注射药物引起的医疗事故纠纷案例解析

注射药物引起的医疗事故纠纷案例解析案情
×××，现年十七岁，今年×月十四日因患外感和支气管哮喘病住×卫生院治疗。

当天晚上，由拉窗帘落下尘土引起哮喘发作，值班张医师给皮下注射肾上腺素0.5毫克，口服氨茶硷1片，必嗽平2片，舒喘灵1片，很快缓解，哮喘停止，安然入睡。

十五日，十六日两天正常，没有打针吃药，中午还外出出买东西。

十六日晨因病房打扫卫生，又引起哮喘，张医师又给皮下注射肾上腺上素0.5毫升，又给氟美松10毫克，口服氨茶硷等药物后缓解，哮喘停止发作。

当日中午自己回家吃饭，十八、十九两天正常，还曾骑自行车去洗澡。

二十日上午自述“有点憋气”，我去值班室找到值班大夫李××，其未作任何检查，给注射了肾上腺素0.5毫克～1.0毫克。

过一会儿，李医师问我女儿“还憋气吗?”我女儿回答：“不憋气了。

”稍后我女儿又闹心慌，当时我摸脉搏跳动是每分钟136次，我立即要求李大夫给打解救药，要求打激素(根据以往在其它医院治疗的经验)。

可是背曾两次找李医师，均不予理睬，约在七时二十五分李大夫叫护士又打肾上腺素。

这一下我可急了，立即阻止不让他们打。

我和李大夫吵起来了。

李大夫说：“我是大夫，还是你是大夫?”我说：“相隔时间太近了，还不到十分钟就打第二针肾上腺素，这和一起打有什么区别?”当时我女儿也不让打针，李医师说：“住我们医院，就要我们负责，你们要服从治疗!”这时护士问：“打不打?”李医师说：“打!”又是0.5毫克。

我发疯似地喊：“这针可是你让打的，出了一切后果由你负责。

”李医师：“由我负责”。

但是惧怕使我联想起前四年孩子在家里发病的时候，打了两次腺素差点丧命，由于发现得早，及时给打了氟美松10毫克才缓解，急送医院抢救才脱险。

所以，我这次强烈要求大夫给我女儿打氟美松。

李大夫说：“医院没有此药”，我追问：“平时门诊还有，为什么今天就没有了?”为了救我的女儿，我跑步回家(来回只需址分钟的路程)，取回六支氟美松，交给了李医师。

我放下药转身去病房一看，坏了，孩子的脸都青了，我大喊：“不好了!”这时李大夫才过来，我请求给打激素，可李大夫为了维护他个人的“医道尊严”，拿来的氟美松也不给打。

也不量血压，不测心率，不做心电图，却一意孤行，再次打了紧上腺素0.5毫克，又在不到五分钟的时间里再次注射肾上腺素1.0毫克。

当时我女儿还能讲话，她说：“打吧，打死我饶不了你!”这第四针肾上腺素打进去不一会儿，孩就突然向后一躺，两眼一翻，两腿一伸，手和脚全青了。

我抱着一线的希望，苦苦怏求李大夫给抢救，李医师最后才说：“打5毫克氟美松”，其它医务人员把我叫出病房，他们又给孩子打了强行针，进行人工呼吸，可是已经晚了，孩子已经死了。

八时左右叫来一辆护车，送市级医院抢救仍未能抢救过来。

我女儿死亡的过程，都是我亲眼所见。

事故发生以后该卫生院不顾事实真相，不追查被告人的责任，不上报，反而走后门，拉关系，千方百计推卸责任。

我要求人民法院重事实，重调查研究，为我女儿伸张正义，我为女儿伸冤，对该卫生院李医师草菅人命的犯罪行为给予严肃处理，并赔偿我由此而造成的经济损失。

被答辩人之女因低烧，咳喘于已十余年，此次住院有咳喘较重伴阵发性胸闷、气喘、呼吸困难，严重时伴有呕吐、烦燥不安、不能平卧等临表现。

这些表现均来自患者的主诉及家属的介绍，且病历均有记载，绝非如被答辩人所言“身体一直很好”，“此次只是患有轻型外感”。

起诉书称患者死亡与使用肾上腺素有关，这是违背科学的。

根据《中华人民共和国药典》(1977年版)规定肾上腺素用于过敏性休克、支气管哮喘等病，常用量皮下注射一次0.5～1.0毫克，《内科手册》(上海第二医学院编)记载，支气管哮喘用肾上腺素治疗每次0.3～0.5～毫克皮下注射，必要时10-15分钟重复一次等。

