乳腺癌NCCN与ESMO指南比较：不同之处

乳腺癌NCCN和ESMO指南的比较：不同之处
2015-05-13 10:20来源：丁香园作者：bitter
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90 年代发展出了循证医学，这一具有前途的学科已长大并延伸出众所周知的“指南”。

数量日益增长的医学学会、工作团队和甚至是政府机构不断发布出针对各种疾病诊疗的
决策性算法图如指南。

基于证据诊疗的乳腺癌领域中存在许多来自医学学会以及国家卫生部门发布的指南，其中最易理解和利用的全面性指南是来自于欧洲的肿瘤医学学会
（ ESMO ）和来自大西洋的美国国立综合癌症网络（NCCN ）。

从乳腺癌的诊断到治疗在到随访中尽管两者存在很多的相同之处，但有趣的是定位并分析两者间的不同。

来自希腊亚历山德拉医院临床治疗科的Flora Zagouri学者等进行了一项系统性回顾，使用预确定的检索策略依照PRISMA指南施行，后对结果进行详细说明。

文章最近发表
在 The Breast杂志上。

通过检索，最终确定了13 篇乳腺癌相关的临床实践指南，其中 6 篇来自 ESMO ， 7 篇来自 NCCN 。

比较结果以对比图的方式展现如下，内容包括；基因风险评估和筛查、手
术、化疗±内分泌治疗和生物靶向治疗、放疗、孕期处理、还有随访策略。

一、基因风险评估和筛查
1. 对于一般风险未患病的女性而言，筛查年龄的设定和常规乳腺X 线照相术的频率。

2. 临床乳腺检查中补充筛查程序的需要。

3. 未患病个体基因风险评估的家族标准、乳腺癌病人肿瘤特点。

需要指出的是ESMO 指南在推荐BRCA 检测上没有阐述清楚－列出的指证是与个体还是亲属相关。

也许指的是病人亲属的特点。

4.推荐检测的突变基因不同： ESMO 局限于 BRCA 基因； NCCN 推荐一系列广泛的基因。

表 1. 以细节的方式总结， ESMO 和 NCCN 指南关于基因风险评估和筛查的主要不同之处。

NCCN EMSO
一般危险的女性
临床乳腺对 25-40 岁年轻女性每 1-3 年施行未提到。

检查一次临床乳腺检查。

乳腺 X线- 每年一次未明确推荐。

片筛查-40 岁开始，至少到 70 岁，除非发
生严重并发症（最高年龄上限未确
定）
乳腺自我可选。

未包括在内。

检查
具有家族史的未患乳腺癌女性的基因风险评估
具有乳腺- 第一或者第二代血缘亲戚中任何- ≥3名乳腺癌和 / 或卵巢癌但至癌/ 卵巢一名具有乳腺癌史少一名诊断年龄要＜ 50 岁。

癌的家族- ≥2第三代血缘亲戚名近亲具有或者
史的未患乳腺癌史（至少一名年龄＜ 50 岁） - ≥2名在 40 岁前诊断乳腺癌。

乳腺癌女和（或者）卵巢癌
性的基因很大的局限性：
风险评估－在考虑到未患乳腺癌病人当前
年龄和未患乳腺癌亲属（联系此病
人与乳腺癌亲属）的年龄时，如果
病人很可能发生基因突变，应该使
用临床判断进行确定。

－只有在患乳腺癌亲属不能进行
检测时才可考虑对未患乳腺癌病
人进行检测。

已知家族家族中有一个已知的有害突变。

携带者应该受到鼓励并去建议近
中有突变亲成员进行遗传咨询。

基因的未
患乳腺癌
女性的基
因风险评
估
家族史中家族中具有一个或者更多亲戚诊年轻时诊断为双侧乳腺癌的。

具有双侧断乳腺癌时年龄≤ 50 岁的未患乳
乳腺癌的腺癌女性。

所有年龄小于 50 岁的
未患乳腺亲戚诊断为双侧乳腺癌都符合这
癌女性的个标准，因此应该推荐检测。

基因风险
评估
家族史中－≥1名近亲诊断乳腺癌时年龄同一病人患有乳腺癌合并卵巢
具有癌症≤50 岁癌。

的未患乳－≥2名近亲在任意年龄诊断乳腺
腺癌女性癌
的基因风－≥1名近亲患有卵巢上皮癌
险评估－2 名近亲在任意年龄患有胰腺癌
和/ 或前列腺癌（ Gleason 得分
≥7）。

