灵性照顾与同理心的运用

灵性照顾与同理心的应用
北京肿瘤医院 陈钒
一、人类的基本需要
要想了解患者精神层面，首先要了解人类的基本需要，从心理学的角度讲，最重要的是马斯洛关于人基本需要的理论，在最低层的需要包括食物、空气、水分、温度、排泄、休息、没有疼痛，这些是最基本的要求；越往上对自我实现的需要层次就越高。

马斯洛认为，人的最高需求是自我实现。

患者精神方面的需求不一定是自我实现，其实人的需求，除了心理学以外还有更高层次的需要。

二、对灵性（精神）的认识
（一）灵性的定义
实际上对于灵性，具体定义目前众说纷纭，很多宗教对灵性都有自己的解释。

本人从姑息医学角度给灵性下一个定义：一个人的灵性是指他（她）的世界观、人生观、价值观，以及其所处环境和经验的总和；包括其生活的主要原则，灵性的需求就像生理及心理需求一样是人性的一部分。

每个人都有灵性，灵性来源于心理又高于心理，灵性属于“自我超越”的范畴；每个人灵性的层次和强度（持续力）可以有高有低，比如农村老太太不认识字，但是她也有她的灵性、有她的想法，她认为死了可以轮回，可以很安宁看待死亡。

现代人认为死亡是自然的过程，我们要给人类做出贡献，这也是一种灵性的水平。

不管灵性的层次和强度的高低，能够使人内心安宁的就是有利的。

（二）灵性不只是宗教或心理问题
很多人认为灵性就是宗教，灵性就是心理，这个观点是错的。

有研究指出，即使是资深的医护人员，在辨认病人的某个行为或者言语是否为灵性困扰或精神困扰时，一方面以为提到宗教或上帝或生命意义才是灵性议题(其实是一种过度地被宗教议题代表)，另一方面将这些表现诊断为心理社会问题而让他们接受相关治疗。

灵性不只是宗教和心理问题，它有独特的特点和过程
（三）灵性的困扰
对“灵性的不平安”，北美护理诊断协的定义被大家广泛的接受。

“灵性的不平安”是指生活的主要原则被打破，这原则贯穿一个人的一辈子、将他的肉体与精神社会本能整合在一起并凌驾之。

如果这个原则打破了，他的灵性就不平安了。

译成白话文就是：一个人遭逢变化，让他惊觉到原本深信不疑、或者从未质疑过的事或道理，现在已经不再是真的了，这个时候所产生“我的世界垮了”、“我不知道还能相信什么”的痛苦感觉。

（四）生活的主要原则
令人深信不疑的事情，包括：上帝/神对人的庇佑或爱、与亲近的人之间(亲子、夫妻、情侣)的爱与被爱、善有善报的信仰、只要努力一定有收获的信念等等，也包括“我一定要活着”或是“我一定会活着”的想法，即便每个人在知识上都知道人将一死，但是很多人都会觉得自己一定会活着，这种信念一旦面临死亡，就会带来一种很严重的灵性的焦虑和痛苦。

对从事姑息医学服务的人而言，相信“姑息医学”的理念实际上也是一种信仰，或者是一种灵性的追求。

（五）灵性上的不安
所以当一个人惊觉：“上帝/神/老天爷在哪里，怎么不来帮我？”、“我都要死了，也没发现上帝给我一个神药，让我吃了就好”、“原来我先生不爱我！”、“我做了一辈子好事怎么会有这种下
场！”、“得了病了，得了不治之症了”、“我这么努力治疗癌症怎么失败了，怎么没有成功？”……这些都是灵性上的不安，而不仅是心理上的忿怒、焦虑、忧郁、担心，它不是心理问题，是灵性问题。

（六）辨认灵性问题的存在
首先医护人员对病人的问题通常习于提供答案作为响应，这是一种生理层次的说明与解释，对未来作忠告与建议；这样的响应和讨论是在理性层面的交谈。

但是如果病人表现出明显的情绪、提出存在的质疑、信仰上的冲击或不合理的要求治疗或拒绝治疗，或是重复地询问一样的问题等一些不在理性层次的议题时，这时一再地说明、解释、忠告或建议就不是恰当的响应。

