胆管癌影像诊断

男 65岁 上腹痛伴眼、尿、皮肤黄1月，加重15天
冻后及冻余石蜡报告： 1、（肝门部胆管癌切除标本）胆管低分化腺癌伴神经侵犯，肿物最大径1.8cm， 侵及胆管壁全层及周围纤维脂肪组织。胆囊腺肌症，未见癌累及。 LN：胆囊管淋巴结（1/7）查见癌转移，并查见少量胰腺组织。 2、（切端）左肝管切端、胆管上切端查见少许肿瘤累及。右肝管切端、胆管补下 切端未见癌累及。 （T3N1M0 IIIc期） Bismuth-Corlette分型IIIb期
概述
➢ 60-70岁男性多见
➢ 临床表现： 早期多无明显临床症状 进展期出现进行性梗阻性黄疸、上腹胀痛不适、脂肪泻、陶土
样大便、胆管炎等症状
➢ 实验室检查： 肝功能异常 胆管癌无特异性的肿瘤标记物，仅CA19-9、CA125、CEA有
一定价值。约85％的胆管癌病人伴有CA19-9升高；CA19-9升高也可见 于其他原因的梗阻性黄疸，但胆道减压后，CA19-9水平持续升高，提示 胆管癌。
➢ MSKCCT分型系统是用于制定术前手术方案，是根据肿瘤累及胆管范围、门 静脉侵犯和合并肝叶萎缩3个因素对肝门部胆管癌进行分期。该分期系统在判 断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth—Corlette分型，但未体现肝 动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。临床应用的实用性受限。
肝门部胆管癌分型的优缺点
男 45岁 右上腹闷痛半月余，眼黄、尿黄、皮肤黄染1周
小结
➢ 胆管癌从解剖学上分为肝内 (周围型)、肝门部及远端胆管癌。 ➢ 肝门部胆管癌：（1）Bismuth-Corlette分型；（2）TNM分期；（3）
MSKCC分型等。 ➢ 肝外胆管癌按生长方式分为：浸润型（管周）（最多见）、肿块型（外
生） 和乳头型(腔内) （最少见） ➢ 根据肿瘤生长行为的不同，胆管癌的影像表现不同 ➢ 不同程度和范围的胆管扩张，胆管壁的增厚/肿块/结节形成,动态增强
三部分 ➢ 胆总管：分为四段：十二指肠上段、
十二指肠后段、十二指肠下段、十二 指肠壁内段
解剖分型
➢ 胆管癌从解剖学上分为：肝内 (周围型)、肝门部及 远端胆管癌。
➢ 肝内胆管癌 (iCCA) ：位于左、右肝导管的二级分 支的近端的胆管癌。
➢ 肝门部胆管癌 (pCCA)： 位于胆囊管开口水平以上 至左右肝管二级分支开口之间的胆管癌。最常见， 约占70%，又称Klatskin瘤。
或肿瘤单侧扩散到二级胆管伴对侧肝萎缩，
或肿瘤侵及门静脉主干或双侧门脉均受累
肝门部胆管癌分型的优缺点
➢ Bismuth—Corlette分型是经典的临床分型方法。是以肿瘤累及胆管的解剖 部位及范围为依据，对于手术方式的选择具有重要价值，但该分型没有表述对 胆管癌切除和预后有影响的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素。
➢ 2010年，美国癌症联合委员会（AJCC）发布的第七版TNM分期系 统正式将肝内胆管癌从肝癌中分离出来，同时将肝外胆管癌分为肝门部 胆管癌和远端胆管癌，并对这三类不同解剖部位的胆管癌分别制定了各 自的TNM分期。
概述
发病原因尚不明确。肝外胆管癌的危险因素包括 ： (1) 卡洛利病（Caroli病）或多囊性肝病继发的先天性囊性改变 (2) 原发性硬化性胆管炎 (PSC)和复发化脓性胆管炎 (3) 溃疡性结肠炎 (4) 胆管腺瘤和胆管乳头状瘤 (5) 胆管结石 (6) 慢性病毒性肝炎、肝硬化 (7) 寄生虫感染, 如华支睾吸虫感染
➢ TNM分期是基于病理指标的一种分期系统，主要对肿瘤预后具有指导意 义，用于术后评价肿瘤局部和远处转移的情况，在术前评估可切除性和决 定手术选择方面有局限性，因此该分期临床实用价值有限。
远端胆管癌TNM分期
病理
➢ 大体类型： 肝外胆管癌按生长方式分三种：
浸润型（管周）（最多见）、肿块型（外生） 和乳头型(腔内) （最少见） ➢ 组织病理类型：
腺癌居多(占90％以上) 少见类型尚有黏液腺癌、透明细胞癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未 分化癌、乳头状癌等
