接种率
乙肝疫苗首针及时接种率
（县级提供）
乙肝疫苗全程接种率
乙肝疫苗第③针接种率
卡介苗接种率
卡介苗接种率
脊灰疫苗基础免疫接种率
脊灰疫苗第③针接种率
卫统1-2表（卫生院调查表-年报）
卫生机构调查表(乡镇/街道卫生院、社区卫生服务中心/站)年表号：卫统1-2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称(签章)：一、基本情况1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.1.4 行政区划代码□□□□□□1.2 单位所在地街道/乡镇名称:，标准代码□□□□□□□□□1.3 通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码(总机/查询台)□□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱(E-m ail)1.3.5 单位网站域名1.4.1 单位开业/成立时间□□□□年1.4.2 设置/主办单位代码□1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人1.4.3 政府办机构隶属关系代码1中央属2省(自治区、直辖市)属3省辖市(地区、州、直辖市区)属4县级市(省辖市区)属5县(旗)属6街道属7镇属8乡属1.4.4 注册资金(万元) □□□□□□1.4.5 法人代表(单位负责人)1.5.1 机构所在地是否民族自治地方(Y-是，N-否) □1.5.2 是否“公费医疗/医疗保险”定点机构(Y是，N否) □1.5.3 是否“新型农村合作医疗”定点机构(Y是，N否) □1.6.1 是否直报“疫情及突发公共卫生事件”(Y是，N否) □1.6.2 计算机台数□□1.6.3 是否配置健康教育录(放)像设备(Y-是，N-否) □1.6.4 是否配置残疾人康复设备(Y-是，N-否) □1.7.1 下设直属分站(院、所)个数□□1.7.1.1 其中：社区卫生服务站个数□□1.7.2 是否分支机构(Y是，N否) □1.7.3 非独立法人挂靠单位□1医院 2社区卫生服务中心 3卫生院 4门诊部 5其他卫生机构 9其他二、人员数(人)2.0 编制人数□□□□2.1 职工总数□□□□2.1.1 卫生技术人员□□□□2.1.1.1 执业医师□□□□2.1.1.1.1 其中：中医类别□□□□2.1.1.2 执业助理医师□□□□2.1.1.2.1 其中：中医类别□□□□2.1.1.3 注册护士□□□□2.1.1.3.1 其中：助产士□□□□2.1.1.4 药师(士) □□□□2.1.1.4.1 其中：西药师(士) □□□□2.1.1.4.2 中药师(士) □□□□2.1.1.5 检验技师(士) □□□□2.1.1.5 影像技师(士) □□□□2.1.1.9 其他卫生技术人员□□□□2.1.1.9.1 其中：见习医师□□□□2.1.1.9.1.1 内：中医□□□□2.1.2 其他技术人员□□□□2.1.3 管理人员□□□□2.1.4 工勤技能人员□□□□2.2 离退休人员□□□□2.2.1 其中: 年内退休人员□□□□三、床位数(张)3.1 编制床位□□□□3.2 实有床位□□□□3.3.1 实际开放总床日数□□□□□□□3.3.2 实际占用总床日数□□□□□□□3.3.3 出院者占用总床日数□□□□□□□3.4 观察床□□□□3.5 全年开设家庭病床总数□□□□□四、房屋及基本建设4.1 房屋建筑面积(平方米) □□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□□4.1.1.1 内：危房面积□□□□□□4.2 租房面积(平方米) □□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□□4.3 本年批准基建项目(个) □□□4.3.1 本年批准基建项目建筑面积(平方米) □□□□□□□4.3.2 本年实际完成投资额(万元) □□□□□□4.3.2.1 其中: 财政性投资□□□□□□4.3.2.2 单位自有资金□□□□□□4.3.2.3 银行贷款□□□□□□4.3.3 本年房屋竣工面积(平方米) □□□□□□□4.3.4 本年新增固定资产(万元) □□□□□□4.3.5 本年因新扩建增加床位(张) □□□□五、设备5.1 万元以上设备总价值(万元) □□□□□□5.2 万元以上设备台数□□□□5.2.1 其中：50-100万元设备□□□□5.2.2 100万元以上设备□□□□六、收入和支出(千元)6.1 总收入□□□□□□□6.1.1 财政补助收入□□□□□□6.1.2 上级补助收入□□□□□□6.1.3 医疗收入□□□□□□6.1.3.1 门诊收入□□□□□□6.1.3.2 住院收入□□□□□□6.1.4 药品收入□□□□□□6.1.4.1 门诊收入□□□□□□6.1.4.2 住院收入□□□□□□6.1.5 其他收入□□□□□□6.2 总支出□□□□□□□6.2.1 医疗支出□□□□□□6.2.2 药品支出□□□□□□6.2.2.1 内：药品费□□□□□□6.2.3 财政专项支出□□□□□□6.2.4 其他支出□□□□□□6.2.9.1 总支出中：人员支出□□□□□□6.2.9.2 离退休费□□□□□□6.3 病人累计欠费总额□□□□□□6.3.1 其中：年内病人欠费总额□□□□□七、资产与负债(千元)7.1 总资产□□□□□□□□7.1.1 流动资产□□□□□□□7.1.2 对外投资□□□□□□7.1.3 固定资产□□□□□□□□7.1.4 无形资产及开办费□□□□□□7.2 负债与净资产□□□□□□□□7.2.1 负债□□□□□□7.2.1.1 其中：长期负债□□□□□□7.2.2 净资产□□□□□□□□7.