临床科室医院感染考核细则

处理方法不正确扣1分，上报不及时一人扣1分。
2分
4.手卫生设施配备齐全、功能完好，宣传图标张贴符合要求。
一处未配备医用洗手液扣1分，一处未配备干手用品扣1分。非手触式水龙头无法使用扣1分
2分
5.工作人员掌握手卫生指征及手卫生方法，按要求进行手卫生。
现场考核，-人不符合要求扣1分
2分
6.科室手卫生依从性达标。
一条隔离措施未实施扣1分，一处实施不规范扣0.5分，一人未贴隔离标识扣1分
2分
9.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1〜2次，枕芯、被褥、床垫定 期消毒。被血液.体液污染时及时更换。病人出院后及时终末消毒。不在 病房、走廊清点被服。
现场查看，一床未按要求更换扣1分，污染被服存放不规范扣1分，未在规定地点清点被 服一次扣1分
2分
2.无菌纱布、棉球、棉签等一次使用不完的无菌物品一经打开应注明开启 时间，在24小时内使用。
一件未注明开启时间扣1分，一件超过24小时扣1分
2分
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
一件未注明开启时间扣1分，一件超过24小时扣1分
5分
4抽出的约液，开启的无萌液体注明时间，超过2小时不得使用，存放符 合要求；启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。肝素盐水现用现配。
4分
5.皮肤软组织：（1）保持皮肤卫生。（2）护理操作动作轻柔。（3）侵入性 操作遵守无菌操作规程
现场查看，一人皮肤不洁扣一分，一人操作不规范扣一分
XXX
分值
考核内容
监核
得分
六、医院感染病例、（5分）
1分
1.医院感染病例登记专人（监控医师）负责。
无专人负责扣一分
2分
2.散发医院感染病例填卡24小时内报医院感染科，暴发病例及时报告
2分
10.病室每H定时通风，治疗室、换药室等每日紫外线消毒一次。紫外线 灯管每周用70%〜80%酒精棉球擦拭一次。达到规定使用时间、监测不合格 及时更换。循环风紫外线消毒机上的过滤网定期清洗（根据使用频率每月 或每季），空气消毒登记及时、规范。
一次未按要求消毒扣1分，一处登记不规范扣1分
1分
11.办公场所无私人用品，医用冰箱定期清洁、消毒、不存放与治疗无关 的食品。
采集方法不正确扣1分送检不及时扣1分
现场查看，一处不结扣1分，发现不新鲜血迹一处扣2分
2分
5.使用中的雾化吸入器、吸引器瓶、一用一消毒；湿化瓶及无菌湿化液 每天更换，备用时干燥保存。呼吸机螺纹管每周更换1〜2次，用后终末 消毒。
现场查看，未做到一处扣2分，使用不规范一处扣1分，消毒物品私自处理一件扣5分
XXX
分值
考核内容
考核方法
得分
1分
现场查看，3/4满未及时封口一处扣1分，封口方式不正确扣一分，走廊存放扣1分，
1分
3.登记木记录规范，无漏项、代签字等
登记不及时扣1分，登记不规范扣1分
1分
4.医疗废物容器加盖、清洁，每天消毒，暂存间清洁卫生、定期消毒
容器不清洁扣1分，暂存间卫生差扣1分
分
5.医疗废物不得混入生活垃圾
现场查看，发现一处扣1分
6.各种消毒登记、监测记录及时完整。
查记录本，未及时登记扣2分，-处登记不规范扣一分
2分
7.消毒液配制、使用符合要求。皮肤消毒剂、手消毒剂密闭存放，开启后 注明时间、口期，在有效期内使用。
一处未注明「1期扣2分，一件未在效期内使用扣2分，一处存放不规范扣1分
1分
8.多重耐药菌患者、传染病患者消毒隔离措施执行到位，隔离标识明 确。
2分
1.防护用品配备数量充足，性能完好，方便取用，在有效期内使用；防护 用品用后按要求处理。
未配备防护用品扣2分，一件一次性防护用品重复使用扣2分，一件防护用品过期扣1分， 放置位置不方便使用扣1分
1分
2.工作人员掌握防护用品使用方法、使用规范。
现场考核，一人不合格扣1分
1分
3.发生职业暴露上报及时，处理正确。
1分
4.组织本科室医务人员参加医院组织的医院感染知识培训及活动
参加人员低于要求的50%少一人扣1分
1分
5.医院感染发生率兰8%, I类切口感染率W0.5%。
超过一个百分点扣1分。
1分
6.耐药菌感染患者及时开出隔离医嘱。
未开隔离医嘱扣1分，未卷记扣1分，未采取隔离措施扣1分
2分
7.提问医院感染相关基础知识，能熟练掌握。
一件未注明开启时间扣1分，一件超过规定时间扣1分，肝素盐水存放超过2小时扣1分 一瓶
2分
5.—次性使用的医疗器械、物品不得重复使用。配制药液时注射器严禁重 复使用。重复使用的医疗器械由消毒供应中心集中回收处理。
一次性医疗用品重复使用扣5分，科室自备包一件扣5分
XXX
分值
考核内容
监核
得分
四、职业防护及手卫生（10分）
现场查看，-件违规存放私人物品扣1分
三、无菌技术操作（20分）
5分
1.无菌物品存放环境清洁、干燥，无过期。
现场查看，存放环境一处不符合要求扣一分，一件过期物品扣2分
4分
2.无菌操作环境符合要求；工作人员进行无菌操作前着装符合要求，操作 中遵守无菌操作规程。
