病案首页及国际疾病ICD-10编码培训ppt参考课件

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的情况,认为该综合医院技术力量较为全面。
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评估内容
相应指标
7. 医院危重病例救治能力评价
病例类型
心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道 出血、多发性创伤
疾病转归
转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、 回原住地率和死亡率;转院率+死亡率构 建“未救治率”
综合评分
综合医院技术能力全面性测评
BJ-DRGs包含26个“主要疾病分类(MDC)”,不同的MDC 反映了不同的医学专业;
综合医院的基本职能涵盖18个MDC; 如果某医院在某个MDC上没有病例,认为出现“缺失专业”; 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指
数在所有医院排名的后5位,认为出现“低分专业”; 如果某医院没有专业缺失,各MDC的能力指数没有出现“低分”
(2)不同治疗方式 操作编码 (ICD-9)
(3)个体特征差异
在“分组器”自 动实时实现
年龄、性别、体重等 信息
病案首页/统计学 和IT团队
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患者病历首页
ICD-10诊断(分出25大组)
ICD-9手术方式
ICD-9非手术 治疗方式
用药保守 治疗方式
年龄、并发症、严重并发症
650余DRGs分组
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目前在我国临床诊疗信息 (包括用于 DRGs 分组的各项数据) 主要来源于病案首页 – 同病 ----- 不同的诊断和疾病编码 – 不同病 --- 相同诊断和疾病编码 – 编码的精度不足 – 治疗方式相同,上报不同 – 治疗方式不同,上报却是相同 l 规范首页填报 工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精 准性和公平性的重要保证, 是目前我国迫切需要解决的问题。
质量评价的软件。
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维度 能力
效率
安全
评价内容
相应指标
1. 医疗服务的广度
DRG组数
2. 医疗服务的整体技术难度 病例组合指数值(CMI)
3. 同类疾病的治疗费用
费用消耗指数
4. 同类疾病的治疗时间
时间消耗指数
5. 医疗安全
低风险病例住院死亡率
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➢ 6、入院病情:指对患者入院时病情评估情况。“1” 必须是初步诊断明确提到;“2”必须是初步诊断提到 且未确定的(待查、可疑、待定、?);“3”指新发 现的诊断,即修正、补充等;“4”指新发生的诊断, 主要是并发症、合并症及病情终末综合征等,负性事件 多从此统计。
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➢10、妇产科共5份病历主要诊断成人码写为儿 童码;例:103545
➢11、共36份死亡患者病历未填死亡时间,是否 尸检处不能填-。
➢12、104732眼科,病理诊断不能打(---)
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➢13、共9704份病历手术编码错误 ➢14、手术编码日期不对,编码少位数。 ➢15、共3001份病历住院次数填写为0。
2013年
2014年
2015年
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二、DRGS简介
➢ DRGs(Diagnosis Related Groups,DRGs)译作 “按疾病诊断相关分组”,即根据年龄、疾病诊断、合 并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素, 将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
➢ DRGs-PPS(……Prospective Payment System) 为“按疾病诊断相关分组预付费制”,即对各DRGs诊 断组制定支付标准,预付医疗费用的管理机制。
以“回原住地率”作为正向指标;同时结 合负向指标“未救治率”进行双向综合评 分
能力变化
涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救 学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追 踪监测
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医院质量绩效评价应用
➢ 原北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG方法 对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评 价,对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评 价,并在行业内公布;2014年将结果向全社会公布;
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➢ 4、身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采 集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 不能填“不详”“未提供”“未带”…….。
➢ 5、入院途径:指患者收治入院治疗的来源,经由本院 急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转 诊入院,或其他途径入院。重点是急诊手术病人,此项 内容非常关键。
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DRG-PPS以“每次住院”为定价单元,原则上同一DRG组内 的病种价格相同。
总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率
根据本地区社会经济 发展状况或者医疗保 险费用情况确定
每一DRG的例均费 用与总例均费用之 比
以总体例均费用 表示费率
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➢ Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.”