患乳腺癌病人的基因风险评估
患乳腺癌－诊断时年龄在 45 岁之前提到的一些分类：
个体的基－诊断时年龄在 50 岁之前伴双侧－男性乳腺癌和卵巢癌或年轻女
因风险评乳腺癌或者早期诊断后发现（异时性乳腺癌
估性）或至少一名亲戚患有乳腺癌或－德系犹太人诊断乳腺癌时年龄家族史不明确＜60 岁
－诊断时在任意年龄合并卵巢上－年轻时诊断为双侧乳腺癌
皮癌－同一病人患乳腺癌合并卵巢癌
－男性乳腺癌的个人史所有的成人都应进行涉及基因检
测的基因咨询。

髓样癌的未提到 b需要
基因风险
评估
三阴性乳需要；小于 60 岁的病人。

只对小于 50 岁的病人。

腺癌
b 髓样癌本质上常为三阴性。

NCCN 指南提倡年龄≤60岁的三阴性病人需要检测基因突变，也就是说年龄≤60 岁的髓样癌病人也需要进行检测。

the Breast Cancer Guideline中也没有提及髓样癌需不需要检测基因突变，这是因为这一组织类型是否真实或准确存在尚怀有重大的疑问－如果组织学诊断错误将带来有害的影响。

二、早期与转移性乳腺癌的手术治疗
肿瘤根治术＋受累区域淋巴结清扫是治疗乳腺癌的中流砥柱。

但还有一些富有争议、一些尚在研究中：
－保乳术后足够的手术切縁
－前哨淋巴结活检指证的扩展，以往认为的禁忌症有多中心性肿瘤、孕期和新辅助治疗等。

－乳房切除术和乳房重建术的确切指证和最恰当的手术技巧。

－复发性乳腺癌最优治疗。

－在转移瘤中切除原发肿瘤（甚至是切除转移瘤等）的可行性和作用。

表 1. ESMO 和 NCCN 关于早期与转移性乳腺癌手术治疗的主要不同之处
NCCN ESMO
原位肿瘤
手术切縁保乳术切縁＜ 1mm被认为不保乳术切縁＜ 2mm被认为不
足够。

足够。

在乳腺纤维－腺分界部位
的紧密切縁（＜ 1mm）可不
必再次手术，可在累及的肿
瘤切除位置增加放射线剂
量的照射。

前哨淋巴结活检纯粹导管原位癌施行乳腺在较大肿瘤和高级别肿瘤
切除或者解剖位置切除影中进行。

响将来施行 SLNB的。

小叶原位癌的多形变体小叶原位癌的一些变体与小叶原位癌的变体可与小
小叶原位癌可有相似的生叶原位癌表现相似，应该得
物特征。

医生在治疗多形性到相应的治疗。

小叶原位癌可考虑完整切
除至切縁阴性，但尚缺乏此
方法的疗效和预后的数据。

没有说明小叶原位癌的放
射疗法。

Paget 病
缺乏浸润性和导管癌特手术治疗包括乳房切除术未提及。

性的 Paget 病＋腋窝淋巴结分期、乳头乳
晕切除＋整个乳腺放射治
疗＋＋ / —增加乳头乳晕照
射。

浸润性乳腺癌
保乳术的禁忌症绝对禁忌症：弥散性可疑微禁忌症：肿瘤大小（相对乳
钙化、扩散疾病、阳性病理房的大小）、肿瘤多中心性、
切縁。

多处切除后无法达到切縁
相对禁忌症：肿瘤直径＞阴性、胸壁或乳腺放射前、
5cm、放射治疗前、活动性其他放射治疗的禁忌症或
结缔组织病、切縁焦点阳性者病人的选择。

和已知或者乳腺可疑基因
倾向的。

阴性切縁的定义未说明。

要求墨水切縁处无肿瘤和
有浸润癌成分的至少做 1mm
切縁。

为放射治疗准备肿瘤床未说明。

采用 clips 标记瘤床以加强
局部晚期乳腺癌的定义
术前系统性疗法无果的局部晚期乳腺癌手术治疗的作用
局部晚期乳腺癌乳腺重建的作用
放射治疗对乳房重建术的影响
吸烟和肥胖对重建术的影响
抗风险手术
保留乳头乳晕的指证
放射治疗时的精确性，在适
合时对此处进行加强照射。

