股骨头缺血性坏死的早期诊断和中医治疗 (1)

股骨头缺血性坏死的早期诊断和中医治疗
股骨头缺血性坏死是股骨头内骨组织死亡所引起的病理过程，创伤、激素使用、饮酒以及其他因素等可导致本病，是一种顽固的致残性疾病。

一、早期诊断
非创伤性骨坏死起病缓慢，在确定诊断前常有一较长时间的“静息期”。

当患者出现症状而就诊时，坏死病变可能已发展至必须进行植骨或做全髋置换术的程度。

由于本病多发生于年轻人，迫切需要采取措施预防其发生，并尽可能获得早期诊断。

股骨头坏死的早期诊断也是发挥中医临床治疗的重点。

股骨头坏死的病程特点表现为：临床前期，股骨颈骨折、大量长期使用激素、嗜酒等为高危人群；亚临床期，骨髓水肿、局部缺血；临床早期，死骨形成；临床中期，股骨头塌陷，关节软骨碎裂；临床晚期，关节损害，骨性关节炎。

如何早期诊断股骨头坏死一直是国内外骨科界重点研究的课题。

对股骨头坏死的早期诊断有两个途径：一是对高危人群的监测，包括髋关节创伤、因某种疾病而曾经大剂量或
长期使用糖皮质激素、酗酒以及与本病发病有密切关联疾病的患者；另一个是对非创伤性股骨头坏死无症状患者的多髋关节诊查。

早期诊断要注意以下几个方面：
(1)诊断技术的运用：双髋正蛙位X光平片、CT、MRI、放射性核素扫描(ECT，SPECT)及股骨头动脉的选择性造影数字减影等，其中以MRI和SPECT对早期股骨头坏死诊断的灵敏度最高，达90%～100%。

如没有以上设备，清晰X光片的观察与分析以及定期随诊亦不失为一种简便、实用的方法，许多患者可以通过X片的检查获得早期诊断。

(2)时限的掌握：医生不能无限期地让患者随诊。

随诊多长时间方为合适安全，已有许多学者对此进行了长期观察研究。

根据临床资料的分析，对高危人群在3年内应密切关注。

(3)对不同病因发病率的了解。

创伤、激素等因素导致本病的发病率有所不同。

对不同病因发病率、发病时间以及影像学资料的合理分析与运用，对股骨头缺血性坏死的早期诊断是有裨益的。

近年来国际骨坏死学术界对本病早期处理的有效性基本达成共识，认为对于青年患者的早期诊断有利于采取措施、防止病情加重，至少可以推迟全髋置换的时间与避免多次换髋的弊端；同时还正在积极地寻求早期的内科治疗方法。

这与过去认为本病是“不可逆”的观点，并怀疑早期保守处理有效性
的观念形成鲜明的对比。

袁氏指出，股骨头坏死并不是不可逆的，能否逆转取决于早期的诊断与早期的治疗，治疗的关键是确保坏死股骨头能否得到充分的血液供应。

由于股骨头坏死早期有部分患者有闭孔神经反射性疼痛症状，表现仅有膝关节内侧疼痛或合并有髋关节疼痛，且髋关节症状不明显，容易引起误诊。

由于误诊而延误了早期的治疗和有限的负重保护，从而会出现股骨头塌陷。

临床观察结果显示，股骨头坏死被误诊较多的疾病是“风湿性关节炎”、“腰椎间盘突出症”；而被误诊为股骨头坏死较多的疾病是“强直性脊椎炎或类风湿性关节炎”、“髋关节骨性关节炎”、“髋关节发育不良”。

二、分期分型施治
1．分型方法
中医辨证分型方案《中医病证诊断疗效标准》将股骨头缺血性坏死辨证分型为气滞血瘀型、风寒湿痹型、痰湿型、气血虚弱型、肝肾不足型五型。

《中药新药临床研究指导原则》（中华人民共和国卫生部制定发布，1995）将股骨头缺血性坏死辨证分为筋脉瘀阻型、肝肾亏虚型两型。

以上分型方法基本上代表了目前股骨头缺血性坏死中医辨证分型的特点。

临床观察统计显示，脉络瘀阻型占68%，兼
肝肾亏虚者占25%，兼痰湿蕴结者占7%。

因此，脉络瘀阻、肝肾亏虚、痰湿蕴结三型比较符合临床实际。

2．分期分型
Ⅰ期（骨梗死）、Ⅱ期（坏死区形成“新月征”）髋疼痛不甚，游走髋膝间，证属“脉络瘀阻”，以气滞血瘀为主。

Ⅲ期（股骨头塌陷）髋痛甚或伴有静息痛，痛有定处，证属“脉络瘀阻”。

Ⅳ期（早期骨性关节炎）、V期（中期骨性关节炎）疼痛渐减，关节筋拘，转枢不利，活动后疼痛加重，休息后疼痛可缓解，证属“脉络瘀阻”，兼夹“肝肾亏虚”。

Ⅵ期（晚期骨性关节炎）关节疼痛，转枢不利加甚或不能转枢，活动后疼痛加重，休息后疼痛可缓解，证属“肝肾亏虚”、“脉络瘀阻”。

激素与酒精所致本病常兼夹舌苔厚腻，舌体胖大有齿痕，证属“痰湿蕴结”之象。

本证常以兼夹证出现。

3．治疗原则
脉络瘀阻型，以祛瘀通络为法，常用川芎嗪注射液120mg/d，静滴；脉络灵注射液20ml/d，静滴；复方丹参滴丸、川芎嗪片、中药介入等方法以及袁氏生脉成骨方等。

兼夹“肝肾亏虚”证，辅以六味地黄丸（熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，丹皮9g。

炼蜜为丸，
每丸约重15g，每服1丸，每日3次。

开水送下或水煎服）等补肝益肾。

兼夹“痰湿蕴结”证，辅以二陈汤（半夏15g，橘红15g，白茯苓9g，甘草5g）、二妙散（黄柏15g，苍术15g）等利湿化痰。