相反地，这时我们先不去回答病人的问题，试着先不给予说明解释，而是先用同理心的响应，让病人说出真实的想法，之后很可能就会浮现出问题后面，真正的问题。

当他表达挫折、担心，我们可以同理，帮他说清楚自己的感受，当他表达自在豁达，我们可以给予赞叹，你连生死都看的这么清楚，比我们可强多了，我现在还没敢想到死这件事情，也请他告诉我们是如何得到力量，助力从何而来？一方面让他藉由说出来又得到一次强化，强化他力量的来源，另外一方面我们真是真心的基于同是肉体之躯的“人”向他讨教，然后衷心地感谢他传授这样的感受和秘技。

专家特别提醒，病人表现得自尊降低、睡眠改变、注意力分散，都可能是灵性的困扰的表现。

并且，在病人的症状控制好、没有太多怒气盘据思考时，才能自在地提出灵性上的问题。

因此，先要做好症状缓解的照顾，灵性的话题才会浮现。

灵性的痛苦是多层面的，一开始的表现是我没有希望了，我不吃止疼药了，我们帮助他让他吃止疼药，让他把疼制止住，这时候会反映出更深层次的精神层面的痛苦，比如对家人的担心，对未来未知的困扰，对将死的恐惧等更深层的问题。

灵性的问题就像是圆葱，会一层层的展现在你面前，所以沟通是非常必要的一个方法。

有专家把人的灵性比例做了一个直观的描述，正常人的世界是将工作作为一个主要的关注，买房子、买车、旅游都是工作之余关注的问题，这时健康和家庭状况也比较重要，比起工作占的比例就小的多，一个健康人灵性需求实际上是一个很小的部分。

从健康人到病人的转换过程当中，随着人的角色的改变，也会出现精神层面很大的转变，比如工作变得已经不那么重要了，而健康的问题、家庭的重要性就显现出来，这时精神层面的需求比原来大大的提高。

如果是一个濒死者的世界，这时健康占的比例大大下降，家庭和灵性的需求变为更加主要的问题，这过程中病人会经历很多的负面的影响，对他的灵性提出了很大的挑战。

对于一个濒死的病人，一定要重视病人精神层面和家庭的照顾，给病人最好的全方位的照顾，因为这些病人关注的实际上就是家庭和精神的问题。

（七）患者灵性（精神）问题
患者灵性（精神）问题，比如“癌症如果治不好，癌痛是控制不了的！”病人觉得如果我的病治不好，那疼痛肯定也是治不好的，我最后就要痛苦的死去，那你赶紧让我死去吧，要求安乐死或者直接跳楼，所以这种灵性的痛苦，很可能导致悲惨的结局，有些病人认为“吃吗啡是很危险的，有痛最好忍着！”吗啡的成瘾可能性实际上是非常低的，副作用大都可控，但是如果病人认为危险，所以故意忍着疼不去吃止疼药，只会形成恶性循环，让病人痛苦更加加重，身体更加虚弱。

有的病人认为“我这么努力治疗还是要死了，天理（上帝）何在？！”他们觉得如果我很努力，就一定会成功，病一定能治好，如果治不好那是上帝不帮我了，老天爷不帮我了。

这些都是我们临床经常遇到的患者的灵性问题，我们要学会很好的去处理，去帮助病人认识和了解他的想法，这样才能缓解病人在精神层面的不安。

三、灵性照顾
姑息医学提出一个很重要的理念叫灵性照顾。

发挥同理心，发自内心的对于患者及家属尊重及重视他们的决定权。

善于总结和从患者身上汲取经验，学习他们的长处并灵活运用到其他患者的同感过程中；并称这些患者为“老师级的病人”。

比如有的病人说“我难受啊，胸前像破了个大洞，怎么样都补不上!”
这种痛苦是我们正常人从来没有感受到的痛苦，但是很多病人就是这个状态，就像胸前破了个大洞，怎么样都补不上。