IIIA, IIIB, IIIC, IV通常情况下，局部晚期乳腺
治疗 IIIA期中的T3N1M0可癌包括大型可手术的原发
采用同 I, II期的治疗策性乳腺癌（IIB, IIIA）和/略。

或累及皮肤或胸壁和 / 或广
泛的淋巴结病变（ IIIB,
IIIC ）。

我们定义的局部晚
期乳腺癌为可手术切除的
但尚未扩散远处的局部晚
期乳腺癌。

个体化治疗。

如果系统性治疗和最终放
疗后局部晚期乳腺癌还是
不能手术切除，不可施行
“减缓”乳腺切除术，除非
手术可以改善总的生活质
量。

局部晚期期乳腺癌不是立由于肿瘤的原因，尤其是当即重建术的绝对禁忌症。

不施行乳腺切除后放射治疗
管重建术的方法（自体组织时，一些女性应该被建议勿
或者移植物），应该施行术立即施行重建术。

后放疗。

排除标准：新辅助
治疗前具有炎症疾病、新辅
助治疗后不能完全解决累
及部位的。

当需要施行乳腺切除术后基于自体组织的重建术似放射
治疗、自体组织的重建乎对术后放射治疗耐受好。

术时，通常以放射治疗优先
于自体组织放置术为首选，
因为放射治疗可损害重建
术美容的效果。

吸烟和肥胖是重建术的相未提及。

对禁忌症。

在抗风险手术中，乳腺全切未说明。

术、立即重建术是指定的术
式。

保留乳头乳晕可被考虑在未提及。

早期阶段、有利生物学特点
（N ottingham grade 1 or
2、淋巴结阴性、 HER2/neu
阴性 ,无淋巴血管浸润）、
浸润性癌和 / 或位于外周的
（自乳头处＞ 2cm）导管原
位癌。

腋窝淋巴结的分期
对前哨淋巴结微转移的未提及。

当前哨淋巴结出现微转移处理（0.2mm-2mm）时似乎不需
要对腋窝淋巴结进行处理。

腋窝淋巴结水平的清腋窝淋巴结清扫应该包括未说明。

扫、清扫淋巴结的最低level I 和II。

到胸
数量廓入口的 level III 清
扫只在 level II出现肉眼
可见时进行。

省略腋窝淋巴分期对治至少需要 10 枚淋巴结的病未提及
疗选择的患者人群具有理评估以准确对腋窝进行
作用吗？分期。

应该选择以下病人进行：
－具有特殊良好肿瘤
－辅助性全身化疗对腋窝
淋巴结分期的结果没有影
响
－老年
－伴有严重的并存病。

新辅助系统治疗后的淋术前系统性治疗分期策略未说明。

巴结分期为：
－当最初腋窝超声和细针
抽吸 / 活组织检查示可疑淋
巴结为阴性时，新辅助治疗
后施行前哨淋巴结活检。

－当淋巴结为阳性（新辅助
治疗前或后最初腋窝超声
和细针抽吸 / 活组织检查示
可疑淋巴结为阳性或者前
哨淋巴结活检示阳性）时，
新辅助治疗后施行腋窝淋
巴结清扫。

