通用版眼科住院病历举例

住院部眼科病历举例

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入院记录

***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。于2011年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。

患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。

20岁时患过“肝炎”。最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100 mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。

生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。

体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。

腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。

眼科情况（书写格式同入院病历，见下页）。

检验血像:白细胞计数7.6×109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/ L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。

入院病历

主诉:左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

现病史:今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。

过去史:20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。

系统回顾:

五官器:平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。

呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。

循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。近3年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。

消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。

运动系:无关节肿痛、活动受限史。

外伤、手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史:生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。

家族史:父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。

体格检查:

一般情况体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。

头部

头颅:大小正常，无畸形。

眼部:眼部情况见专科检查。

耳部:耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。

鼻部:鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口腔:口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。舌质红，苔白厚腻。<两侧扁桃体不肿大，咽不充血。

颈部对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部胸廓对称，无畸形，肋弓角约100°，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。

肺脏视诊:腹式呼吸，节律及深浅正常。

触诊:语颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊:右心界正常，左心界向左扩大如右表。锁骨中线距前正线10cm。

听诊:心率86/min，律齐。二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。其他瓣音区未闻及杂音。A2＞P2。

腹部视诊:腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波。

触诊:腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无异常搏动及波动。肝脏下缘在肋缘下未触及，胆囊未触及，脾及双侧肾脏均未触及。

叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、肾区均无叩痛，无移动性浊音。

听诊:肠鸣音稍活跃，7～8/min。

外阴及肛门外生殖器:发育正常，肛门:无皮赘、裂口、瘘管。

脊柱及四肢无畸形、压痛。肋脊角无压痛、叩压痛。关节无畸形，活动自如。

神经精神系肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出，双侧相等，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

专科检查（眼科情况）