多年的临床经验及医学理论都认为肾上腺素是治疗支所管哮喘的有效药物，对本患者使用肾上腺素治疗是对症的。

×市医疗事故鉴定委员会对此医疗纠纷进行鉴定时，也肯定了对该患者使用肾上腺素是正确的。

尸体解剖证明患者死亡的原因是哮喘持续状态导致的纵膈气肿，这是由于病情发展的结果。

而使用肾上腺素无论如何也无法导致患者的纵膈气肿。

因此，本答辩人正当的医疗行为对患者之死亡应负责任的要求是没有根据的。

另外，起诉书把几次使用肾上腺素的时间，由原来的正常时间之隔，谎称间隔时间很短，这是捏和造事实。

用药的时间均有据可查，有医疗记录为证。

综上所述，有保护本答辨人的合法权益，正常履行医生的职责，请人民法院依法判决如答辨之目。

×市医疗事故鉴定委员会受××区卫性局的委托，于×年×月×日，×月×日分两次在市卫生局召开关于×××死亡医疗问题鉴定会，参加会议的除鉴定委员会成员外，还邀请××法院，××区卫生局，××单位，×卫生院的有关负责同志列席了会议。

会上经治医师及有关护理人员介绍了患者治疗的经过及注射有关药物的时间和剂量，死者家属申诉了意见。

与会成员详细审阅了住院病历、尸检报告、医嘱本等，进行了认真地讨论。

1.病历摘要
患者×××，女，17岁，因咳喘低烧一周于×年×月14日住×卫生院进行治疗，从病史上追溯患者哮喘已十余年，与季节有关，经常服用激素、抗生素等物。

于一周来咳喘发作，以早晚为重，阵发性胸闷，呼吸困难，严重时伴呕吐，并有烦燥不安，头疼出冷汗，不能平卧
等症状，体温波动在37.5℃左右，每次发作数小时，用药后可缓解。

以往经常用氟美松、氨素碱、舒喘灵、肾上腺素、气雾止喘剂。

入院时检查：体温37.2℃脉搏80次/分钟，呼吸16次/分钟，血压120/60毫米汞柱，神志清醒、自动体位、呼吸平稳、气管居中、胸廊对称、桶状胸、肋间隙无明显增宽，肺叩诊呈过清音双肺布满哮鸣音及少许湿性罗音，心界不大、律齐、心率80/分钟，肺动脉瓣第二音高乾、各瓣膜未闻病理性杂音，腹软、无触压疼，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：血红蛋白13.5克，白血球5000/立方毫米，中性占81%;淋巴细胞占18%;尿蛋白(±)，白细胞1～2;胸部X片示双肺纹理增多，透明度增强，心左缘肺动脉段明是饱满。

心电图：窦性心动地速、Tavp低平。

入院时诊断：支气管哮喘，阻塞性肺气肿、肺功能Ⅱ通讯。

入院后病情稳定，给以常规控制感染，解痉平喘去痰药物(当时病人晚上去家看电视，晨起给家里买早点)。

入院后当晚急性哮喘发作一次，经皮下注射肾上腺素0.5毫克后缓解，入院后第四天晨八时(17)，哮喘再次发作，给肾上腺素0.5毫克后症状又行缓解，11时20分又喘，烦燥不安，唇、甲紫绀，心率98次/分钟，给吸氧气，静脉注射氨茶硷0.25毫克，一小时后症状明显好转，咳喘基本消失。

隔日(19日)哮喘再次发作，先后两次给肾上腺素的症状缓解。

入院后第七天(20日)晨5时02分又再次哮喘发作，再次注射肾上腺素0.5毫克，6时20分症状加剧，再次注谢肾上腺素0.5毫克，吸氧。

用药后症状一度缓解之后，又出现憋气、喘息、呼吸困难、烦燥、端坐位、不能平卧、唇、甲明显发钳，双肺布满哮鸣音，心率110次/分钟，再给肾上腺素0.5毫克，十分钟后症状骤然加剧，病情危重，血压70/?毫米汞柱，随即听不到血压，即给肾上腺素1.0毫克，氟美松10毫克，无效死亡。