－阳性的淋巴结应该用可
探测到的标记物进行标记
复发或者转移性乳腺癌
局部复发下腋窝手术如果以往没有施行过未提及。

level I/II腋窝淋巴结
清扫，则表明需要进行腋窝
淋巴结分期。

对以往施行过
保乳术和前哨淋巴结活检
的女性，重复施行前哨淋巴
结活检在技术上是可行的。

不鼓励乳腺全切后重复施
行前哨淋巴结清扫。

手术对 IV 期乳腺癌的对 IV 期乳腺癌病人施行姑对 IV 期乳腺癌病人施行原作用息性手术后的益处尚未明发肿瘤切除的真正价值现
确。

此局部疗法被认为仅在今尚不能明确。

但是，它可
对最初系统性治疗起反应在选择性病人中施行。

值得
后进行。

说明的是，有些文献表明手
术是唯一一个可达到同早
期病人施行手术治疗一样
疗效的手段，只要施行时注
意同样的细节比如获得明
确的切缘和解决腋窝病变。

三、化学治疗、内分泌治疗和生物靶向治疗
化学疗法不仅对治疗早期乳腺癌起到重要作用，而且对治疗转移性乳腺癌也起到中流砥柱的作用。

另外，生物靶向药物能够改进乳腺癌的自然进程，提高病理完成缓解率、获
得临床相关无病状态，在一些案例中在没有折中生活质量的同时带来总体生存优势。

不管需不需要化疗和/ 靶向治疗， ER 表达阳性的所有病人需使用内分泌治疗。

尽管存在诸多可选择的方案，但这也常常导致难以为个体选择最优的治疗方案。

以下是最重要
的尚存疑方面并需要进行研究：
－内分泌治疗敏感的病人给予化学疗法的指证。

－肿瘤标记、决策性工具和基因表达检测的确切作用。

－辅助治疗中蒽环素类药物的必要性。

－剂量密集型方案的使用。

－对年长病人系统性治疗的不同。

－对乳腺癌特殊组织亚型系统性治疗的不同。

表 3. ESMO和NCCN指南关于原发性、新辅助和转移性癌症的化学疗法、内分泌治疗和生物靶向治疗不同之处的汇总。

需要说明的是，新颖药物的加入和化疗指证的不同
是两种指南主要的不同之处。

ESMO 确定需要化疗的依据（甚至是在辅助治疗中）主要是侧重于肿瘤的生物特点，而NCCN 则侧重于肿瘤分期。

NCCN ESMO
化学疗法（辅助方案）
HR阳内分泌治疗仅用于 T1aN0M0的病人 ; 单化学疗法＋曲妥单抗甚至用于性独内分泌治疗和（或）＋辅助化疗＋曲妥T1AN0M0的病人。

/HER2单抗用于 T1apN1miM0和 T1bN0M0的病人；
阳性联合内分泌治疗＋化疗＋曲妥单抗用于
T1-3N0M0和 T1-3NanyM0的病人。

HR阳－淋巴结阳性和肿瘤＞ 0.5cm 伴高复发得高危甾体激素受体阳性肿瘤或性分是化疗的指证。

luminalA 型肿瘤伴有广泛局部/HER2－肿瘤≤ 0.5cm 的 pT1mi 和肿瘤＞ 0.5cm受累是化疗的指证。

阴性伴中度复发得分可考虑化疗。

－激素受体阳性、 HER2阴性、淋巴结阴性
时应该进行基因检测，如果没有检测，决
策可依据经典的预后和预测特定。

HR阴化疗＋曲妥珠单抗可考虑用于化疗＋曲妥珠单抗甚至可用于性T1apN1miM0和 T1bN0M0的病人。

T1N0M0的病人。

/HER2
阳性
首选HER2阴性：推荐使用基于蒽环霉素的化
治疗密集 AC序贯紫杉醇 /q2w疗。

方案密集 AC序贯周剂量紫杉醇不管年龄、淋巴结情况、肿瘤多烯紫杉醇 +卡铂大小、分级和类固醇受体表达，HER2-阳性：基于蒽环霉素的化疗添加紫杉
AC序贯紫杉醇＋曲妥珠单抗（＋/ －帕妥醇类能够提高疗效。

