小儿生长发育及其影响因素

第二章生长发育
教学大纲
1.小儿生长发育及其影响因素（熟练掌握）
（1）小儿年龄分期
（2）生长发育的规律
（3）影响生长发育的因素
2.小儿体格生长及评价（熟练掌握）
（1）体格生长指标
（2）骨骼、牙齿的发育
（3）生殖系统的发育
3.小儿神经、心理行为发展及评价
（1）神经系统的发育（了解）
（2）感知的发育（熟练掌握）
（3）运动功能的发育（熟练掌握）
（4）语言的发育（熟练掌握）
（5）心理活动的发展（熟练掌握）
历年考点串讲
历年常考
重点（熟练掌握）
生长发育规律；体格生长指标及骨骼、牙齿发育、感知发育
熟悉
影响生长发育的因素
运动功能及心理活动的发育
常考细节
第一节小儿生长发育及其影响因素
根据小儿生长发育不同阶段的特点，将小儿年龄划分为以下7个时期，各期之间既有区别，又有联系。

一、小儿年龄分期
1.胎儿期：从受精卵形成到胎儿出生为止称为胎儿期，约40周。

胎儿的周龄即为胎龄。

该期胎儿生长发育迅速，完全依靠母体生存，因此孕母的健康、营养、情绪等状况对胎儿的生长发育有着重要影响。

2.新生儿期：自出生后脐带结扎起至生后28天止称新生儿期。

出生不满7天的阶段称新生儿早期。

新生儿期是小儿生理功能进行调整以逐渐适应外界环境的阶段，此时小儿脱离母体开始独立生活，体内外环境发生巨大变化，由于其生理调节和适应能力不够成熟，易发生窒息、溶血、感染等疾病，死亡率也高，约占婴儿死亡率的1/2～2/3。

围生期：胎龄满28周（体重≥1000g）至出生后足7天。

此期包括了胎儿晚期、分娩过程和新生儿早期，是小儿经历巨大变化和生命遭到最大危险的时期，死亡率最高。

3.婴儿期：出生后到满1周岁之前为婴儿期。

生长发育最迅速的时期。

此期小儿以乳汁为主要食品，又称乳儿期。

对热能和营养素尤其是蛋白质的需要量相对较大，但此期小儿消化吸收功能尚未完善，易发生消化紊乱和营养不良。

故提倡母乳喂养和合理的营养指导十分重要。

婴儿期的后半年，因从胎盘获得的被动免疫逐渐消失，而自身免疫功能尚不成熟，易患感染性疾病，需要有计划地接受预防接种，完成基础免疫程序，并应重视卫生习惯的培养和注意消毒隔离。

4.幼儿期：1周岁后到满3周岁之前，此期小儿生长发育速度较前减慢，但活动范围渐广，智能发育较
前突出，语言、思维和社会适应能力增强，自主性和独立性不断发展，但对危险的识别能力不足，应注意防止意外伤害和中毒；同时由于接触外界较广，而自身免疫力尚未健全，传染病发病率仍较高，防病仍为保健重点。

乳儿乳牙出齐，饮食已从乳汁转换为饭菜，需注意防止营养缺乏和消化紊乱。

5.学龄前期：3周岁后（第四年）到入小学前（6～7岁）为学龄前期。

此期小儿体格发育速度进一步减慢，而智能发育更趋完善，好奇、多问、好模仿，语言和思维能力进一步发展，自理能力增强。

此期小儿具有较大的可塑性，应加强早期教育，培养其良好的道德品质和生活自理能力，为入学做好准备。

学龄前期小儿抗病能力有所增强，但因接触面广，仍可能发生传染病和各种意外，且易患急性肾炎、风湿热等免疫性疾病。

6.学龄期：自入小学前（6～7岁）到进入青春期（12～14岁）前为止。

此期小儿体格生长稳步增长，至学龄期末除生殖系统外其他器官的发育已接近成人水平，智能发育较前更成熟，理解、分析、综合能力逐步增强，是长知识、接受科学文化教育的重要时期，也是儿童心理发展上的一个重大转折时期。

