护理病历书写存在问题及改进措施

护理病历书写存在问题及改进措施
护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者的治疗、护理和医疗纠纷的预防具有重要意义。

然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。

本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。

一、护理病历书写存在的问题
1. 内容不完整或不准确：部分护理病历中，首页填写不完整，有缺项，如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾，身份证号码写不详或根本未填，地址填写不全甚至填写为五保户，院感病例未填，药物过敏未填或填错等。

2. 格式不规范：部分护理病历的入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3. 信息不真实：部分护理病历中，护理措施难落实。

如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录；在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。

4. 病情变化和治疗、用药后的效果记录不全面：部分护理病历的护理记录不全面(pio记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。

5. 出院指导不具体：部分护理病历的出院指导内容简单，千篇一律。

没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。

6. 中医术语使用不准确：部分护理病历中，中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。

二、护理病历书写的改进措施
1. 加强培训：医院应加强护理病历书写的培训，
提高护理人员对护理病历书写重要性的认识，以及护理病历书写的基本知识和技能。

2. 制定严格的质控标准：医院应制定严格的护理
病历书写质控标准，并定期对护理病历进行质控和点评，对存在的问题进行反馈和整改。

3. 完善病历书写规范：医院应完善护理病历书写
规范，明确护理病历的填写要求，如首页填写、护理记录、出院指导等，并加强对护理病历的审核和监督。

4. 提高护理病历书写质量：护理人员应认真对待
护理病历书写工作，确保内容完整、准确、真实，详细记录病情变化和治疗、用药后的效果，提高护理病历的质量和效果。

5. 加强出院指导：护理人员在护理病历书写中应
详细记录出院指导内容，包括复查时间、锻炼方法、饮食宜忌等，以确保患者在出院后能够正确进行自我管理和康复。

6. 提高中医术语使用准确性：护理人员应加强对中医术语的学习和应用，提高中医术语在护理病历书写中的准确性，以体现中医特色和优势。

总之，护理病历书写是护理工作中的重要环节，医院和护理人员应重视护理病历书写存在的问题，并采取相应的改进措施，提高护理病历书写的质量和效果，为患者提供更好的医疗服务。