珠单抗）对于高度增殖性肿瘤需要考虑
TCH＋ / －帕妥珠单抗使用剂量密集方案。

新辅助方案
HER2 HER2阳性的病人在新辅助化疗中需要给对于 HER2阳性的病人，推荐使
靶向予曲妥珠单抗＋化疗。

对于肿瘤＞ T2 或者用紫杉醇类联合 HER2靶向药治疗淋巴结阳性的肿瘤可添加帕妥珠单抗。

物，因其可提高病理完全缓解对于肿瘤＞ T2 或者淋巴结阳性的肿瘤可率。

基于蒽环霉素的化疗应该
添加帕妥珠单抗。

如果新辅助化疗中没有包含在治疗方案中。

在新辅助
加入帕妥珠单抗，帕妥珠单抗可作为额外方案中没有提到帕妥珠单抗的
的辅助治疗给予。

使用。

化学疗法（复发转移治疗）
化疗－甾体激素受体阴性的病人－快速进展病程
的指－内分泌难治性类固醇受体阳性的病人－已证明内分泌治疗抵抗
证
HER2 阿霉素、 pegylated-liposomale
阴性doxorubicine、紫杉醇、卡培他滨、吉西病人他滨、长春瑞滨、艾日布林。

的首
选方
案
联合联合化疗优于单药治疗的说法尚无令人
化疗信服的证据
的作
用
内分泌治疗（辅助 - 新辅助 - 复发转移治疗方案）在辅在绝经前期的病人中，可考虑在三苯氧胺助治的基础上加上卵巢切除术。

疗中
卵巢
切除
术的
作用
绝经 2-3 年三苯氧胺后，需要继续接受芳香化后延酶抑制剂直到 5 年。

5 年三苯氧胺后，推以往治疗时用过某一蒽环霉素和
紫杉醇的病人，可首选卡培他滨、长春瑞滨或艾日布林。

其他的选
择包括吉西他滨、卡铂、紫杉醇
类和脂质体阿霉素。

－快速临床进展
－威胁生命的内脏转移
－需要快速得到症状和 / 或疾
病的控制
卵巢切除术的作用尚未清楚，
尤其是对于之前接受化疗的病人。

延长辅助治疗需在所有病人中
得到探讨。

长辅荐继续接受芳香化酶抑制剂 5 年，但三苯
助治氧胺可考虑在服用 5 年。

疗的
作用
作为完成＞ 1 年辅助内分泌治疗后复发的病人对于绝经前的妇女，卵巢切除 /一线推荐同绝经后病人一样使用三苯氧胺或抑制联合额外的内分泌治疗是治疗，卵巢切除 / 抑制＋内分泌治疗方案。

第一选择。

额外的内分泌治疗内分应该是三苯氧胺，除非证明发泌治生三苯氧胺抵抗。

疗在芳香化酶抑制剂也是可行的选绝经择，但是施行卵巢切除 / 抑制完前病全可行。

人中氟维司群用于绝经前女性研究的作尚不充足。

用
作为完成＞ 1 年辅助内分泌治疗复发的病人，根据类型和辅助 ET持续时间，一线芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节首选一线 ET治疗：芳香化酶抑治疗，剂和氟维司群可作为一线治疗方案。

达到制剂或者三苯氧胺。

在芳香化内分BOLERO-2合格标准的病人，可考虑使用依酶抑制剂的基础上额外添加依泌治美西坦＋依维莫司。

维莫司是有根据的选择，因为疗对一些绝经后女性接受非甾体类治疗芳香化酶抑制剂后出现疾病进绝经展。

后复
发转
移病
人的
作用。

男性乳腺癌
男性雄激素受体抑制剂在没有联合抑制睾丸对于 ER阳性的乳腺癌，三苯氧
乳腺类固醇激素形成时无效。

胺是首选。

对于需要接受芳香癌化酶抑制剂的男性病人，可考
虑联合黄体生成素释放激素抑
制剂或者睾丸切除术。

也可考
虑芳香化酶抑制剂单独疗法，
但是要密切监测反应。

四、放射治疗
放射治疗贯穿所有乳腺癌阶段的治疗。

有争议的是放射治疗的指证和放射区域，同样的治疗技术、剂量分割、组织计量等也浮现问题，这些也都是正在进行试验的研究。

表 4. ESMO和 NCCN 指南关于早期和晚期癌症放射治疗不同之处的汇
NCCN ESMO
导管原位癌
低危病局部复发危险因素－可触及肿对于一些低危的导管原位癌（肿瘤大人放射物、尺寸大、高级别、组织切縁小小于 10mm、低度 / 中度核级、足够疗法的与癌细胞相近和年龄＜ 50 岁。