应加强教育，促进学龄期儿童德、智、体、美、劳全面发展。

这个时期发病率较前为低，要注意预防近视和龋齿，端正坐、立、行姿势，安排有规律的生活、学习和锻炼，保证充足的营养和休息，防治精神、情绪和行为等方面的问题。

7.青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期称青春期，女孩从11～12岁开始到17～18岁，男孩从13～14岁开始到18～20岁。

但个体差异较大，有时可相差2～4岁，也有种族的差异。

此期特点为生长发育在性激素作用下明显加快，第二性征逐渐明显，男性肩宽、肌肉发达、声音变粗、长出胡须；女性骨盆变宽、脂肪丰满；青春晚期，女孩出现月经，男孩发生遗精。

此时由于神经内分泌调节不够稳定，可出现良性甲状腺肿、痤疮、贫血等。

女孩出现月经不规则、痛经等。

外界环境对其影响越来越大，常可引起心理、行为、精神方面的问题。

此期除了要保证供给足够营养加强体格锻炼和注意充分休息外，应及时进行生理、心理卫生和性知识的教育。

二、生长发育的规律
1.生长发育的连续性和阶段性
生长发育在整个小儿时期不断进行，呈一连续的过程，但各年龄阶段生长发育的速度不同。

一般年龄越小，体格增长越快。

第一个生长高峰：头3个月
第二个生长高峰：青春期
2.各系统器官发育的不平衡性
神经系统发育较早
生殖系统发育较晚
淋巴系统则先快而后回缩
3.生长发育的顺序性
遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的顺序或规律。

如出生后运动发育的规律是：先抬头，后抬胸，再会坐、立、行（自上到下）；先抬肩、伸臂，再双手握物；先会控制腿到再控制脚的活动（由近到远）；先会用全手掌握持物品，以后发展到能以手指端摘取（从粗到细）；先会画直线，进而能画图、画人（由简单到复杂）；先会看、听和感觉事物、认识事物，再发展到记忆、思维、分析、判断（由低级到高级）。

4.生长发育的个体差异
受遗传、性别、孕母情况、营养、生活环境、疾病和药物因素的影响。

体格上的个体差异一般随年龄增长而越来越显著，青春期差异更大。

三、影响生长发育的因素
遗传
小儿生长发育的特征、潜力、趋向、限度等都受父母双方遗传因素的影响。

如皮肤和头发的颜色、脸型特征、身材高矮、性成熟的早晚及对疾病的易感性等都与遗传有关。

性别
性别也可造成生长发育的差异。

女孩青春期开始较男孩约提前2年，此期体格生长剧增，身高、体重超过男孩，但至青春期末，其平均身高、体重较同年龄男孩为小。

男孩青春期虽开始较晚，但延续的时间比女孩长，故体格发育最后还是超过女孩。

因此在评价小儿生长发育时应分别按男、女标准进行。

孕母情况
胎儿在宫内的发育受孕母生活环境、营养、情绪、健康状况等各种因素的影响。

如妊娠早期感染风疹、带状疱疹、巨细胞病毒，可导致胎儿先天畸形；孕母患严重营养不良可引起流产、早产和胎儿体格生长以及脑的发育迟缓；孕母接受药物、放射线环境污染和精神创伤等，均可使胎儿发育受阻。

宫内发育阻滞可影响小儿出生后的生长发育。

营养
合理的营养是小儿生长发育的物质基础，年龄越小受营养的影响越大。

宫内营养不良的胎儿，不仅体格生长落后，脑的发育也迟缓；生后长期营养不良首先导致体重不增，最终也会影响身高的增长和使机体的免疫、内分泌、神经调节等功能低下，影响智力、心理和社会适应能力的发展。

儿童摄入过多热量所致的肥胖也会对其生长发育造成严重影响。

生活环境
良好的居住环境、卫生条件如阳光充足、空气新鲜、水源清洁等能促进小儿生长发育，反之，则带来不良影响。

疾病和药物
疾病对小儿生长发育的影响十分明显。

急性感染常使体重减轻：长期慢性疾病则同时影响体重和身高的增长；内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育迟缓；先天性疾病如先天性心脏病、21-三体综合征等，对体格和神经心理发育的影响更为明显。

