高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
四川高等学校学生及家庭情况调查表
经办人签字：单位名称：
（加盖公章）
联系电话：
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学金贷款用。可复印。如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
附表：
四川高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
毕业
学校
家庭
人口数
家庭
类型
□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户
□其他
家庭通讯地址
邮政
编码
联系电话:
家庭系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
家庭情况调查表及填表说明
高等学校学生及家庭情况调查表填表说明1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。
2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后，．．．．．．杜绝修改．．．．。
3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。
4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。
5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。
6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。
如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。
家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。
家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。
7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。
8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。
9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。
经办人员、单位名称、联系电话必须填写。
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
大学家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生
年月
民 族
1寸照片
身份证号 码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇
□农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人特长
QQ号
孤 、残
□是□否
单 亲
□是 □否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省 县(市) 单位 （乡） （村） （ 组）
村委会联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
家庭所在县（市）民政部门意见：
负责人签字：
经办人签字：
单位盖章：
年月日
县（市）民政局信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
如需申请家庭经济困难认定，还需准备好以下资料：
1、申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示当年度低保证复印件等。
学生本学年入学前已获资助情况说明（如无请注明“无”）：
以下项目请选择填写，如无请注明“无”
1、家庭遭受自然灾害情况说明：
2、家庭遭受突发意外事件说明：
3、家庭成员残疾说明：
4、家庭成员失业说明：
5、家庭欠债情况说明：
6、其他特殊情况说明：
（转背面）
本人保证所有填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。
2.如果单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
建档立卡户学生及家庭情况调查表 3
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
表1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别出生年月民族 Nhomakorabea身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母： （区号）－ 移动电话：
直系亲属： （区号）－ 移动电话：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：
年月日
扶贫部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
2020版学生及家庭情况调查表
郑州商学院学生及家庭情况调查表
院（部）：专业：年级：
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
毕业
学校
家庭
人口数
家庭
类型
□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户
□其他
家庭通讯地址
邮政
编码
联系电话
家庭主要成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
登记日期：年月日编号：
姓名
性别
பைடு நூலகம்民族
系别
照片
学号
专业
班级
手机
Q Q
所在宿舍
父母手机
生源地区
辅
导员
在校受助情况
□助学贷款□勤工助学□学费减免□其它资助□暂无
学生陈述申请认定理由
本人保证
本人保证以上所填情况真实有效，如有虚假，自愿放弃家庭经济困难学生资格，不再享受各项资助。申请人签名（加盖手印）：
班级民主评议
职业
年收入（元）
健康状况
家庭有关信息
家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
附件2：
郑州商学院家庭经济困难学生档案信息表
推荐档次：□一般困难□特殊困难□建档立卡□不困难
陈述理由：
组长签字：
家庭情况调查表及填表说明
家庭情况调查表及填表说明高等学校学生及家庭情况调查表填表说明1.如实填写家庭经济信息。
如果您作弊、编造家庭信息并参与家庭经济困难学生的鉴定（以下简称家庭经济困难学生鉴定），根据《湖南化工职业技术学院学生纪律处分规定》予以处罚。
2.请用黑色钢笔和水基笔认真填写高校学生及家庭问卷。
填写完内容后，。
不允许修改3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。
4.通过贫困生认定的学生可申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学和大学自强奖学金。
5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。