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□7.2.2.2 固定基金□□□□□□□□7.2.2.3 专用基金□□□□□□□□八、医疗服务8.1 总诊疗人次数□□□□□□□□8.1.1 其中: 门诊人次数□□□□□□□□8.1.2 急诊人次数□□□□□□8.1.2.1 内：死亡人数□□□□8.1.3 家庭卫生服务人次数□□□□□□8.1.4.1总诊疗人次中：上级医院向下转诊人次数□□□□□□8.1.4.2 向上转诊人次数□□□□□□8.2 观察室留观病例数□□□□□8.2.1 内: 死亡人数□□□□8.3 健康检查人次数□□□□□□□8.4 入院人数□□□□□□□8.5 出院人数□□□□□□□8.5.1 治愈人数□□□□□□8.5.2 好转人数□□□□□□8.5.3 未愈人数□□□□□8.5.4 死亡人数□□□□8.5.5 其他人数□□□□□十、预防保健服务（截止年底）10.1 服务人口数□□□□□□10.2 居民健康档案累计建档人数□□□□□□10.2.1 其中：60岁及以上健康档案建档人数□□□□□10.3 开展健康教育讲座次数□□□□□□10.4 传染病报告例数□□□□□10.5.1 管理结核病人数□□□□□10.5.2 管理高血压病人数□□□□□10.5.3 管理冠心病人数□□□□□10.5.4 管理脑卒中病人数□□□□□10.5.5 管理糖尿病人数□□□□□10.5.6 管理肿瘤病人数□□□□□10.5.7 管理精神病人数□□□□□10.6.1 孕产妇产前检查人次数□□□□□10.6.2 产后访视人次数□□□□□10.7.1 0-6岁儿童健康检查人次数□□□□□10.7.2 0-6岁儿童规划免疫接种人次数□□□□□10.8 康复服务人次数□□□□□10.9 计划生育技术服务人次数□□□□□十一、城乡卫生服务一体化情况11.1.1 社区卫生服务中心设在(1街道2镇3乡)□11.1.2 社区卫生服务站设在(1社区居委会2行政村)□11.2社区卫生服务站聘用的乡村医生和卫生员数□□11.2. 1其中：乡村医生□□11.3在村卫生室工作的乡镇卫生院职工人数□□11.3.1 其中：执业(助理)医师数□□11.3.2 注册护士□□单位负责人：填表人：报出日期：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。
疫苗接种情况核查记录表
表3.3.2.1 疫苗接种情况核查记录表（2-6岁儿童）
考核时间：年月日考核人：考核单位相关负责人签字（盖章）：
填表说明：在辖区内抽查20名2-6岁儿童（入户抽查10名、幼儿园抽样10名），抽取的儿童应在本地居住满3个月。
收集儿童的基本信息，在基层卫生机构核查儿童预防接种信息。
学校名单需覆盖辖区所有学校，由当地教育部门协助提供。
表3.3.2.2 疫苗接种情况核查记录表（7岁儿童）
考核的接种单位名称：小学名称：
考核时间：年月日考核人：考核单位相关负责人签字（盖章）：
填表说明：在辖区内随机抽查1所小学，抽查20名7岁儿童，抽取的儿童应在本地居住满3个月。
收集儿童的基本信息，在基层卫生机构核查儿童预防接种信息。
学校名单需覆盖辖区所有学校，由当地教育部门协助提供。
卫生部关于加强常规免疫接种率报告的通知-
卫生部关于加强常规免疫接种率报告的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 卫生部关于加强常规免疫接种率报告的通知（１９９４年１２月１３日）在各级卫生行政部门和卫生防疫机构的共同努力下，我国如期实现了以省、县为单位儿童免疫接种率达到８５％的目标。
为保持高水平免疫接种率，控制、消灭计划免疫所针对的传染病，有效地保护儿童健康成长，实现国务院颁发的《九十年代中国儿童发展规划纲要》提出的１９９５年以乡为单位儿童免疫接种率达到８５％的目标，必须加强常规免疫接种率的报告和监测。
通过近两年来的研究探索和专家反复论证，常规免疫种率报告比在全国范围内调查可节省大量的人力、物力和财力；能够及时掌握接种率变化情况，发现问题及时采取措施；能够较客观和全面地反映免疫接种率，克服抽样调查的局限性；全国脊髓灰质炎专报系统已微机联网，为常规免疫接种率报告工作提供了条件。
为此，决定从１９９５年１月１日起，正式建立全国常规免疫接种率报告系统，实行统一的免疫接种率报告表格，并以此作为评价计划免疫第三个８５％目标完成情况的主要依据。
现将有关要求通知如下：一、各级卫生行政部门要高度重视常规免疫接种率报告工作的开展，定期检查督导。
二、各级卫生防疫机构要开展多种形式的培训工作，保证常规免疫接种率报告及监测方法（附件）的正确实施。
三、各级卫生防疫机构和各级各类医疗卫生单位的接种点，都要妥善保管各种接种登记和上报的有关资料，便于审评工作的开展。
四、接种点在每次冷链运转完成后３日内将“基础免疫接种情况统计表”（表１）报至乡卫生院和县级卫生防疫机构。
县级以上卫生防疫机构在汇总逐级上报“基础免疫接种情况统计表”（表２）的同时，抄报同级卫生行政部门。
3.1.2 本月所有儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总表...