这些病人疼痛的感受和痛苦的状态在教育我们更好地去和其他的病人沟通，所以台中荣总黄晓峰主任总结“三段论”沟通：首先要同感病人再同理病人，病人同理后再去给他讲应有的道理，讲道理后再去同感，他把这个称作“三段论”或 “三明治”，这是非常好的理论，同理心是我们用的最多的方式和方法。

（一）同理心的响应
同理心的响应是最常用接触病人精神痛苦的办法。

专家建议，如果我们约略可以知道病人（存在灵性困扰）的感受，我们要响应 “同理心的办法”帮病人说出心中的话，或者我们知道他怎么想的，我们就说出他心里的想法；反过来，如果我们不确定病人是怎么想的，就以“开放性问句”去问清楚，问清楚之后，再设法用他的话回应，这就是一种“同理心的回应”。

所以同理心从运用的方法上看，是非常简单的。

1. 同理心的定义
同理心有三个条件：第一，站在对方的立场去理解对方。

第二，了解导致这种情形的因素。

第三，把这种对对方设身处地的了解让对方了解。

同理心三个条件的意思是，我们要站在对方的角度感受他的感受，我们弄清了为什么有这样的感受，我们用自己的话，把对他设身处地的了解告诉他，你是这么想，为的是让对方了解、知道我们替他说出了心中想法的这件事情，让病人觉得终于有人了解我的难受了。

2. 同理心的表达
同理心的表达方式实际上就是“事件”＋“情绪”。

例如：第一，你觉得…(情绪),因为…(事件)，你现在觉得你很痛苦是因为你的病再也治不好了，他如果真要这么认为的话，就会觉得你真的很了解他，很为他着想。

第二，(事件)让你感觉到…(情绪)…，这种疼痛的感觉让你感得非常的压抑，这也是对他的一种表达，所以同理心的表达是非常容易的。

在同理心表达当中，我们要注意一些原则：
（1）首先我们要避免假装了解。

如果我们明明不知道而假装了解，病人听了以后会不高兴，所以我们要很真诚的同理病人，才能得到正确的好的回应。

（2）在同理病人过程中我们要用自己的语言重复病人说过的话，避免一字不漏的重复当事人所述的内容。

你不是病人的应声虫，他说什么你就说什么，重新再放一遍，这不是同理心。

（3）避免反应过于冗长。

如果我们反应和想法间隔时间太过了，令人不知道你是在同理他，只是觉得气氛很闷，这种冗长的反应不是一个良好沟通的状态。

（4）在了解病人做沟通时避免问“封闭式问句”，就是是和否，你认为这个怎么怎么样，是吗，你认为这个是错的，对吗，封闭式问句是不利于沟通的，而应该用开放的语句来沟通，你对这个是怎么想的。

（5）用语程度配合对方的背景。

对不同的人要用不同的话来回应对方的感受。

（6）注意非语言讯息是否一致。

一方面我们是很关心他，另外一方面我们身子是扭向一旁，这种非语言讯息让病人觉得你不是真的和他很真诚的沟通。

3.关于同理心要避免的三种误解
（1）同理心不等于了解。

了解是以个人的主观参照标准看事物。

同理心是一种设身处地的感受状态，是我站在你的角度，我想你所想的事情。

（2）同理心不等于认同和赞同对方。

赞同与认同体现出双方的看法和价值去向的一致性，你说的是对的，我赞同你，实际上很多痛苦理解是错的，我们不认同不赞同，希望给他讲道理，如果说同理心等于赞同了，我们就把自己的立场失去了，把正确的观念失去了。