又急转×市级医院抢救无效。

2.分析意见：
①根据病呖启示，患者自幼患哮喘性支气管炎，反复发作，经治好转。

此次因哮喘加重，低烧一周入院后曾几次发生喘息经治缓解。

×月20日早再次发作，经治无效死亡。

死后经尸检证实主要病理改变系喘息性支气管炎、阻塞性及间质性肺气肿、肺原性心脏病、纵膈气肿。

直接死亡原因是哮喘持续状态，导致纵膈气肺。

②患者为哮喘持续状态，使用肾上腺素是可以的，此药物可以解除支气管痉挛而达治疗目的，因其有兴奋心脏的作用，当用量过大可引起血压骤升，心律失常，严重者可以发展为室颤。

此例在该药物使用上中剂量偏大，但患者血压既无急剧升高又无室颤的临床表现，故该药不是导致患者死亡的直接原因。

③有关医生为患者抢救治疗时所采取的措施不够全面，治疗经验足，服务态度不够好，未能认真听取家必的意见并做好解释工作，卫生院管理制度上不够健全，病历记录不完善，这些都待有改进。

3.结论意见：
鉴于患者死亡原因是疾病发展的结果，并非医疗上存在不足所致，故该例构不成医疗事故。

该鉴定意见书由委托鉴定单位转发有关单位及个人，并做好接待和解释工作。

临床诊断：支气管哮喘，阻塞性肺气肿，肺动能Ⅱ级，喘息性支气管炎伴有继发感染。

气道阻塞及阻塞性间质性肺气肿形成，纵隔气肿，颈、肩部，面部皮下气肿，两肺见有出血灶。

心脏扩大，肺动脉圆椎增宽，左、右心肌萎缩，右心室脂肪浸润，心肌内脂褐素沉着，为肺原性心脏病。

肝脏肿、高度淤血及肝细胞变性，胃肠粘膜淤血、水肿，阑尾慢性炎症，其形态细长，脾脏小结萎缩及高度淤血。

肾脏混浊肿胀、淤血、间质水肿。

肾上腺皮质变薄及类脂质含量减少。

胰腺萎缩、化灶出现。

以上各脏器血管内红血球具有胶融现象。

死者的口唇、甲床、粘膜明显紫绀，呈严重缺氧，前臂及两下肢可见散在皮下出血点，左肘部可见注射针孔周围皮下血肿形成。

死亡讨论：
被检者生前因患支气管哮喘、心功能不全，并发感染而病情加得。

因肺气肿，尤以间质性肺的肿导致纵膈气肿，皮下气肿造成严重呼吸障碍。

因生前心功能较差，故使患者在缺氧状态下导致死亡，缺氧呈慢性经过及加剧，故又有Dic发生可能，这是促使其死亡的重要因素。

解剖中发现死者本身的免疫功能及应激反应均呈现低下之形态学表现。

处理
×市×区人民法院经过详细调查了解和充分的准备工作后，两次开庭公开审理此案，经过法庭调查，双方当事人进行辩论等一系列程序后，人民法院依法组成合议庭，书面判决如下：
查明：原告之女从7岁起患有哮喘性支气管炎，曾住院治疗过。

本次住院因阻塞性肺气肿，肺功能Ⅱ级住院，住院其间×月20日即住院后的第七天患者病情再次发作，经急救无效死亡。

又急转×市级医院急诊室抢救仍无效。

经尸体解剖检查和×卫生委托的×市医疗事故鉴定委员鉴定，认为患者死亡的直接原因是哮喘持续状态导致的纵隔气肿所致。

根据市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和《中华人民共和国药典》所规定的使用剂量标准，经本院审判委员讨论，同意市医院事故鉴定委员会的鉴定意见，患者××系死于疾病，不是使用肾上腺素剂量过大所致，不属于医疗事故。

为此判如下：
一、驳回原告诉。

二、诉讼受理费由原告负担。

药物过敏责任案例
案情介绍：病员,男45岁,主诉腰臀部多发性疖肿两年而来院就医,两年前曾因腰臀部病疖十多个,由乡村医生注射青霉素治疗过,有好转,本次就医便要求再用青霉素治疗。

在病员回答“过去经常用青霉素,没有青霉素过敏史”后,医生邓某即为其开出直接肌肉注射40万单位青霉素的处方,当病人把处方拿到护士李某要求为其注射时,护士李某注意到处方上没有皮试字样,便向邓某询问,邓某回答说不用做,李某向邓某提出应先做皮试,邓某不耐烦地说:“让你打你就打,出了事我负责。