侵袭范围
肝门部胆管癌侵袭范围的评估应涵盖以下4个方面： ➢ (1)肿瘤沿胆管树纵向扩展范围； ➢ (2)肿瘤突破胆管壁向侧方扩展累及邻近肝实质以及肝动脉、门静脉范 围； ➢ (3)区域性淋巴转移和神经丛浸润； ➢ (4)腹膜和远处转移。
肝 外 胆 管 癌（分 型 与 分 期）
概述
➢ 胆管癌（cholangiocarcinoma）：指胆管系统衬覆上皮发生的恶性 肿瘤，按所发生的部位可分为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）两大类。
男 42岁 眼黄、尿黄2月余，加重1月余
冻后及冻余石蜡报告： （右半肝+胆囊+胆总管+尾状叶） 1.肝总管及右肝管中分化腺癌，胆道型，侵及肝总管及右肝管管壁周围脂肪组织，伴神经侵犯，并侵 及邻近肝实质。周围肝组织见淤胆。局灶肝被膜增厚伴纤维组织增生，炎性肉芽组织形成。 2.慢性胆囊炎，未见癌累及。 （左肝胆管断端）未见癌累及。 （胆总管下切端）胆管上皮呈中度异型增生 （T2bN0M0 Ⅱ期） Bismuth-Corlette分型IIIa期
肝门部胆管癌TNM分期
肝门部胆管癌T分期
肝门部胆管癌T分期
T2期
T3期
肝门部胆管癌MSKCC分型
分型
T1Leabharlann 肿瘤特征肿瘤侵及胆管汇合部和（或）单侧扩散到二级胆管
T2
肿瘤侵犯胆管汇合部和（或）单侧扩散到二级胆管且同侧的门静
脉受侵和（或）同侧肝叶萎缩
肿瘤侵犯胆管汇合部并且双侧都扩散到二级胆管
T3
或肿瘤单侧扩散到二级胆管伴对侧的门静脉受侵
扫描多数表现为延迟强化。
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男 50岁 发现眼黄尿黄皮肤黄20余天
冻后及冻余石蜡报告： （肝门部肿瘤）高分化胆管细胞癌，大小2.0*1.5*0.5cm，伴神经侵犯， 侵及肝门部胆管周围脂肪组织。 胆总管下切端未见癌累及。 （肝尾状叶）未见肿瘤累及，汇管区查见慢性炎细胞浸润，肝细胞水肿伴 淤胆。 （胃壁组织（怀疑侵犯））查见腺癌累犯。 淋巴结：另送肝门部淋巴结（0/7）、标本肝门部淋巴结（0/2）未见转移 癌。
治疗
➢ 手术切除是治疗胆管癌的首选方法 手术治疗的选择主要取决于肿瘤部位、肿瘤范围、肿瘤与附
近脏器、血管的关系及淋巴结转移；患者的一般健康状况 ➢ 辅助治疗：化疗、癌基因靶向治疗、放疗、介入治疗
胆道解剖
➢ 胆道系统：分为肝内、肝外胆管 ➢ 肝内胆管：毛细胆管、小叶间胆管、
肝段、叶胆管、左右肝管 ➢ 肝外胆管：胆囊管、肝总管和胆总管
影像表现
根据肿瘤生长行为的不同，胆管癌的影像表现不同 1.浸润型
主要表现为胆管壁不规则增厚, 伴管腔的狭窄或闭塞
影像表现
2.肿块型（外生）
主要表现为不规则软组织肿块伴胆管明显扩张呈“ 软藤样”
影像表现
3.乳头型（腔内）
主要表现为胆管腔内软组织结节或肿块；早期不易发现病变
影像表现
胆管癌绝大多数表现为缓慢持续性强化。 强化模式的病理基础 ：胆管癌周边癌组织较多, 此为早期周边强化的病 理基础, 肿瘤中心含丰富的纤维组织而癌细胞成分较少，造影剂进入和廓 清速度较缓慢，故造成了中心的延迟强化
➢ 远端胆管癌 (dCCA) ：胆囊管汇入胆总管以远的肝 外胆管癌。
肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型
I型： 肿瘤位于肝总管未侵犯左右肝管汇合部 II型： 肿瘤位于左右肝管汇合部未侵犯左右肝管 III型： 肿瘤位于左右肝管汇合部侵犯右肝管（IIIa型）或侵犯左肝管（IIIb型） IV型： 肿瘤位于左右肝管汇合部并侵犯肝总管及左右双侧肝管
女 51岁 眼黄、尿黄、皮肤黄伴皮肤瘙痒1月余。
冻后及冻余石蜡报告： 1、（胆总管下切端）未见癌累及。 2、（右肝管切缘）查见癌累及和神经侵犯。 3、（肝门部胆管癌+左中肝+左尾状叶+胆囊（肝门部肿瘤））肝门部中分化胆管 细胞癌，侵及胆管周围纤维脂肪组织伴神经侵犯。肝切缘未见癌累及。慢性胆囊炎 伴胆囊结石，未见癌累及。 LN：淋巴结（2/2）被膜查见癌累及。 4、（肝门部淋巴结）镜下查见淋巴结（0/13）未见癌转移。 (T3N1M0 IIIB期)