神经内科病历书写的重点要求

神经内科病历书写的重点要求

一病史

主诉常常是定位和定性诊断的第一线索;

1．现病史是主诉的注释和延伸;神经系统疾病的病史采集有其特殊性,要弄清就诊者所诉主要症状尤其是首发症状的含义和表现,弄清症状发生

的先后次序及发展演变,客观、完整的理顺病史过程,伴随症状及相互关联;病程各阶段的既往诊治情况;病程中的一般情况如饮食、二便、睡眠、体重等;并初步评估有利于安排检查的计划及着重检查的内容;下列症状

应重点询问：

1头痛：头痛的部位、时间、性质、程度、持续性还是发作性,加重或

减轻的因素,头痛与疲劳、用脑、情绪、月经、睡眠、外伤等有无关系；

有无呕吐尤其是喷射性、眩晕、耳鸣等伴随症状;

2视力障碍：是复视,还是视野缺损、视力减退或眼部本身的疾病;

3疼痛及感觉异常：疼痛的部位、时间、性质及程度,减轻及诱发的因素,有无肌肉痉挛、冷热感、麻木感、感觉缺失等;

4抽搐：最初起病年龄、发作时间、频率,发作情况全身性、局限性,

有无先兆、诱因,发作时意识,伴随症状有无眼、颈、躯干向一侧旋转；

有无跌伤、舌咬破、尿失禁等,间歇期的情况,发作后能否记忆,过去相关

治疗情况、效果及副作用意等;

5眩晕：起病缓急、程度轻重、持久或短暂性,发作情况有无自身或外

物旋转感,发作与头位及运动的关系；伴随症状恶心、呕吐、苍白、出汗、耳鸣、听力改变、面部和肢体麻木无力、平衡不稳等;

6瘫痪：起病缓急、部位、程度、发展过程,伴随症状发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍、失语等;

7括约肌障碍：了解大小便是否费力,有无失禁或潴留、便秘、有无继

发感染现象;

8睡眠障碍：有无嗜睡、不眠、不易入睡或睡后易醒以及醒后难以再

入睡等情况,每天睡几小时,睡眠深度,有无妨碍睡眠的各种因素如情绪低落、抑郁、烦躁等,与应用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食违禁毒品

等有无相关;有无多梦、梦魇、梦游;

9发热：病前有无发热及其变动规律．发热是在疾病早期还是在病程中;

2．既往史有无传染病及恶性肿瘤病史如脑炎、脑膜炎、结核、癌肿、血液病等,有无头部及脊柱外伤、中耳炎、高血压病、心脏病、糖尿病、

癫痫、偏头痛等,儿童应了解其母亲的妊娠情况、生产情况及患儿生长发

育史等;

3．个人史注意左右利手,烟酒嗜好,有无有毒物质引起的慢性或急性

中毒的职业、环境及其他因素存在,是否服用过某种药物违禁毒品;月经

史及性功能情况;

4．家族史有无类似病史,其他神经及精神病史,有无近亲婚配,有无

遗传性疾病史;

二体格检查

神经系统检查为重点,要全面详细检查记录;包括：一般状态、脑神经、运动功能、感觉功能、神经反射等;脑部疾病所导致的器质性精神障碍以

意识、记忆、智能、定向、人格异常为突出表现,应作为检查重点;

1．一般状态意识清醒、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄状态、朦胧、漫游

性自动症、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷等;精神状态精神欣快、情感淡漠

或倒错、精神运动性兴奋或抑制、有无错觉、幻觉、幻想、妄想、联想

散漫、思维迟缓、思维奔逸、逻辑障碍,对人物、地点、时间等是否有良

好的定向力；记忆力、注意力、计算力、判断力及普通常识等;语言是否

清楚、有无语言不流利、语言含糊不清或徐缓,可否听懂语言,有无口吃、失语运动性、感觉性、混合性、命名性;有无失认、失用表现;

2．头颅有无大小、形状异常,有无局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、

肿块等；对婴幼儿尤需注意有无囟门膨隆及颅缝分离;

3．脑神经注意左右对比;

1嗅神经：正常、迟钝、消失、过敏;

2视神经：视力、视野、眼底;

3动眼、滑车、外展神经：有无眼险下垂左右、眼球位置凹、凸、斜视、同向偏斜、瞳孔大小、形状、对称性、对光反射直接、间接和调节

反射、眼球震颤、复视等;

4三叉神经：感觉：正常、异常减退、消失、过敏；左右张口有无下

颌偏歪向左,向右、咀嚼肌力度,有无萎缩；角膜反射：存在、迟钝、消失;

5面神经：运动：眼裂大小、对称性,口角低垂,鼻唇沟对称否,鼓腮是

否漏气,闭目、皱额有无额纹交浅或消失,有无面肌抽搐；味觉：正常、

减退、消失;

6听神经：听力、音叉检查任内试验、韦伯试验,有无眩晕、眼球震颤,必要时做前庭功能检查;

7舌咽、迷走神经：发音正常、嘶哑、软腭及悬雍垂有力、居中、力弱、偏向左右,咽反射存在、迟钝、消失、舌后三分之一的一般感觉正常、减退、消失;吞咽运动正常、困难、不能;

8副神经：耸肩、转颈左右、是否对称有力;

9舌下神经：舌在口内的位置、伸舌偏向左右、舌肌纤颤左右、舌肌

萎缩左右;

4．运动肌肉萎缩部位、程度、主动运动及肌力有无瘫痪,瘫痪的类型,肌力属几级、肌张力减低、增高;不自主运动的类型舞蹈样动作、手

足徐动、抽搐、痉挛、震颤等、部位单肢、偏身、双上肢、四肢、头面

部等;共济运动指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验及闭目站立试验等;步

态痉挛步态、偏瘫步态、垂足步态、慌张步态、鸭步等;

5．感觉

1浅感觉：正常、减退、消失、异常及其部位;

2深感觉：运功觉、音叉振动觉和关节位置觉正常、减退、消失;

3复合感觉：实体觉、形体觉、两点辨别觉、图形觉;

6．反射

1浅反射：腹壁反射上、中、下、、提睾反射、肛门反射左右;

2深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、尺骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射及阵挛左右;

3锥体束征Hoffmann征,Rossolimo征,Balinski征,Chaddock征,Oppe nheim征,Gordon征;阳性以+表示,阴性以-表示,并注明左右;

7．脑膜刺激征有无颈部抵抗、Kenig逗征、Brudzinski征;

8.自主神经系统功能检查皮肤颜色、温度,有无脱屑,指甲有无枯脆

弯曲,皮肤划纹白色、红色,有无多汗、

少汗或无汗及分布情况,膀胱、直肠功能大小便失禁或潴留等;

三辅助检查

按病情需要进行;

1．脑脊液：常规、生化及特殊检查细胞学检查、蛋白电泳、免疫球

蛋白、细菌、真菌等;包括腰椎穿刺初测压力,脑脊液裸眼所见表观;

2.神经放射学检查：头颅平片、气脑造影、脑室造影、脑血管造影颈

动脉、椎动脉及全脑血管造影,脊柱平片,脊髓造影、CT、ECT、MRI等;

3.电生理检查：脑电图、脑血流图、脑诱发电位、肌电图、神经与肌

肉电刺激检查;

4．脑超声检查

5.放射性同位素检查：脑闪烁图、局部脑血流流量测定;

6.其他;