”李某遂为该病人肌注,针刚拔出,病人即发生过敏性休克,经抢救无效死亡。

李某作为具体实施注射青霉素的护士,对该医疗事故她是否应负有直接责任?
根据卫生部《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》中规定:“如果是具体实施人员受命于指导人员采纳而造成不良后果的,由指导人员负直接责任。

”本例中护士李某在为病人注射青霉素之前向邓某提出应先做皮试,但邓某不予采纳,还声称出了事由他负责。

因此李某虽然为病人注射了青霉素,造成病人过敏性休克而死,但她不应负有直接责任,邓某应负有直接责任。

为了彻底弄清如何区分具体实施人员与指导人员的直接责任,让我们在此案的基础
上作两点假设:
①如果李某在处方上未看见皮试二字,心中虽有疑惑,但未向邓某提出,仍按处方要求予以肌注的,在这种情形下,根据上述《说明》中规定:“如果是具体实施人员提出了违反有关法规(含规章制度)的主张、做法,由于指导人员轻信,同意实施或者具体实施人员明知受命于指导人员所实施的行为违反有关规章制度;但不向指导者反映,仍然继续实施而造成不良后果的,则具体实施人员和指导人员都要负直接责任。

”李某和邓某都应负有直接责任。

②如果邓某在处方上注明了皮试字样,但李某根据病人主诉原曾用过青霉素治疗、无青霉素过敏史,自作主张不做皮试即予以肌注的,在这种情形下,根据上述《说明》中规定,“如果实施人员没有向指导人员如实反映病人情况或拒绝执行指导人员的正确意见造成不良后果,实施人员负主要责任。

”李某应负有直接责任。

总之,在确认医疗事故的直接责任人员时,应具体情况具体分析。

药物应用过程中医疗纠纷案例评析
摘要：药物是一把双刃剑，不合理用药会给患者造成伤害，引发医疗纠纷。

医务人员要学好、用好医疗卫生管理法律法规、部门规章。

合理用药，杜绝发生因违规用药给患者造成的医疗伤害。

关键词：药物应用医疗纠纷
药物治疗是临床治疗的一个重要组成部分。

药物应用的恰当与否直接关系到患者的生命安全。

由于药物本身具有各种特性，在药物应用过程中，经常会出现一些这样或那样的药物不良反应，并且或多或少的给患者身体带来伤害。

但是，在药物引发的医疗纠纷中，这种伤害多数不是药物的本身的原因，而是医务人员在执业过程中，没有尽
到一名执业医生应尽的义务，给患者造成了本应能够避免或不该发生的医疗伤害。

1．药物应用引发医疗纠纷典型案例介绍
案例1、男性患者，因右肩疼痛到乡村诊所就医，该诊所医生开了一付中草药，处方含有制川乌13g、制草乌9g、生草乌4g等药物。

嘱患者用白酒1.5斤浸泡10天后口服，一日二次，每次5毫升。

10天后，患者在第一次服用药酒后（服用量不详），即出现下肢无力、四肢麻木、呕吐、憋气且迅速加重。

经当地医生抢救无效死亡。

患者死亡后，公安部门对药酒进行鉴定并进行尸体解剖。

药酒鉴定结果：检出乌头硷含量89ug/ml；尸检报告：服用含有乌头生物碱类的药酒导致呼吸、循环衰竭死亡。

案例2、男性患者，因好发脾气、情绪低落找到一位县医院退休的医生，诊断为“分裂情感性精神病”。

随后，这位医生自带药品到患者家中为其治疗。

给予肌肉注射葵氟奋乃静125mg；静脉点滴氯丙嗪300mg、氯硝西泮5 mg、亥俄辛0.6mg、0.9%生理盐水250ml。

患者在静脉点滴开始后十几分钟入睡，医生离开病人。

在静脉点滴结束后约2小时，家属发现患者脸发紫，手凉、发青，呼吸微弱。

在静脉点滴结束后约3小时被送到医院。

诊断：临床死亡。

2．药物引发医疗纠纷的原因
2.1缺乏医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规的学习。

在县、乡镇医疗机构发生的医疗纠纷案例中，经常可以看到，有些县、乡镇医疗机构的医务人员对国家颁布的有关医疗卫生管理法律、法规不了解，特别是某些乡村医务人员不曾接受过这方面的学习，不曾知道在执业过程中，需要按照国家规定的医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规来规范自己的言行。