如的外科手术切縁）病人，切除术后可指证果病人为低危，可不必施行放射以不必施行放射疗法。

疗法。

什么情在乳腺纤维－腺分界部位的紧对于局部复发高危险的病人考虑加
况下考密切縁（＜ 1mm）。

强。

虑加强
放疗对不需要放疗。

放疗不被批准用于小叶癌，也许除外小叶瘤多形性亚型。

的作用
放疗对乳头乳晕切除联合整个乳房放未提及
Paget 病疗、对乳头乳晕加强照射是一项
的作用治疗的选择。

浸润性乳腺癌
辅助放对于≥ 70 岁伴 ER阳性、临床淋未明确
疗对年巴结阴性、Ｔ１期肿瘤接受辅助
长者的内分泌治疗的病人可不必施行
作用放疗。

保乳术对于高危患者：＜50 岁和高级别保乳术后，对局部控制具有不利危险后加强肿瘤，推荐对瘤床进行加强放因素（年龄＜ 50 岁、 3 期肿瘤、血管放疗的疗。

切縁焦点阳性在没有广泛导浸润和非根治性肿瘤切除）的病人是指证管成分时可给予瘤床更高放射补量照射的指证。

剂量的照射。

区域放当腋窝淋巴结有 1-3 个阳性时对淋巴结受累（数目未明确）的病人施疗的指锁骨上下区域和内乳淋巴结区行保乳术是施行区域放疗的指证。

乳证域放疗：腺切除术后腋窝淋巴结有 1-3 枚阳性－如果施行保乳术，那么整个乳和其他风险因素如年轻、血管浸润和
腺进行放疗以及需强烈考虑局腋窝淋巴结受检较少，需要考虑术后
对部进行放疗。

对胸壁进行放疗。

－如果施行乳腺切除术，需强烈
考虑对胸壁进行放疗以及区域
放疗。

乳腺切当肿瘤直径＞ 5cm或者乳腺切除不管淋巴结是否受累或深切縁是否
除术后术后切縁阳性时，需考虑对胸壁阳性， T3-T4 期肿瘤是乳腺切除术后放疗的和区域进行放疗。

放疗的指证（区域放疗未明确）。

指证
放疗的乳腺应该接受总剂量为对局部和 / 或区域辅助放疗的传统剂剂量和45-50Gy、每次 1.8-2.0Gy ，或者量为 45-50Gy、每次 1.8-2.0Gy 、共大剂量总剂量为 42.5Gy、每次 2.66Gy。

25-28 次。

对于短次数放疗计划如每
低分割区域淋巴结放疗，总剂量为次 2.5-2.67Gy 、共 15-16 次需要对疗的作用50-50.4Gy 、每次 1.8-2.0Gy （± 效进行仔细的检测、评估和对比。

创伤处每次剂量增加 2Gy、总剂
量到达 60Gy）。

放疗对对于局部晚期乳腺癌，腋窝清扫淋巴结受累同样是区域放疗的指证
局部晚后，需进行锁骨上下区域＋内乳（细节为明确）
期肿瘤淋巴结放疗（如果累及内乳淋巴
的作用结，如果临床并没累及，可考虑
对内乳淋巴结加强照射）。

腋窝照未明确腋窝淋巴结清扫后，腋窝被切除的部射的作分不应再被照射，除非是术后残余
用灶。

考虑加可考虑施行加速部分乳腺照射加速部分乳腺照射可考虑用于：
速部分的病人：－≥ 60 岁且不携带- 至少 50 岁伴单中心、单灶性、淋巴乳腺照BRCA1/2突变且经初次手术治疗结阴性、非小叶乳腺癌直径多达 3cm、射的单灶性 T1N0期且 ER阳性的病但不伴存在广泛导管内癌成分或淋
人。