有些药物也可影响小儿的生长发育，如较大剂量或较长时间给予链霉素、庆大霉素可致听力减退，甚至耳聋；长期应用肾上腺糖皮质激素可致身高增长的速度减慢。

关于年龄分期，正确的说法是
A.新生儿期是指出生后脐带结扎起到满7天
B.围生期是指胎龄满28周至生后30天
C.婴儿期是指胎龄满28周至生后30天
D.幼儿期是指1周岁以后到满2周岁以前
E.学龄期是指7周岁到青春期前
[答疑编号700313020101]正确答案：E
国内普遍采用的围生期定义是
A.妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期
B.妊娠中期、妊娠晚期、新生儿期
C.妊娠晚期、分娩过程、新生儿早期
D.妊娠晚期、分娩过程、新生儿期
E.妊娠中期、妊娠晚期、分娩过程
[答疑编号700313020102]正确答案：C
体重的第一个增长高峰时是
A.新生儿期
B.生后前3个月
C.生后第6个月
D.生后第1年
E.生后第2年
[答疑编号700313020103]正确答案：B
第二节小儿体格生长常用指标及其意义
一、体格生长指标
1.体重反映小儿营养状况的敏感指标，也是儿科临床计算药量、输液量等的重要依据。

新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别（男较女重）及母亲健康状况有关。

我国1995年九市城区调查结果显示男孩出生体重平均为（3.3土O.4）kg，女孩为（3.2±O.4）kg，与世界卫生组织的参考值相一致。

小儿年龄越小，体重增长越快：出生后头第1个月可增长1000～1500g；3个月时体重约为出生时的2倍（6kg），1岁时体重约为出生时的3倍（9kg），2岁时体重约为出生时的4倍（12kg），2岁后到青春前期体重每年稳步增长约2kg。

进入青春期后体格生长复又加快，体重猛增，呈现第2个生长高峰。

小儿体重公式：
1～6个月：体重（kg）＝出生体重（kg）＋月龄×0.7（kg）
7～12月：体重（kg）＝6（kg）＋月龄×0.25（kg）
2～12岁：体重（kg）＝年龄×2＋8（ kg）
3个月时体重约为出生时的2倍（6kg），1岁时体重约为出生时的3倍（9kg），2岁时体重约为出生时的4倍（12kg）
2.身长（高）
指从头顶到足底的全身长度，包括头部、脊柱、和下肢的长度，是反映骨骼发育的重要指标。

1岁时身长约75cm。

2岁时身长约85cm。

2～12岁身高（cm）＝年龄×7＋70（cm）
出生时上部量＞下部量，中点在脐上；
12岁时恰位于耻骨联合上缘，上部量与下部量相等。

胎儿时期至成人身体各部比例
3.坐高
由头顶至坐骨结节的长度称坐高，出生时为身高的67%，14岁时为身高的53%。

此百分数显示了身躯上、下部比例的改变，比坐高绝对值更有意义。

4.头围
经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围，约33～34cm。

1岁:46cm → 2岁:48cm → 5岁:50cm
15岁接近成人：54～58cm
头围反映脑和颅骨的发育程度
头围过小：脑发育不良
头围过大：脑积水
5.胸围
沿乳头下缘水平绕胸一周的长度为胸围。

胸围大小与肺、胸廓的发育密切相关。

出生时胸围比头围小l～2cm，约32cm。

1岁时头围、胸围相等。

6.腹围
平脐（婴儿以剑突与脐之间的中点）水平绕腹一周的长度为腹围。

2岁前腹围与胸围大约相等，2岁后腹围较胸围小。

患腹部疾病如有腹水时需测腹围。

7.上臂围：普查5岁以下小儿的营养状况。

评估标准为：＞13.5cm为营养良好
12.5～13.5cm为营养中等；
＜12.5cm为营养不良。

二、骨骼、牙齿的发育
（一）颅骨的发育
前囟为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙，出生时约1.5～2.0cm，1～1.5岁时闭合。