案例１中的乡村医生就是因为不知道、而违反了《医疗用毒性药品管理办法》。

文献中记载乌头硷致死量2-5mg[1][2]。

医生开具的处方、嘱服用的剂量达不到毒性物质的致死量。

但是，患者就医后的整个医疗过程，均由乡村医生一人完成。

开出的医用毒性药物没有按照《医疗用毒性药品管理办法》进行复核；开具药物的剂量超过《医疗用毒性药品管理办法》规定的二日极量；未告知患者药物在使用过程中可能会发生的反应及应对措施。

酿成一起可以避免但未能避免的致人死亡的严重医疗事故。

案例2 中的医务人员擅自将精神药品带到患者家中使用;用药过程中未对患者的生命体征及药物反应进行监测;而且，错误的拟定了治疗方案；用药超剂量；联合用药更加重了药物的严重不良反应。

由于医务人员违反了精
神药物使用原则，违反了《精神药品管理办法》，使患者因精神药物超量中毒死亡。

2.2缺乏药物知识的学习
基层医务人员缺乏对医学知识和药物知识的继续学习，依然用“旧知识”、“老经验”应对日常工作；医疗卫生行政部门又疏于对基层医务人员的监督和管理，这是县、乡镇医疗机构发生医疗纠纷的另一个原因。

一位40+5周妊娠妇女入住镇卫生院。

医生选择终止早期妊娠的“米索”引产[2]，致孕妇子宫完全破裂、胎儿死亡。

该镇卫生院医务人员的“旧知识”，源于在上级医院进修时的经历，她忽略了医学科学是一门发展性科学，是一门循证科学。

2.3盲目求全治疗
对药物过度依赖, 盲目求全治疗,是药物应用过程中引发医疗纠纷的常见原因。

一县级医院在接收一名腔隙性脑梗塞患者后，即予静脉点滴甘露醇、低分子右旋糖酐、维脑路通、丹参、川芎嗪及胞二磷胆碱。

发病后6小时，在患者病情无明显改变、未进行凝血机制检查的情况下，又静脉点滴尿激酶150万单位，致患者发生大面积脑出血死亡。

2.4药物风险告知不足
在药物应用过程中,对所用药物可能出现的毒副作用告知不足；讲解治疗方案、告知医疗风险，使用语言太专
业，患者听懂与否不管，签字就行，将告知流于形式；选择药物不恰当，预防用药太多；药物应用过程中缺乏必要的监测。

这些问题在医疗纠纷中亦不少见。

3.合理用药，防范药物导致医疗伤害
医疗纠纷案例中，药物应用出现的人身伤害是可以避免的，因为这些伤害的发生与药物本身无关。

由于任何一种药物都是双刃剑，既可以治疗疾病，帮助患者解除病痛，也可以给患者带来意想不到的伤害。

所以，作为一名医务人员您的责任就是将药物应用的恰倒好处，避免发生药物导致的医疗伤害。

3.1县、乡镇医疗卫生行政部门、医疗机构要重视管辖范围内医务人员对国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的学习，定期进行考核。

督促基层广大医疗卫生人员切实学好、用好国家的医疗卫生条文。

合理用药，杜绝发生因违规用药给患者造成的医疗伤害。

并加强对退休医务人员的管理，规范其医疗行为。

3.2医务人员要严格按照《执业医师法》、《处方管理办法》等的规定来做，自觉地加强对医学知识、药物知识的学习，提高综合素质。

做到了解药物、掌握药物，不断更新知识。

严格按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

3.3在选择药物治疗时，要为患者着想，从安全、有效、方便、损伤少、痛苦小、价格低廉等方面考虑。

注意药物治疗的个体化，注意所用药物之间相互作用。

选择给药方式可采用，能口服给药的不肌肉注射，能肌肉注射的不静脉给药的原则，将药物给患者带来的痛苦、经济负担降到最低。

3.4 医务人员要行使好告知义务，做到告知准确、真正让患者听的懂。

在对患者疾病治疗有益的前提下，尊重患者的选择，必要时要记录在案，让患者签字。

合理用药是防范医疗纠纷的重要环节，是构建和谐医患关系的基础，从事临床工作的广大基层医务人员，要学习、执行医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，提高自身综合素质，为广大农民提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

参考文献
1 翟亚民常见中毒与急救.北京：北京科学技术出版社，1997，227
2 江苏新医学院中药大辞典.上海:上海科学技术出版社,1997,228～232
3 乐杰主编妇产科学.第5版北京:人民出版社,200 1,434。