左向右分流先天性心脏病患儿出院后护理干预效果研究

临床医学C
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先天性心脏病（CH D）是小儿最常见的心脏病，国外调查资
料提示，CH D的发病率在存活产婴儿中为4.05%～12.3%[2]，如
未经治疗，约1/3的患儿在生后一个月内因病情严重和复杂畸形
而夭折。

近年来小儿CHD的诊治研究取得了很大发展，CHD的
手术治疗已成为CHD患儿根治的重要手段。

然而，由于CHD患
儿抵抗力差，尤其是左向右分流型CHD患儿因肺血多而反复肺
炎，使病情加重，从而失去手术治疗的机会。

因此，对CHD患
儿出院后的护理干预在提高患儿生活质量，减轻病情、减少发病
次数、改善预后、争取手术根治等方面起着重要作用。

我院对2006
年10月～2007年4月出院的CH D患儿进行出院后护理干预，取
得了满意效果。

现报道如下。

1　临床资料
1.1　一般资料：选取2006年10月～2007年4月我院收治的
CH D患儿，并将其随机分成干预组和对照组两组。

干预组80例，
其中男54例，女26例。

年龄最小1个月，最大10个月，平均（4.
1±2.1）个月，房间隔损（A SD）38例，室间隔缺损（V SD）16
例，动脉导管未闭（P D A）6例，AS D+PDA8例，ASD+VS D12
例；平均体重（5.6±2.4）kg。

对照组60例，其中男40例，女
20例。

年龄最小1个月，最大12个月，平均（4.0±1.9）个月；
A S D29例，V S D14例，ASD+PDA6例，A S D+VSD6例；平均体
重（5.8±2.2）kg。

两组间的年龄、性别、体重、先天类型及
心功能分级比较无显著差异（P>0.05）。

1.2　方法：对两组患儿出院后建立门诊档案并让其定期复
查。

两组患儿用药情况均在医生指导下进行。

对照组不实行出院
后护理干预，干预组出院后采用电话随访或患儿来院就诊的方
式，由护士对患儿进行全面评估，对用药、喂养和护理等方面进
行护理干预。

出院后前3个月每2周干预1次，后3个月每月干预
1次，持续干预半年，干预期满后比较2组患儿的再住院率、死
亡率及心功能情况。

1.3　数据处理：应用s ps s10.0软件进行处理，连续性资料
用　±S表示，并进行差方分析，计量资料用t检验，计数资料
用百分比表示；采用x2检验。

2　结果
两组患儿再住院率、死亡率及心功能情况进行比较；差异有
显著性，干预组明显好于对照组（见表1）。

心功能分级按修改的
纽约心脏病协会（NYH A）心功能分级法[2]进行分级。

3　护理
3.1　饮食护理：由于小儿心脏代尝功能较差，尤其是新生
儿和婴儿，因心脏肌丝少、心脏收缩性差，心室顺应性小，当增
加前负荷时，心脏扩大贮备力差，每搏量增加就不明显[3]，容易
左向右分流先天性心脏病患儿出院后护理干预效果研究
周晓玲
[关键词]先天性心脏病；左向右分流；儿童；护理干预
导致心衰，左向右分流型CHD患儿更是如此。

因此，对其饮食
护理显得尤为重要。

严重控制水摄入量（包括吃奶量）以减轻心
脏前负荷，心功能I V级者，水摄入量控制在60～80m l/kg.d，功
能I I～I I I级者，水摄入量控制在80～100/kg.d，少量多餐，避
免心脏负荷加重心衰。

低盐饮食，避免血流中N a+浓度过高引起
水、钠潴留，增加心脏负荷，导致心力衰竭。

3.2　心功能的维护：心力衰竭时，水钠潴留和体液由细胞
内向细胞外转移增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活以
及血管紧张素I I的分泌增加[4]，转换酶系统激活，对患CH D患儿
的药物治疗是治疗成功的关键。