——David Burik 和 John G. Nackel .
《诊断相关组:管理的工具 》
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➢ 临床经验与统计验证相结合;临床专家、 统计学者及计算机工程专家共同参与
医生评判
DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析
不同专业、不 同科室的临床 医生共同参与
临床医学专 家团队
(1)疾病类型不同 诊断编码 (ICD-10)
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❖ 如德国、匈牙利等,也执行基于DRGs按病例 付费制度
❖ 新加坡,在按天计费制度中,利用DRGs进行 风险调整
❖ 在法国、爱尔兰、挪威等国家,则利用DRGs 进行医疗机构的预算管理
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Hale Waihona Puke 14(二)医疗服务绩效管理
❖ 目前国际上著名的医疗服务评价体系中,都可以看到DRGs相关的 指标。
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➢ 11、是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院 出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有 再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。此 项内容很重要,是评价医院质量水平指标“重返手术率” 的关键。
医嘱离院(代码为1);医嘱转院(代码为2):如果 接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名 称;医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3): 如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自 动离院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定, 属于非医嘱离院。一般应有“自动出院告知书”或“放 弃治疗告知书”。
7、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引 起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车 翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当 填写损伤、中毒的标准编码。
8、死亡患者尸检:指对死亡患者的机体进行剖验,以明 确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”, 死亡患者必须填内容。
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三、病案首页易发生问题的项目
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(一)入院病情
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(二)切口
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(三)离院方式
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(四)31天再入院计划
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(五)颅脑损伤患者昏迷时间
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我院目前病案首页现状
➢1、重度损伤原因处填(--)共1124份病历。 ➢2、出入院日期填写错误;例:109681儿 科,2015年9月3日出生,2015年7月1日入院。 ➢3、妇产科705份病历新生儿体重未填,儿科共 13份病历入院体重未填。 ➢4、共161份病历身份证号码填写错误(少位); 39份病历无联系方式;800多份病历邮编不准确 (错填或少位)。
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DRGs的应用两大领域:医疗费用管理和医疗服务 绩效管理
(一)医疗费用管理
❖ DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其 在美国老年医疗保险(Medicare)上的应用。
❖ 美国Medicare自1983年起,购买医疗服务的 计费单元是病人的一次住院(episode)。
➢ 评价临床重点专科; ➢ 利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效,可以实
现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。
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目前医疗付费政策及其弊端
制订政策部门
政策
弊端
发改委 社会保障部
财政部
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医疗服务项目、药品 物价与成本背离,医
政府定价
院追求高利润项目
❖ 著名的“国际质量指标计划(IQIP)”中,进行“住院死亡”、 “非计划再入院”等指标的计算时,都是用的DRGs作为风险调整 工具。
❖ “低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标,广 泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。
❖ 美国“卫生保健研究和质量中心(AHRQ)”对医疗安全的一套
重要指标是,且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务
按项目付费
医院叠加项目,造成 过度诊疗
对公立医院投入减少, 药品、耗材开支居高 允许以药品、耗材批 不下,公益性淡化 零差价(以药养医), 开展特需服务弥补投 入不足
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例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格 2900 € € • 例二 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎 , 心衰 , 脓毒症 – DRG F60A, 价格 4400 € € • 例三 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎 , 心衰 , 败血症 – 操作 PCI 术,心脏导管 – DRG F24A ,价格 7800 € € – 额外的机械通气 10 天,总价格 18300 € € DRG 在德国
9、手术级别:一级手术指风险较低、过程简单、技术 难度低的普通手术;二级手术指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术;三级手术指风险较 高、过程较复杂、难度较大的手术;四级手术指风险高、 过程复杂、难度大的重大手术。
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10、离院方式:
——David Burik and John G. Nackel .