现场查看，环境不符合要求扣1分，一人着装不符合要求扣1分，一处违反操作规程扣2分
1分
5.紫外线灯管照射强度监测
支灯管不符合要求扣 分，不及时更换一管扣1分
八、医疗废物（5分）
分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范
现场查看，医疗废物分类不清扣1分，容器标识不规范扣1分，盛装容器不规范一处扣1分，医疗废物袋作他用一次扣1分，利器盒不规范扣1分，
1分
2.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4分
4.手术部位：（1）.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手 术当日行，（2）换药时操作规范。（3）术后预防低体温0（4）切口引流 装置管理规范。（4）预防性用药规范。
一人未在手术当日备皮扣1分，一人预防性用药未在术前30min〜60min使用扣一分，换药 操作不规范一次扣一分；一人引流袋接触地面扣1分，一人引流装置未达到密闭管理扣1分
XXX
总分
分值
考核内容
考核方法
得分
一、科室医院感染监控小组履行职责（10分）
1分
1.医院感染管理小组成员结构合理，医院感染管理相关制度、流程健全。
小组成员变动未及时调整扣1分，无制度扣1分，一人不知晓扣1分。
2分
2.科室医院感染监控小组成员分工明确，百年度工作计划。定期对科室 医院感染质量进行进行督导检查。
成员分工不明确扣分，-•人不知晓扣1分。未定期进行督导检查扣1分，检查无记录 扣1分，记录内容（时间、地点、参加人、主要存在问题、整改措施、措施实施情况及效 果评价等）不全，一项扣分
2分
3.有医院感染培训计划，定期组织科室医院感染知识培训，培训有记录。
无培训计划扣1分，无记录扣1分，记录不完善扣1分
1分
6.无医疗废物流失、泄露发生
现场查看，私自买卖医疗废物扣5分，发生医疗废物泄露扣2分，未及时处理扣1分
九、抗菌药物、微生物送检（5分）
2分
1.严格执行“抗菌药物临床应用指导原则”，规范使用抗菌药物
一份病历不符合要求扣1分
1分
2.治疗性用药微生物标本送检率达标
达不到扣1分
2分
3.微生物标本采集方法正确，送检及时
现场查看，一人一处不符合要求扣一分
4分
3.血管内置管：（1）医务人员掌握血管内置管的使用、维护及相关感染的 预防与控制知识；（2）保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；（3）血管导管的三通锁闭1阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。（4）每H评估，及时撤管。
现场提问，一人回答不全扣一分；皮肤消毒直径：外周静脉留置》8cm,中心静脉留置N20cm留置时间:外周72h〜96h,PICCWl年;敷料：中心静脉置管面积N10Cmxl2cm,透明敷料7d更换：纱布2d更换；肝素帽更换：外周随留置指针更换，PICC、CVC 7d,血液滞留随时； 输液器24h更换，输血器4h更换；一处不符合要求扣一分；操作不规范一处扣一分
一项回答不上扣1分。
二、消毒隔离（20分）
2分
1.换药室、治疗室、病室等诊疗环境表面、地面清洁与干燥。每L1湿式 清洁、消毒，被血液、体液等污染规范处置。
现场查看，一处不清洁扣一分，处置方式不正确一次扣2分
3分
2.治疗室、换药室清洁区、污染区划分明确，区域间管理规范。清洁、 消毒、无茜物品分开、有序存放；治疗车洁、污物品分层放置，并配有 快速手消毒剂。
低于1个百分点扣1分。
五、重点环节预防医院感染措施（20分）
4分
1.气管插管：（1）如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位。（2）吸 痰时严格无菌操作.（3）口腔护理符合要求。（4）管道、湿化用水更换规 范。
现场查看，一人一处不符合要求扣1分
4分
2.导尿管：（1）采用连续密封的尿液引流系统；（2）悬垂集尿袋并低「膀 胱水平，不接触地而。（3）采用连续密闭的尿液引流系统。（4）不常规使 用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。（5）保持会阴部清洁干燥。
现场查看，一处不符合要求扣1分，
2分
3. -A-带，-•床一巾，一桌一巾并消毒，体温计一人■■用一消毒。擦 桌毛巾、拖把分区使用，标识管理符合要求，用后清洗消毒，晾干备用。
现场查看，一人不符合要求扣1分，清洁工具一件不符合要求扣分
2分
4.平车、担架、推车、血压计、听诊器、药杯、电话机、电脑鼠标、键 盘、标本篮筐、仪器及导线表面每周定期清洁消毒。
一例不及时上报扣一分、填写不完整一处扣1分
2分
3.医院感染发病率W10 %（依专业特点酌调）
超过1个百分点扣1分
七、环境卫生学监测及其他监测（5分）
1分
1.空气检测
一份报告单超标扣1分
1分
2.物体表面检测
一份报告单超标扣1分
1分
3.医务人员手消毒效果检测
一份报告单超标扣1分
1分
4.使用中消毒剂检测
一份报告单超标扣1分