名 称 接种部位 接种途径 剂 量 剂次 接种时间 1 2 3 4 注：接种疫苗名称应填写通用名；接种部位指1上臂三角肌/2臀部/3大腿前内侧/4其它部位；接种途径指1 肌内/2皮下/3皮内/4口服/5其它（请说明）；接种时间精确到分。
本月（次）应报单位数 本月（次）实报单位数 报告率 ％
报告
单位 国标
编码
(县) 去年
人口
总数 去年
出生
人数 本月（次）基础免疫应种人数 本月（次）基础免疫受种人数 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 卡
介
7. 监护人姓名：
8. 联系地址：
9. 联系电话：
② 应种和受种人数均包括12月龄内和12月龄以上的儿童；
③ 国标编码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第１次报表填写。
填报人 审核人 填报单位(印章) 填报日期 年 月 日
介
苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 首剂及时接种 2 3 合计 备注：① 本表供乡级及乡级以上单位填报；
2. 发生年份 □□□□
3. 编码： □□□□
4. 姓名：
苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 首剂及时接种 2 3 合计 备注：① 本表供乡级及乡级以上单位填报；
实际报出日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）：
3.1.6 第二类其他疫苗购进和接种情况统计（表3-1-6）
第二类其他疫苗接种情况统计表
疫苗名称 规格 购苗数量 受种人数 库存数量
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基础免疫接种情况调查表表号：卫统39 表－2
年月制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇、街道）有效期至：
其他资料：本月（次）应报单位数，本月（次）实报单位数，报告率％。
单位负责人填表人报出日期年月日
加强免疫接种情况调查表表号：卫统39表－3
年月制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：
省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇、街道）有效期至：
单位负责人填表人报出日期年月日
常规免疫接种情况调查表表号：卫统39表-1
年月制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：
有效期至：省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村(居委会)
其他资料：去年人口总数，去年出生人数，出生率（‰）。
单位负责人填表人报出日期年月日
《常规免疫接种情况调查表》说明
一、调查目的：通过收集各接种点资料，加强对常规免疫实施情况的监测，为常规免疫策略和免疫针对疾病的
控制实施的制订提供依据。
二、统计范围：全国各省、自治区、直辖市。
三、填报单位和日期：各基层接种点在完成当月（次）常规接种后，在5天内将《常规免疫完成情况记录表》
汇总于卫统表-1并上报乡级单位。
各乡级卫生院在接到各接种点接种情况报表后汇总，每逢单月10前上报县级疾病控制中心；县级疾病控制中心汇总后每逢单月20日前报地级疾病控制中心；地级疾病控制中心以县为单位会总后每逢单月30日前上报省级疾病控制中心，省级疾病控制中心完成计算机录入，每逢双月5日前联网传送中国疾病预防控制中心。
四、指标解释：
（一）表－1
1.基础免疫仅包括≤12月龄的儿童，加强免疫则按规定的免疫程序统计；
2.本月应种人数包括：按免疫程序要求当月应接种的所有儿童；
3.去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时填写。
4.HepB及时接种：出生后24小时内完成的接种。
5.各省根据情况填写“其它疫苗”内容。
6.《常规免疫完成情况记录表》作为《常规免疫接种情况调查表》的附表。
（二）表－2，表－3
1.本表供乡级及乡以上单位填报；
2.县（区）行政区划代码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第1次报表填写；
3.接种报告情况：接种并报告用1表示；接种未报告用2表示；未开展接种用3表示；
4.HepB及时接种：出生后24小时内完成的接种。
五、常规免疫完成情况记录表格式（附后）：
5
常规免疫完成情况记录表
年 月
填报单位： 省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村(居委会)
② “X ”表示；
③ 乡级卫生院防保医生在方框内划 表示该接种对象应接种相应疫苗或相应针次;乡村医生在接种完某儿童后，应以此填写月/日；如6月3； ④ MV 复种：儿童接受的第二针MV
⑤ 此表为表－3的附表。
单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日。