6.“主要家庭成员”：只填写父母、未婚兄弟姐妹、未成年兄弟姐妹，不填写自己的信息。
如果有其他成员，请提供与学生同一家庭的账簿副本。
家庭成员和学生之间的关系：父亲和儿子、父亲和女儿、母亲和儿子、母亲和女儿、兄弟姐妹、兄弟姐妹、兄弟姐妹、姐妹等。
家庭成员工作（学习单位）。
农村家庭没有从事农业的单位。
如果有工作（学习）单元，请填写清楚。
7.“家庭相关信息”栏：家庭年收入是前一栏中家庭主要成员的年收入之和。
8.我和我的父母或监护人必须亲自签名。
9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。
经办人员、单位名称、联系电话必须填写。
高校学生及家庭问卷调查学校：院（系）：专业：年级：姓名、身份证号码姓名、家庭类型、家庭地址、性别编码、姓名、年龄和学生关系、性别、政治地位、出生日期、学龄前人数、家庭号码、国籍、城镇、村庄、农村学生、孤儿、单亲、残疾人、烈士或儿童保育。
单位职业年收入（元）主要家庭成员健康状况家庭相关信息家庭年收入（元）。
本学年学生得到了补贴。
年版家庭情况调查表填表说明及七类特殊情况学生说明
特别说明：根据湘教通[2017]216号文件《转发教育部办公厅关于进一步加强和规范高校家庭经济困难学生认定工作的通知》的文件精神，建档立卡家庭经济困难学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生、孤残学生、烈士子女以及家庭遭遇自然灾害或突发事件等特殊情况的作为重点资助对象，重点资助（受处分同学除外）。
以下各项证件、证明材料提供复印件，用于家庭经济困难学生认定工作。
（非学生本人的证明材料，请复印户口本户主和学生页面，证明亲属关系）七类重点资助对象详细解读高等学校学生及家庭情况调查表填表说明1、请如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称困难学生认定），将根据湖南铁路科技职业技术学院学生违纪处分相关条例给予处分。
2、《高等学校学生及家庭情况调查表》A4纸打印，请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后，．．．．．．杜绝修改．．．．。
3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织困难学生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。
4、通过困难学生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。
5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。
6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，弟、妹，不写本人信息。
如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。
家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。
家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。
7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。
家庭遭受突发意外，请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明才能填写。
高校家庭经济困难学生申请表、认定表、承诺书1-3.docx(1)
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：
山东省高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
山东省家庭经济困难学生认定承诺书
亲爱的同学及家长：
你好！
学生资助政策是国家对每一个困难家庭“不让一名学生因家庭经济困难而失学”的庄严承诺，是帮助家庭经济困难学生顺利完成学业、接受公平教育、推进社会进步的民生工程。
社会各界的捐资助学项目，是爱心组织和人士激励家庭经济困难学生成长成才，奉献的温暖和善意。
为使有限的财政资金和社会捐赠用在急需帮助的家庭经济困难学生身上，达到精准资助、爱心帮扶的目的，请你知悉责任和义务，认真阅读以下内容：
一、你所提供的各项家庭经济困难证明材料真实合法。
二、你的家庭经济状况如明显好转，要及时告知学校进行信息更新。
三、对于提供虚假证明材料或隐瞒家庭真实经济状况来骗取资助资金而导致的违法责任、个人征信污点及不良后果自行承担。
我已认真阅读、理解并同意以上内容。
（请在下方空白处书写此话）
学生（监护人）签字：学校见证签章：
日期：年月日日期：年月日
_________________________________。
学生家庭及经济情况调查表
学生家庭所在地相关单位确认盖章
经办人签字：单位名称：
联系电话：（加盖公章）
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。
大学学生家庭及经济情况调查表（第二联由学生本人留存）
院系（或大类）：学号：
学生
基本
情况证号
政治面貌
户口类型
□城镇□农村
毕业高中
班主任姓名：手机：
家庭
主要
成员
基本
情况
家庭所在地详细地址：
邮编：
家庭电话：
姓名
与本人
关系
出生年月
工作（学习）单位
职业/职务/职称
受教育程度
年收入（元）
住房面积：平方米
交通工具
□机动车（类型价值万）；
家庭所在地是否贫困县：□否□是（□国家级□省级）
家庭
突发
情况
（如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失）
家庭困难
主要原因
本人意愿
是否申请国家助学贷款□是□否是否愿意参加勤工助学□是□否
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学费来源
□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款；
家庭提供的生活费元/月
赡养老人情况
□0人；□1人；□2人；□3人；□4人及以上
父亲兄弟姐妹数：人（在世的人数）
母亲兄弟姐妹数：人（在世的人数）
住房类型
□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房；□借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他
山东大学学生及家庭情况调查表
家庭经济情况
农村建档立卡贫困户或城市低保户
□是（需提供相关证明材料）/□否
本年度家庭成员
年收入
家庭成员年工资合计元（包含工资、奖金、养老金等以及打工收入）
家庭个体经营年总收入元（包含个体手工业、商业买卖等）
资产年收入元（房产出租、存款利息及股票、基金、债券收益等）
山东大学学生及家庭情况调查表
学院：专业：年级：
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
入学前
户口
□城镇
□农村
孤儿
□是□否
残疾
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是（需提供相关证明材料）
□否
家庭通讯信息
详细通讯
地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
健康情况
目前在学情况