同理心体现为感同身受，表现为一种共鸣感，站在他的立场感觉到了他的想法，感觉到他那种思路下他所受到的痛苦，而不是我们同意这种痛苦。

（3）同理心不等于同情。

同情往往体现出双方存在高低、尊卑地位的关系，我同情你，是因为我站得比你高。

同理心体现的是双方地位的平等性，这种平等的地位让双方都获得了理解和尊重，从而产生温暖感
和舒畅的满足感。

同理心是和你同等，站在你的位置去感受你所经历的痛苦，是一种相互理解和尊重的关系。

所以病人会说我终于能找到一个真正理解我的人了，是一种对他很大的安慰，这是同理心的作用。

4.同理对方是一种沟通立场和能力
同理对方是一种沟通立场和能力，同理的过程包括对对方理性和情感状态的感受。

在和患者沟通中，越是有能力去感受对方的内心世界的种种感受和态度，就越能了解对方，越有能力与对方建立良好的人际关系。

所以，同理心是一种沟通能力，也是一种技巧，在运用技巧时，我们要有一个合适的立场，我们是本着帮助病人和尊重病人的原则去同理病人，这种立场能让我们更好的和病人建立关系。

在同理的过程中我们表达了自己的想法，也是引导对方进行自我表达、自我探索和自我了解的过程。

所以台中黄晓峰教授说了一句话：“同理心的响应其实很简单。

”首先，是先辨认出病人现在正感受的情绪，接着找出 (或说是猜测)这样的情绪从何而来，然后告诉他我们知道他有这样的情绪以及情绪根由的连结，帮他说出或许不出口的内心苦楚。

表达同理之后，才再说明我们所需要说明的事，说完后我们要再同理一次。

在我们遇到病人要求安乐死时，病人常常会说：“医生，能不能给我打一针，让我可以早点结束痛苦！”许多医师都被问过，因为病人看着自己的身体日益滑坡，越来越痛苦，所以他就质疑现在这样的人生有什么意义，每天都在遭罪，一直到死，不如一了百了。

这时如果我们直接说明“安乐死是不合法的、是违反医学伦理的！”这种表明医师的立场与信念的方法没问题，但病人感受到医师的严峻与不体人意，病人觉得医生不理解我，他会离你而去，躲着你。

那么我们安慰一下，缓和他的悲观心情吧。

家属总说：“医生，你说一句胜过我们说一百句。

”我们要安慰安慰他，也许能缓和他悲观的心情，所以我们会说“不要想那么多！看开一点！”、“要勇敢！想想比你更不幸的人吧！”、“这算得了什么？还有很多病人比你更悲惨的呢！”但是心理咨询专家提醒我们说，这样的安慰话语不仅无济于事，常常还产生反效果，让受创的人再次受害，因为这种安慰根本不能解决他的灵性痛苦，只是让他觉得自己的痛苦无人能了解，怎么说都没有用，所以干脆就封闭自己，不再与外界交流。

所以灵性的痛苦，要用同理心去解决。

所以这时不要说安乐死不合法，也不要说你这个算什么，这些都是有害的，要先同理，帮她把说不出的话说出来，如“你觉得人生已经没有意思了，如果会越来越坏，你宁可不要了？”同理后会发现，病人果然像突然开了瓶的香槟酒，郁积的情绪一股脑冒了出来，大哭，家人常告诉医生“不要告诉病人，你跟他说的了癌症会死，他们会崩溃”，这时候我们选择的回应是静默与陪伴。

陪在病人的身边，就是接纳她的情绪最好的表示。

5.了解病人心里的想法
所以我们评估病人难受的症状时，必须同时知道病人对此的心理状态。

比如同理后，病人大哭的这种发泄实际上是非常好的一种表达方式，等他发泄完情绪后，我们要了解更多的内容，比如我们会问，你疼的难受，你根本没法忍受，你是怎么想的，你是不是想自杀啊，你是不是准备过药，你藏过药，或者你准备吃安眠药啊。

我们要了解他的想法和行为。

6.强化病人得到的力量
当我们问到“那你怎么办？你觉得你活不下去了，你有想过要怎么做吗？”病人回答“曾想过要自杀，但最终我没有自杀，是因为我要是死了，我孩子们的孝顺就白费了，所以我现在治好忍着，我不敢自杀”，这时我们帮她说出“因为想到孩子而得到勇气”，孩子们都很孝顺，这是你的福气，我们说这句话的目的是，希望肯定并强化她因为孩子而得到的力量。

如果病人要求医生为他们安乐死，我们建议医生给的回答，不是说好或不好；而是用同理心试着帮他们说出心中难以言喻的苦，会说：“你一定是觉得很痛苦才会这么说，这样的人生不是你原本所想要的！”然后期待病人继续说出心中的郁闷。