巴血管浸润，切縁阴性至少 2mm的病
- 组织学应为浸润性导管或者良人。

（剂量未明确）
好导管亚型且不包括广泛导管
内癌成分或原位小叶癌成分且
切縁阴性的病人。

34Gy剂量分 10 次、每日 2 次近
距离照射或者 38.5Gy 分 10 次、
每日 2 次外部束光子治疗照射瘤
床。

化疗和当有化疗的指证的时候，应该化在进行曲妥珠单抗、 ET 和基于非蒽环放疗的疗在前、放疗在后。

霉素的化疗时同时可安全的给予放
前后疗。

如果化疗和放疗将要分别施行，
化疗通常在放疗之前。

放疗相当病人需要乳腺切除术后放疗基于自体组织的重建术似乎可对术
关自体和自体组织重建时，通常选择放后放疗耐受良好。

组织重疗优先于自体组织的放置，因为
建的时有报道声称放疗可破坏重建术
间安排美学。

放疗相当病人需要放疗又计划实施植未明确。

关填充入重建时，组织扩张术应该先于
物植入放疗，而永久性植入手术可在放
的时间疗之前或之后。

安排
局部和区域性复发
再放疗对于腋窝复发，如果可能可再照对于之前接受过放疗的病人，整个或的作用射胸壁、锁骨上下区域淋巴结和部分胸壁再次放疗可考虑在选择案腋窝（这取决于这个区域之前的例中。

运用现代放疗技术，使用足量
放疗和来自之前 +计划施行放疗剂量的再放射通常很有可能不出现
剂量之和对后期正常组织发生太多的副作用。

毒性的风险）。

关于区域复发位置的细节未明确。

对于锁骨上区域发生复发，如果对于接受过放疗且可以忍受额外放
可能可再照射胸壁、锁骨上下区疗的病人，可考虑施行放- 化疗，因
域和内乳淋巴结。

为如果不添加增效剂，残余肿瘤应该
考虑出现了放射抵抗。

一些试验评估了肿瘤热疗联合放疗
对胸壁复发病人的作用，结果显示可
显著提高完全反应率，尤其是对以往
接受过放疗的病人。

五、孕期相关乳腺癌
针对孕期乳腺癌女性的最佳治疗方案还没有清楚建立。

虽然治疗的目的是为了母亲生命带来益处，但是主要的担忧却在于药物对胎儿发育的影响和继发于胎内暴露的潜在长期
影响。

两个指南均支持以往考虑有争议的做法如基于蒽环霉素的化疗方案始于第二个三月、直到妊娠第35 周，孕期使用胶质施行 SLNB 的可能性。

表 5. ESMO 和 NCCN 指南关于孕期乳腺癌病人和乳腺癌存活病人妊娠治疗策略的的主要不同之处
NCCN ESMO
孕期乳腺癌
孕期首个乳腺切除术是唯一的手延期至分娩后才放疗的病人接受保乳术导
三月期间术选择。

致放疗延迟了 6 个月以上之久，这将会导致的手术治局部复发风险的增加。

因此，应该进行病人疗与多学科之间的关于不同手术方式和在诸
如此情况下安排放疗时间的风险和益处的
深度探讨。

足月生产未提及强烈建议
化疗剂量未提及应该遵循标准程序之外孕期中已知的一些
的计算药代动力学改变的药物。

每周化疗未提及鼓励
计划
在抗肿瘤治疗期间诊断出妊娠
抗肿瘤治未提及应该在开始于任何系统性治疗前，直到最后疗期间避一次剂量后的３ - ６个月。

孕持续时
间
避孕方法基于激素的节育不被鼓未提及
励。

可选择的方法包括
子宫内避孕器、阻隔避
孕法阻隔避孕法、输卵
管结扎或输精管结扎。

孕期三苯未提及需要进行患者咨询，由于孕期在首次三个月氧胺的暴露的高畸形风险需要考虑中止妊娠。

孕期曲妥未提及在一旦诊断妊娠就停止治疗的条件下，妊娠珠单抗可以继续。

但是需要告知患者这个推荐是基
于较小人数研究的数据。

乳腺癌存活者的妊娠
时间未提及时间对预后没有影响。

最好考虑完成治疗 2
年后，以便允许卵巢得带充足的恢复和避开
高复发期。