（未在学请勿勾选）
□健康□小病/轻残□大病/重残
□小学□初中□高中□大学（含研究生）
□健康□小病/轻残□大病/重残
□小学□初中□高中□大学（含研究生）
□健康□小病/轻残□大病/重残
□小学□初中□高中□大学（含研究生）
□健康□小病/轻残□大病/重残
□小学□初中□高中□大学（含研究生）
□健康□小病/轻残□大病/重残
家庭遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重元
其他（详细说明）元
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
建档立卡户学生及家庭情况调查表
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：Hale Waihona Puke 年月日扶贫部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
表1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母： （区号）－ 移动电话：
直系亲属： （区号）－ 移动电话：
本人： （区号）－ 移动电话：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
家庭经济情况调查表
认定部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）--
注：1.本表供学生申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍（或居住证）所在地村委会、乡（镇）居委会、街道的任一部门核实盖章后，交到学校。
附件1家庭经济情况调查表
学校二级学院（高校学生填写）专业年级
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号
家庭人口
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
建档立卡户：□是，□否。家庭经济困难残疾学生：□是，□否。
低保家庭学生：□是，□否。特殊救助供养学生：□是，□否。
烈士子女：□是，□否。孤儿：□是，□否。
签章
学生本人
学生家长或监护人
认定部门
经办人签字：单位名称：来自（加盖公章）
2018高等学校学生家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：__________________ 院（系）： _____________ 专业：_____________ 年级:
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，盖章必须是乡、镇或街道民政部门或者社会事务公章（有“民政”或“社会事务”字样），否则无效。
填表说明：
1、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。
2、填写必须用黑色钢笔或黑色签字笔。
3、姓名等信息必须与身份证一致；家庭住址必须到最小单位：农村到组到户，城镇到街道门牌号、栋号、单元号。
4、请学生如实填写该表，盖章必须是乡、镇或街道民政部门或者社会事务公章（有“民政”或“社会事务”字样），否则无效。
申报家庭经济困难时，和申请校园地国家助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印。
四川大学学生及家庭情况调查表
居委会（村委会）意见
以上情况是否属实□是□否经办人签字（加盖公章）：
办公电话：年月日
学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门意见
以上情况是否属实□是□否经办人签字（加盖公章）：
办公电话：年月日
注：1.此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。（可复印）2.请如实填写，到家庭所在地乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门五专用公章，可由政府代章。3.“家庭成员”指父母、未建立家庭的兄弟姐妹、合住的祖父母外祖父母等直系亲属。
家庭年收入总计元
家庭负债情况
负债金额：元；负债原因
家庭人口情况
家庭人口人家庭劳动力人家庭人均年收入元
学费生活费情况
学费来源：□家庭收入□非家庭成员资助□非助学贷款类借款□生源地助学贷款□校园地助学贷款家庭提供生活费元/月
居住房屋性质
□宅基地自建房□租赁房□经济适用房等政府保障用房□自购房□其他
家用电器及交通工具
□冰箱□电视□洗衣机□电脑□空调□机动车（价值万）
家庭所在地是否贫困县
□否□是（□国家级□省级）
本年度家庭成员支出情况
家庭成员大病支出元（金额超过1万元需提供医疗费票据复印件）家庭成员非义务教育支出（含本人）学费元，住宿费元家庭遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重元其他情况（详细说明）
本人承诺以上所填内容真实无误，如不真实，本人愿意承担相应后果。
家庭详细地址及电话Biblioteka 家庭成员情况姓名年龄
称谓
工作（学习）单位
年收入（元）
健康状况（填写：健康、小病、轻残、大病、重残等）
职业或在学情况
（填写小学、初中、高中、大学具体学段）
山东省学生及家庭情况调查表》
山东省学生及家庭情况调查表》山东省学生及家庭情况调查表学校：______ 年级：______ 班级：______姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 民族：______ 身份证号：______家庭基本信息家庭类型：□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户□其他联系______ 家庭邮编：______ 户口：□1.城镇□2.农村家庭成员家庭人口共_____人，人均可支配年收入___________元家庭经济收入情况农村家庭人均可支配年收入：______元城镇家庭人均可支配年收入：______元家庭年收入：_______________元学生本学年已获资助情况：_____。
_____。
家庭经济状况有关信息家庭遭受突发意外件：__________。
家庭成员失业情况：__________。
家庭欠债情况及原因：__________。
其他情况：__________。
家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
家长或监护人（签名）：______ 日期：______审核人：______ 联系______ 公章：______ 日期：______小幅度改写：本调查表旨在了解学生家庭的基本情况和经济状况，以便学校和相关部门提供更好的资助和帮助。
请填写真实无误的信息。
请填写个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族和身份证号码。
请勾选家庭类型，如孤儿、单亲、残疾、烈士或优抚对象子女、低保家庭、建档立卡贫困户或其他。
请填写家庭联系电话和邮编，以及户口所在地（城镇或农村）。
请填写家庭成员的人数和人均可支配年收入，分别针对农村和城镇家庭。
请填写家庭的年收入和学生本学年已获得的资助情况。
请填写家庭经济状况有关信息，如遭受突发意外事件、家庭成员失业情况、家庭欠债情况及原因等。
请在家长或监护人的签名处签名，并保证所填写的内容真实无误。
审核人也需在相应的位置签名并盖章。