Diagnosis-Related Groups: Tool for Management
➢ 从本质上讲,“诊断相关组”并非是补偿系统;它们 也不单是一种质量保障安排;它们既不是单纯预算或 者成本控制系统,也不是一个仅用于计划的体系。
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病案首页关键项目填写要求
1、凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿 拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如: 联系人没有电话,在电话处填写“-”。只能是一个“”。
2、“第 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次 数,不能空,需填写阿拉伯数字。
3、产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期 住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入 院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第 一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重 指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。
病案首页及国际疾病ICD-10 编码培训
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一、病案首页作用的变化
1、医院等级评审的重要内容 2、医院医疗质量评价的新手段 3、国家医疗支付方式改革的要求
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医院等级评审评价的四个维度
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医疗质量管理检测主要指标
指标
时间
患者住院死亡率 手术患者住院死亡率 手术患者围手术期住院死亡率 新生儿患者住院死亡率 患者出院2-31天内再住院情况 手术患者术后非计划重返手术室发生率 出院患者压疮发生率 与手术操作相关并发症发生率 手术患者肺部感染发生率 手术患者肺栓塞发生率 患者出院当天再住院率
63202054临床诊断名称与icd10编码的差异临床诊断名称icd10编码icd10名称淋病a54900淋球菌感染肺癌c34900肺恶性肿瘤格林巴利氏综合征急性感染性多神经炎g61000吉兰巴雷综合征脑供血不足i67803脑动脉供血不足附件炎n70900卵巢和输卵管炎食道异物t18100食管内异物64202054临床诊断与icd10的差异65202054主要编码附加编码疾病名称s52500桡骨下端骨折s52501屈曲型桡骨下端骨折s52502伸直型桡骨下端骨折s52510开放性桡骨下端骨折新增编码s5250001左侧colles科雷骨折s5250002右侧colles科雷骨折错误加码s52503colles科雷骨折66202054主要编码附加编码疾病名称m81900特指部位骨质疏松m81901骨质疏松m81902脊椎松解m81903骨脱矿质m81904新增编码m8190001重度骨质疏松症正确m81905重度骨质疏松症错误67202054临床诊断与icd10的差异68202054主要编码附加编码疾病名称e110002型糖尿病伴有昏迷e110012型糖尿病性高渗性昏迷e110022型糖尿病性低血糖性昏迷e110032型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒e111002型糖尿病性酮症酸中毒e111012型糖尿病性乳酸酸中毒e11200n0832型糖尿病性肾病e113002型糖尿病伴眼并发症e11301h3602型糖尿病性视网膜病变新增编码e11100012型糖尿病性酮症正确e111012型糖尿病性酮症错误69202054临床诊断与icd10的差异70202054主要编码附加编码疾病名称b20人类免疫缺陷病毒hiv病造成的传染病和寄生虫病b21人类免疫缺陷病毒hiv病造成的恶性肿瘤b22人类免疫缺陷病毒hiv病造成的其他特指的疾病b23人类免疫缺陷病毒hiv病造成的其他情况b24未特指的人类免疫缺陷病毒hiv病b24x00人类免疫缺陷病毒hiv病b24x01艾滋病b24x0001获得性免疫缺陷综合征正确b24x02获得性免疫缺陷综合征错误71202054临床诊断与icd10的差异72202054主要编码附加编码疾病名称i10x00高血压病i10x01临界性高血压i10x02恶性高血压i10x03高血压i期i10x04高血压期i10x05高血压期i10x06高血压危象新增编码i10x0001原发性高血压3级高危i10x000
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➢5、共39份病历实际住院天数错误。 ➢6、数份病历在新生儿体重处填1g。例:103133内科
三,66岁,新生儿体重1g;107098新生儿、113061外 科三,入院体重1g; ➢7、共181份病历主要诊断码有误,妇产科共230份病 历无分娩结局码。 ➢8、共1600份病历编码错误,例:111169内科二,ICD 编码I10 04(无·) ➢9、共3975份病历其他诊断有误;11份病历外因码写主 要诊断码.例:113087妇产科、108146外科三
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