因此，对出院的CHD患儿必须
督促其继续在医生指导下口服强心、利尿药物（如地高辛酏剂、
双氢克尿塞等）、转换酶抑制剂（如卡托普利）、醛固酮抑制剂（如
螺内酯）直至手术治疗后3～6个月。

指导患儿家长正确记录24
小时出入量。

3.3　预防呼吸道感染：呼吸道感染是导致CH D患儿病情加
重的重要原因，由于左向右分流型CHD患儿肺血多，机体抵抗
力差，易患感冒并发展成支气管肺炎使心衰加重。

因此，在日常
生活中要从以下几个方面预防感冒。

加强锻炼：家长应根据患儿
自身情况进行适宜的活动，逐步适应环境，循序渐进，避免受凉；
故气候变化及时减量衣服，尽量不要作剧烈活动，以防大量出汗、
入睡后受凉，由于先天性心脏病患儿容易出汗、宜给患儿勤换衣
服；在感冒流行期间，尤其是冬季气候变化大的情况下，要减少
外出，更不要去人群聚集的公共场所，以防交叉感染。

父母及家
人如有感冒者，应及时采取防护措施，戴口罩，勤洗手，必要时
可与患儿隔离。

以免传染给患儿。

保持室内空气新鲜，勤开窗通
风。

冬季宜选择中午阳光较好的时候开窗通气为好，空气应保持
一定的湿度。

一旦出现发热、咽红、鼻塞、流涕等感冒症状时，
要及时到医院就诊，以防感冒引起其它并发症或诱发急性心衰。

4　小结
本研究表明，对CHD患儿采用出院后护理干预，指导家属
配合施行干预措施，可以使患儿改善预后，争取手术最佳时机，
提高患儿生存率。

参考文献
[]杨锡强,易散儿科学第6版北京人民卫生出版社,3：3－35。

组别再住院率死亡率心功能≥II级
对照组(n=60）23(38.3）8(13.3）41(68.3）
干预组(n=80）15(8.8）13(7.5）33(41.3）
X2 6.65 4.3510.09
P值<0.01<0.05<0.01
表1两组患儿再住院率、死亡率及心功能分级情况的比较作者单位：36河南省舞钢市人民医院（周晓玲）
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临
床医学
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全麻病人苏醒期往往有不同程度的躁动。

全麻苏醒期躁动为全麻苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。

全麻苏醒期躁动的发生机理至今不明，因此也给我们的预防和治疗带来了一定困难。

全麻苏醒期躁动对病人本身以及某些需要术后安静的手术造成了极大的危害，也增加了医护人员的工作量。

一些病人躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除引流管、尿管、胃管，肢体的不自主运动以及抬高身体有可能会造成手术切口裂开、手术部位出血，而医护人员亦需要较多的人力来处理。

并且在病人躁动时，循环系统不稳定，血压升高，心率增快，在一些心功能较差或并有其他心脑血管疾病的病人是极其不利的。

此外，在一些术后要求病人安静的手术，例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响。

因此如何预防和及时处理全麻病人苏醒期躁动是我们应该关注的一个问题。

导致全麻病人出现躁动的原因很多，包括药物影响、手术原因、过快苏醒和疼痛、生化及呼吸功能不稳定及病人本身的因素等。

现在已知和全麻后躁动有关系的麻醉药有：1.吸入麻醉药，特别是地氟醚和七氟醚；2.阿托品、氟哌利多、大剂量的胃复安、东莨菪碱；3.氯氨酮；4.达哌啶醇；5.苯二氮卓类；6.可能还有巴比妥类，依托咪脂；7.阿片类药物：如度冷丁。