大哭的病人就像压力锅减压，减压阀拔了以后才能打开锅盖，如果你不拔减压阀拔打开就很危险，如果你去干这件事，锅还在闷烧，那更可怕，所以同理心就像压力锅减压一样，是非常好的帮助病人的方法，让他排泄自己这种积郁的情绪。

（二）灵性照顾的重点
1.意义治疗，生命回顾：要考虑如何给病人一个意义治疗，回顾他的生命，让他对自己生命和价值有一个肯定，这是非常重要的。

2.宽恕与被宽恕：让病人在灵性照顾中学会宽恕与被宽恕。

3.需要爱：让病人需要爱。

4.需要希望：给病人需要的希望，疼是一定可以控制的，我们一定能帮你解除。

这是给病人灵性照顾最重要的一些内容和目的。

5.加深宗教信仰：如果是信教的，有信仰的，这些病人我们要绝对尊重病人信仰，姑息医学理念就是我们要尊重病人包括他们的信仰，这样我们才能更好的去帮助他们。

（三）医护人员自我训练
1.倾听：我们在医护人员的自我训练时，最重要的是学会倾听。

这种倾听是主动而积极地听，不要急着提供答案，不要急着教训病人或讲道理，而是要先会学听，听病人的感受、情绪和得到这种情绪的原因。

2.称赞病人：我们要学会称赞病人，让我们自己也成为助力的一部份。

3.难以回答的问题，不要勉强回答。

4.运用同理心的回应，帮病人说清楚情绪。

5.运用同理心的回应，帮病人说清楚情绪，让病人知道自己在想什么。

6.尽量让病人说、不打断他的话，避免说“你先听我说……”
7.如果一定要说明解释，比如病人有明显的错误，我们要帮助他认清楚时，把这些讯息做成“同理-说明-再同理”的三明治，这种方法能让病人更加接受。

8.即使谈到自己熟悉的宗教或灵性经验，也让病人尽量阐述，不要沦为我们在说教。

9.不要指责病人“你应该如何如何...”
10.不要说一些空泛而不着边际的安慰话，那只会让病人带来反感和自我封闭。

11.如果我们没话说，不如静默，我们就不说话，静默地陪着病人，已经表明了我们陪着他关注他。

（四）宁养工作者应具备的技能
1.要学会对病人身、心、社、灵整体问题的诊断和处理。

2.要了解症状控制的方法和他的局限性。

3.光用药是解决不了所有问题的，我们要周全的照顾，才能最大限度的帮助病人控制疼痛。

4.了解家属的期望，对复杂家庭关系要学会良好的评估和处理
5.要学会处理哀伤。

6.要有良好的沟通技巧和心理支持方法。

7.要了解文化和宗教对病人的影响。

8.宁养服务中伦理学的实践与应用。

9.在姑息医学中，伦理学的实践与应用非常普遍，很多决定权都是让病人自己做，以他最大利益为出发点，这些伦理学的应用和讨论，在姑息医学理念的推广方面是有重要的意义。

10.宁养团队中的压力处理和对其他成员的支持和协作。

死亡是非常可怕的沉重的事情，如同刺眼的强光，无法直视。

走向死亡和面对死亡是一条孤独的旅程，所以病人走向这条孤独的旅程当中，我们要让他们感觉到有我们在和他一起幽谷伴行，用我们的同感去体会患者的内心，让他觉得在走向死亡的道路上并不孤独，这是姑息医学工作者一个重要的观念。

（五）宁养服务专业人员的特质
1.有热情，喜欢这份工作，是一种志业而非职业的态度来对待
2.要有成长的动机，渴望学习
3.能合作，无个人英雄主义
4.有生命的意义感
5.情绪成熟稳定
6.能正向思考，少抱怨，总是看光明面，
7.有幽默感
这是台湾赵可式博士翻译Dr. Cicely Saunders的内容，这是所有做姑息医学专业人员应该学习的或努力完善自我的一个方向。