后囟为顶骨与枕骨边缘形成的三角形间隙，出生时即已很小或已闭合，最迟约于生后6～8周闭合。

颅骨缝约于3～4个月时闭合
前囟为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙。

后囟为顶骨与枕骨边缘形成的三角形间隙。

前囟早闭或过小：小头畸形
前囟迟闭或过大：佝偻病、先天性甲状腺功能减低下症
前囟饱满：示颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等前囟凹陷：脱水或极度消瘦者
（二）脊柱的发育
第1个弯曲：3个月随抬头动作的发育出现颈椎前
第2个弯曲：6个月后会坐时出现胸椎后凸，
第3个弯曲：1岁左右开始行走时出现腰椎前凸
6～7岁时韧带发育后，这3个脊柱自然弯曲为韧带所固定。

（三）长骨的发育
干骺端骨骼融合，标志长骨生长结束。

（四）牙齿的发育
人一生有两副牙齿，即乳牙（共20个）和恒牙（共32个）。

出生时在颌骨中已有骨化的乳牙芽胞，但未萌出，生后4～10个月乳牙开始萌出，最晚2.5岁出齐，2岁以内乳牙的数目约为月龄减4～6。

但乳牙的萌出时间也存在较大的个体差异，l2个月尚未出牙可视为乳牙萌出延迟。

恒牙的骨化从新生儿时开始，6岁左右开始出第1颗恒牙即第1磨牙，长于第2乳磨牙之后；7～8岁开始乳牙按萌出先后顺序逐个脱落代之以恒牙，12岁左右出第2磨牙；18岁以后出第3磨牙（智齿），但也有人终身不出此牙。

恒牙一般20～30岁时出齐。

出牙为生理现象，但个别小儿可有低热、流涎、睡眠不安、烦躁等反应：较严重的营养不良、佝偻病、甲状腺功能减低症、21-三体综合征等患儿可有出牙迟缓、牙质差等。

正常小儿12个月龄的体重、身高、头围分别是
A. 8kg、 70cm、 40cm
B. 9kg、 75cm、 46cm
C. 10kg、80cm、 48cm
D. 9kg、 85cm、 48cm
E. 9kg、 80cm、 50cm
[答疑编号700313020104]正确答案：B
小儿脊柱的第一个弯曲出现的时间为
A.新生儿
B.生后3个月
C.生后6个月
D.生后12个月
E.3岁
[答疑编号700313020105]正确答案：B
患儿男，4个月。

临床检查结果总发育异常的情况是
A.前囟未闭，呈1.5cm×1.5cm
B.拥抱反射消失
C.乳牙未萌出
D.头不能抬起
E.不能伸手取物
[答疑编号700313020106]
正确答案：D
第三节小儿神经、心理行为发展及评价
一、神经系统的发育
1.脑
胎儿时期神经系统发育最早，尤其是脑的发育最为迅速。

出生时脑重约370g，占其体重的l／9～1／8，达成人脑重（约l500g）的25%；6个月时脑重约600～700g；2岁时达900～1000g；7岁时接近成人脑重。