8.肌松药的残留作用。

手术原因如眼科及耳鼻咽喉科的手术会导致全麻后躁动发生率升高。

吸入麻醉后，麻醉药撤退过快所致的过早苏醒及镇痛不全是导致术后躁动发生的一个原因。

生化及呼吸循环功能不稳定可导致患者苏醒期躁动。

病人本身的因素：1.病人的年龄，流行病学的研究表明，苏醒期躁动发生率以学龄前儿童和老年人发生为多见。

2.术前的焦虑状态，术前过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加苏醒期躁动的发生率。

3.与生俱来的对麻醉药物的兴奋，包括吸入麻醉药物，术中一些催眠镇静药物以及阿片类药物的使用，这可能与病人的遗传有关。

4.既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，全麻苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。

全麻病人苏醒期躁动的麻醉体会
刘祥臣丁兆永贾子宝
全麻醉病人苏醒期躁动的原因很多，麻醉时应尽量避免，但并不是所有的因素都是麻醉医师能够避免或解决的，如病人与生俱来的对麻醉药物的兴奋、病人的年龄、手术部位、手术刺激等。

因此预防和控制全麻病人苏醒期躁动是一个比较棘手的问题。

为了最大限度地降低全麻病人苏醒期躁动的发生率，我们结合临床麻醉，体会如下：
1　尽量不用或少用可引起病人苏醒期躁动的药物，如氯氨酮、依托咪脂、氟派利多、胃复安、东莨菪碱等。

2　尽量保持呼吸、循环系统稳定，全麻药物的作用及手术创伤对循环系统影响较大，应严密监测生命体征的变化，每5m i n 1次；建立静脉通路，及时补液；防止低氧血症和高二氧化碳血症。

3　有效镇痛、镇静，全麻期间患者对各种刺激的反射消失，停药后最先恢复的是对疼痛的刺激，所以疼痛是引起患者烦躁的主要原因之一。

合理应用镇痛、镇静药物，可取得良好效果，手术结束前后可应用少量止痛药物，如芬太尼0.05m g 静脉注射。

4　术毕前10～20分钟停止用吸入全麻药，改用短效静脉麻醉药（如异丙酚）维持麻醉。

吸入麻醉药吸入浓度过高，吸入时间过长，停药时间过晚均可引起全麻苏醒期躁动。

5　及早清理口腔、呼吸道，及早拔除气管导管。

术毕患者自主呼吸稳定，达到有效潮气量，即可拔管，不是口腔、鼻腔、咽喉部等对呼吸道有特别要求的手术，无需完全清醒后拔管。

这样可以减轻清理口腔、呼吸道及拔除气管导管时的各种刺激，从而减少全麻苏醒期躁动的发生率。

6　术后常规应用肌肉松驰药拮抗剂，病人出现自主呼吸时开始应用，一般用新斯的明2m g 、阿托品1m g 分次静脉注射，这样即可快速恢复病人的呼吸功能，又能防止病人出现肌松药的残留作用，降低苏醒期躁动的发生率。

7　手术结束后不用阿片类拮抗药（如纳络酮），有时为了有效镇痛，反而会应用阿片类药物，也尽量不用其他催醒类药物，病人以自然苏醒为原则。

8　患者出现苏醒期躁动可用镇痛、镇静药物，或给与短效静脉全麻药，如异丙酚0.5m g/kg 静脉注射或咪哒唑仑0.02m g/kg 静脉注射，能够有效控制躁动，必要时重复给药，或给予安定10m g 肌肉注射或静脉推注,推注时间>5m i n ，或给予止痛药物，如度冷丁50m g ，非那根25m g 肌肉注射或强痛定100m g 肌肉注射或留置静脉止痛泵等，给药后应严密观察患者呼吸及生命体征的变化情况。

作者单位：276807日照市第二人民医院麻醉科(刘祥臣丁兆永贾子宝）
[]杨思源．小儿心脏病学．第二版．北京：人民卫生出版社,：5[3]王迪浔金惠铭人体病理生理学第二版北京人民卫生出版社,：[]G T ,D N fy y ,,6()553。

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