基本公共卫生服务项目培训资料

考核指标：
1.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人 数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年
人口总数×成年人糖尿病患病率（9.7%） 2.糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病 患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100 ％
3.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标
随访方式：
★通过预约患者到门诊就诊
★电话追踪
★家庭访视等方式进行随访。
随访要求：
◆真实、完整、准确，录入及时
◆对确诊的2型糖尿病患者患者，每年提 供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次
面对面的随访。
随访分类：
■对血糖控制满意是指空腹血糖值
<7.0mmol/L
■对血糖控制不满意是指空腹血糖值
≥7.0mmol/L
服务对象
辖区内35岁及以上 原发性高血压患者
服务内容
筛查
随访
体检
首诊测血压
高危人群血压监测
对辖区内35岁及以上常住居 民，每年在其第一次到乡镇卫 生院或村卫生室就诊时为其测 量血压，记录在门诊登记或住 院登记内。
每半年至少测量1次血压， 记录在高血压高危人群监测 记录表内，并接受医务人员 的生活方式指导。
项进行询问、检查和填写，根据血压测量结果进行分
类和用药指导，确定下次随访日期，并在台账上记录 随访时间，录入电子档案。 注意：1.随访工作的开展（血压测量）和记录表 填写必须同步进行。2.村医负责测量血压，卫生院负
责填写记录表模式不可取。
高血压患者健康体检：
◆
对原发性高血压患者，每年进行1次较全
面的健康检查，可与随访相结合。
健康指导：
告知健康体检结果并进行相应健康指导。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等
患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。
3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松
预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健
康指导。
4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
◆服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
◆筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性
的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，记
录在《糖尿病高危人群监测表》内，并接受医务人员
的健康指导。
糖尿病高危人群：
1.空腹血糖异常（空腹血糖在100-125 mg/dL之间） 2.有糖尿病家族史者 3.体型肥胖者 4. 患有高血压、血脂异常或早发冠心病者 5.以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿（体重4公 斤以上）的女性 6.出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人； 7.年龄≥45岁者 8.吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者 9.长期使用一些影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、 利尿剂等
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制
以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊 到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
随访记录表管理和使用：
年初卫生院登记各村高血压患者名单在管理台账 上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用文件夹 把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做随访时村 医要找到相应的《高血压患者随访服务记录表》，逐
◆
65岁以下高血压患者体检的辅助检查部
分只包括空腹血糖。
◆
65岁及以上高血压患者按老年人体检完
成。
考核指标：
1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年
内辖区内高血压患者总人数×100% 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年 人口总数（18周岁以上人口数）×成年人高血压患病 率（18.8%）。 2.高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患 者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数×100％。
录表填写必须同步进行。2.村医负责测量血压，卫
生院负责填写记录表模式不可取。
健康体检：
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全 面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体 格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进 行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案 管理服务规范》健康体检表。
人数/已管理的糖尿病患者人数×100％
服务对象：
辖区内65岁及以上常住居民数。
要求准确掌握老年人口数，实行台账 管理 。
服务内容：
每年为老年人提供1次健康管理服务，
包括生活方式和健康状况评估、体格
检查、辅助检查和健康指导。
生活方式和健康状况评估：
通过问诊及老年人健康状态自评了解其 基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮
◆
随访要求：
★
真实、完整、准确，录入及时。
★
对原发性高血压患者，每年要提供
至少4次面对面的随访。
随访分类
对血压控制满意
对血压控制不满意
收缩压＜140mmHg 且舒张压＜90mmHg
收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90 mmHg
随访评估：
对高血压患者进行血压测量并评估： 1. 存在危急情况，须在处理后紧急转诊，乡镇 卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 2.. 若不需紧急转诊，即进行本次随访。
台账上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用 文件夹把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做
随访时村医要找到相应的《2型糖尿病患者随访服
务记录表》，测量血糖并逐项进行询问、检查和填
写，根据血糖测量结果进行分类和用药指导，确定
下次随访日期，在台账上记录随访时间，录入电子 档案。
注意：1.随访工作的开展（血压测量）和记
高血压 家族史 长期过量 饮酒者 长期高盐 饮食者
长期精神 紧张者
高危人群
长期食用饱 和脂肪酸者
吸烟 肥胖者
男性55岁 及更年期 后的女性
非同日3次血压测量值
未服药
持续服药
收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg
无论血压高低
均可诊断为高血压随访方式：◆通过预约患者到门诊就诊
◆
电话追踪 家庭访视
老年人健康管理分工：
乡镇卫生院：每年必须为老年人进行1
次全面的健康体检，做好健康咨询指导和
干预。
村卫生室：负责掌握辖区65岁及以上老
年人数，负责通知、组织辖区服务对象到
卫生院体检，负责体检结果通知并提供健 康指导。
考核指标
1.老年人健康管理率=接受健康管理人数/年 内辖区内65岁及以上常住居民数*100%。 2.健康检查表完整率=填写完整的健康检查 表数/抽样的健康检查表数*100%。
分类干预：
1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无 药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访时间（一季度一次）。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结 合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不 同类的降压药物，2周内随访。
酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治
疗及目前用药和生活自理能力（老年人生活
自理能力评估表）等情况。
体格检查：
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、
体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺
部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、
听力和运动功能等进行粗测判断。
辅助检查：
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷 草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、 肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、 血脂和心电图检测。
随访评估：
通过测量空腹血糖和血压，对糖尿病 患者进行评估：
1. 存在危急情况须在处理后紧急转诊，
乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主
动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，进行此次随访。
分类干预：
1.对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症 或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
2.对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应
案人数/辖区内常住居民数×100％。
▲
无重复，死亡或其他原因退出档案管理的要 及时注销，必须与纸质档案一致，修改录入 时间错误的档案（随访时间、体检时间）。
五、健康档案内容
★ 个人基本信息 ★ 健康体检
★ 重点人群健康管理记录
★ 其他医疗卫生服务记录
（接诊记录 辖区外医疗服务信息搜索表）
第二节 高血压患者健康管理
◆档案摆放整齐，分类存放。
三、档案动态使用
有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范 要求的相关服务记录的健康档案。 健康体检记录（建档体检除外） ※ 随访记录 ※健康教育记录 ※ 就医诊疗记录 ※个人基本信息的更新，如联系方式。
※
四.电子档案录入
▲
电子健康档案建档率=建立电子健康档 要求无缺项（联系人、联系方式），
讲课人： 侯再勇
第一节 居民健康档案管理 第二节 高血压患者健康管理 第三节 糖尿病患者健康管理
第四节 老年人健康管理
一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和 非户籍居民（流动人口）。
以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、严重精神障碍
患者、高血压患者、糖尿病患者等人群为重点。
二、基本要求
◆采用17位编码制，将居民的身份证号作为统一的身份识别码。
◆档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字
迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数 字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划 去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 ◆记录内容完整、真实、准确、规范。各类检查报告单和转、会 诊的相关记录应粘贴留存归档。 ◆具有必需的档案保管设施设备,指定专职人员负责档案管理,保 证健康档案完整、安全。
的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加 现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周 内随访。 3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反
应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的
患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊 情况。
糖尿病患者随访记录表管理和使用：
年初卫生院登记各村糖尿病患者名单在管理