出生时大脑的外观已与成人相似，有主要的沟回，但大脑皮质较薄，沟回较浅。

出生时神经细胞数目已与成人相同，但其树突与轴突少而短。

出生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育。

3岁时神经细胞已基本分化完成，8岁时接近成人。

神经纤维髓鞘化到4岁时才完成。

故婴儿时期由于髓鞘形成不完善，刺激引起的神经冲动传导慢，而且易于泛化，不易形成明显的兴奋灶。

生长时期的脑组织耗氧较大，小儿脑耗氧在基础代谢状态下占总耗氧量的50%，而成人为20%。

2.脊髓脊髓的发育在出生后与运动功能进展平行，随年龄而增重、加长。

脊髓下端在胎儿时位于第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，做腰穿时应注意。

3.神经反射
出生时小儿即具有觅食、吸吮、吞咽、拥抱、握持等一些先天性反射和对强光、寒冷、疼痛的反应。

其中有些反射如吸吮、握持、拥抱等反射会随年龄增长而消失，如握持反射应于3～4个月时消失，如继续存在则将妨碍手指精细动作的发育。

新生儿和婴儿肌腱反射不如成人灵敏，腹壁反射和提睾反射也不易引出，到1岁时才稳定。

3～4个月前小儿肌张力较高，克氏征（Kernig sign）可为阳性，2岁以下小儿巴氏征（Babinski sign）阳性亦可为生理现象。

小儿出生后2周左右即可形成第1个条件反射，即抱起喂奶时出现吸吮动作；2个月开始逐渐形成与视觉、听觉、味觉、嗅觉、触觉等相关的条件反射；3～4个月开始出现兴奋性和抑制性条件反射；2～3岁时皮质抑制功能发育完善，到7～14岁时皮质抑制调节功能达到一定强度。

二、感知的发育
1.视感知的发育
新生儿已有视觉感应功能，视觉清晰范围为在15～20cm范围内，可出现一时性斜视和眼球震颤。

新生儿期后视感知发育迅速
第2个月起可协调地注视物体
5～7个月开始认识母亲
5岁能区别颜色
6岁视力达1.0
2.听感知的发育
出生时因中耳鼓室有羊水潴留，听力较差，3～7天后听力已相当好，3～4个月时头可转向声源。

6个月区别父母声音， 7～9月区别语言的意义，1岁听懂自己的名字，4岁听觉发育完善
3.嗅觉和味觉
4～5个月的婴儿对食物味道的微小改变很敏感，故应合理添加各类辅食。

4.皮肤感觉发育
皮肤感觉可分为触觉、痛觉、温度觉和深感觉。

2～3岁小儿通过
皮肤与手眼活动区分物体的大小、软硬。

5岁分辨体积相同重量不同物品
5.知觉的发育
1岁末开始有空间和时间知觉的萌芽
3岁能辩上下，4岁辩前后，5岁辨别以自身为中心的左右
4～5岁能区别前天、后天、大后天
三、运动功能的发育
运动功能的发育
1.运动功能的发育规律
由头部向尾部，由粗大到精细，由进到退（如先抓紧后能放下），由不协调到协调。

2.运动发育与脑发育密切相关，包括粗动作和细动作
手抓玩具：5个月以后
爬：8个月
坐：6个月
跑：2岁
（一）平衡和大动作
1.抬头 3个月时抬头较稳，4个月时抬头很稳并能自由转动。

2.坐3个月扶坐时腰呈弧形，5个月靠着坐腰能伸直，6个月时能双手向前撑住独坐，8个月能坐稳并能左右转身。

3.匍匐、爬新生儿俯卧位时已有反射性的匍匐动作。

4.站、走、跳
精细动作
3～4 ：握持反射减弱、消失。

6～7月：弯腰取物、将物体在两手间传递。

9～10月，捏取食物。

12～15月，学会用匙，乱涂画，多页一起翻书。

1～1.5岁，能叠2～3块积木。

2岁：能一页页翻书，叠6～7快积木，能握杯喝水；
3岁时在别人的帮助下会穿衣服；
4岁时基本上能自己脱、穿简单衣服。

四、语言的发育
语言为人类特有的高级神经活动，用以表达思维、观念等心理过程，与智能关系密切。

正常儿童天生具备发展语言技能的机制和潜能，但是环境必须提供适当的条件，如与周围人群进行语言交流，其语言能力才能得以发展。

语言发育必须听觉、发音器官和大脑功能正常，并须经过发音、理解和表达3个阶段。

1.发音阶段新生儿已经会哭叫，并且饥饿、疼痛等不同刺激所反映出来的哭叫声在音响度、音调上有所区别。

婴儿1～2个月开始发喉音，2个月发“啊”、“咿”、“呜”等元音，6个月时出现辅音，7～8个月能发“爸爸”、“妈妈”等复音，8～9个月时喜欢模仿成人的口唇动作练习发音。

2.理解语言阶段婴儿在发音的过程中逐渐理解语言。

小儿通过视觉、触觉、体位觉等与听觉的联系，逐步理解一些日常用品，如奶瓶、电灯等的名称；9个月左右的婴儿已能听懂简单的词意，如“再见”、“把手给我”等。

亲人对婴儿自发的“爸爸”、“妈妈”等语言的及时应答，可促进小儿逐渐理解这些音的特定含义。

10个月左右的婴儿已能有意识地叫“爸爸”、“妈妈”。

3.表达语言阶段在理解的基础上，小儿学会表达语言。

一般1岁开始会说单词，后可组成句子；先会用名词，然后才会用代名词、动词、形容词、介词等；从讲简单句发展为复杂句。

小儿说话的早晚与父母的教育、关注是分不开的。

语言发育的过程中，须注意下列现象：①乱语：1～2岁的小儿，很想用语言表达自己的需求，但由于词汇有限，常常说出一些成人听不懂的话语即乱语。

遇到此种情况要耐心分析，不要加以训斥，否则会影响说话及表达思维的积极性；②口吃：3～4岁的小儿，词
汇增多，但常常发音不准或句法不妥，如把老师发音为“老希”，愈是急于纠正愈容易出现口吃。

遇此情况不必急于纠正，一般情况下会逐渐转为发音正常；③自言自语：自言自语是小儿从出声的外部语言向不出声的内部语言（沉默思考时的语言）转化过程中的一种过渡形式，是小儿语言发展过程中的必经阶段，为小儿进入小学、很快发展内部语言打下基础。

一般7岁以后，小儿不会再出现自言自语，如继续存在，则应引起注意。

五、心理活动的发展
小儿出生时不具有心理现象，待条件反射形成即标志着心理活动发育的开始，且随年龄增长，心理活动不断发展。

1.注意的发展
人对某一部分或某一方面环境的选择性警觉，或对某一刺激的选择性反应为注意。

注意可分无意注意和有意注意，前者为自然发生的，不需要任何努力；后者为自觉的、有目的的行为。

新生儿已有非条件的定向反射，如大声说话可使其停止活动。

婴儿时期以无意注意为主，3个月开始能短暂地集中注意人脸和声音，强烈的刺激如鲜艳的色彩、较大的声音或需要的物品（奶瓶等）都能成为小儿无意注意的对象。

随年龄的增长、活动范围的扩大、生活内容的丰富、动作语言的发育，小儿逐渐出现有意注意，但幼儿时期注意的稳定性差，易分散、转移；5～6岁后小儿才能较好地控制自己的注意力。

注意是一切认知过程的开始。

自婴幼儿起即应及时培养注意力，加强注意的目的性，去除外来干扰，引起小儿兴趣。

2. 记忆的发展
记忆是将所获得的信息贮存和“读出”的神经活动过程，包括识记（事物在大脑中形成暂时联系）、保持（事物在大脑中留下痕迹）和回忆（大脑中痕迹恢复）。

回忆又可分为再认和重现。

再认是以前感知的事物在眼前重现时能认识；重现则是以前感知的事物虽不在眼前出现，但可在脑中重现，即被想起。

5～6个月婴儿虽能再认母亲，但直到1岁以后才有重现。

婴幼儿时期的记忆特点是时间短、内容少，易记忆带有欢乐、愤怒、恐惧等情绪的事情，且以机械记忆为主，精确性差。

随着年龄的增长和思维、理解、分析能力的发展，小儿有意识的逻辑记忆逐渐发展，记忆内容也越来越广泛、复杂，记忆的时间也越来越长。

3.思维的发展
思维是人应用理解、记忆和综合分析能力来认识事物的本质和掌握其发展规律的一种精神活动，是心理活动的高级形式。

婴幼儿的思维为直觉行动思维，即思维与客观物体及行动分不开，不能脱离人物和行动来主动思考，如拿着玩具汽车边推边说“汽车来了”，如果将汽车拿走，活动则停止。

学龄前期儿童则以具体形象思维为主，即凭具体形象引起的联想来进行思维，尚不能考虑事物间的逻辑关系和进行演绎推理，如在计算活动中，小儿知道3个苹果加3个苹果是6个苹果，但对3＋3＝6的计算感到困难，必须经过实物的图形等多次计算后才能掌握。

随着年龄增大，小儿逐渐学会综合、分析、分类、比较等抽象思维方法，使思维具有目的性、灵活性和判断性，在此基础上进一步发展独立思考的能力。