呼出气一氧化氮测定对成人支气管哮喘治疗的指导价值

2182临床肺科杂志2017年12月第22卷第12期
呼出气一氧化氮测定对成人支气管哮喘治疗的指导价值
张晓丰张春美
【摘要】目的探讨呼出气一氧化氮测定对成人支气管哮喘治疗的指导作用。

方法选取于合肥市第一人民医院门诊就诊的74例明确诊断的哮喘患者，所有患者完善呼出气一氧化氮（F eN O)检查，肺功能测定，
记录第一秒用力呼气容积（F E V i)及一秒率（F E V/F V C)，并填写哮喘控制测试（A C T)评分表。

根据FeNO
值，分为F e N O升高组（*=40)和F e N O正常组（*=34)，两组患者均给予吸人用糖皮质激素/长效&受体激
动剂（I C S/L A B A，布地奈德福莫特罗粉吸人剂，160u g，4.5u g)1吸b i d规律治疗。

T月后复诊，复测FeN O,肺功
能（F E V i和F E V i/F V C)及A C T评分量表。

结果两组患者治疗后A C T评分较治疗前均有好转（治疗前后有
统计学差异，！<0.05)，治疗后F eN O升高组较F eN O正常组A C T评分更高，差异具有统计学意义3
0. 05)。

两组治疗前均无完全控制患者，治疗后F eN O升高组完全控制率明显高于F eN O正常组，差异具有统
计学意义=6.796，！<0. 05)。

两组患者F E V i和F E V/F V C治疗后较治疗前均有好转（治疗前后有统计
学差异，！<0. 05)，治疗后两组间无统计学差异>0. 05)。

治疗前F eN O升高组F eN O值与A C T评分呈负
相关=-0.783，！ <0. 05);治疗前F eN O正常组F eN O值与A C T评分无相关性。

两组A C T改善程度与Fe-
N O下降程度均无相关性。

结论吸人IC S/L A B A对F eN O升高的支气管哮喘患者疗效较好，可用于预测哮
喘患者对吸人IC S/L A B A治疗的反应，指导哮喘治疗方案。

【关键词】哮喘;呼出气一氧化氮;AC T;肺功能
Value of exhaled nitric oxide in treatm ent of adult bronchial astlima ZHANG Xiao-feng，ZHANG Chu*-mei.
Department of Respiratory，the First People's Hospital of Hefei City，Hefei，A*hui 230061，China
【A bstract】Objective To explore therole of exhaled nitric oxidein treatment of adult bronchial asthma.
Methods 74 patients diagnosed as asthma were selected in the outpatient clinic of the first peoples hospital of Hefei
city. All patients completed e xhaled nitric oxide (FeN O)，lung function，the first-second forced expirator (FEV i)，one second Rate ( FEV i/ FVC)，and asthma control test (ACT). The patients were classified into the
higher FeNO group (N =40) and the normal FeNO group (n =34) according to FeNO level.
regular inhaled ICS/ LABA treatment (budesonide formoterol，i60ug，4.5ug) . All patients function ( FEV i and FEV i/ FVC) and ACT three months later. Results The ACT score increased in all patients (P
<0. 05). The ACT score was higher in the higher FeNO group than in the normal FeNO group after treatment ( P <
0. 05 ) . All patients were not completely controlled before treatment，but the complete control
group increased significantly higher tlian the normal FeNO group after treatment ( —2 =6. 796，P <0. 05). The FEV i
and FEV i/FVC increased in a! patients (P <0. 05) . There was no significant d ifference in FEV i between the two groups after treatment ( P > 0. 05 ). There was a negative correlation between the ACT score in the higher FeNO group ( r =- 0. 783，P < 0. 05 ). The FeNO value of tlie FeNO normal group before
treatment was not correlated with the ACT score. There was no correlation between the degree of improvement of ACT
and the decrease of FeNO. Conclusion ICS/LABAhas a better effect on patients with bronchial asthma with elevat­
ed FeNO，which can be used to predict the response of asthmatic patients received inhaled ICS/LA to guide the treatment of asthma.
【Key words 】asthma; fractional exhaled nitric oxide; asthma control test; lung function
支气管哮喘作为最常见的气道炎症性疾病之 一，近年来其发病率不但没有下降趋势，反而逐年上
doi：i0. 3969/j. issn. i009 -6663. 20i7. i2.0i4
作者单位:23006i安徽合肥合肥市第一人民医院呼吸内科
通信作者:张春美，E-mail:zhang一xiaofeng@qq. com 升。

我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一，因此哮喘的合理治疗以及对治疗效果的早期预测尤 为重要。

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与 的气道慢性炎症性疾病，但是不同的支气管哮喘患 者抗炎治疗的效果却不尽相同。

呼出气一氧化氮
临床肺科杂志2017年12月第22卷第12期2183
(F e N O)作为监测哮喘患者气道炎症的量化指标，是 近年研究的热点。

本研究将门诊就诊的支气管哮喘 患者，根据测定的F e N O值分为两组，均规范吸入布 地奈德/福莫特罗粉吸入剂治疗3个月，比较两组病 人治疗前后A C T评分及肺功能改善情况，研究Fe­N O对支气管哮喘抗炎治疗效果的预测价值。

资料与方法
一'、对象
选取2015年1月-2016年12月于合肥市第一 人民医院门诊就诊的74例哮喘患者，年龄15 ~ 60 岁，平均年龄37 ±3.1岁。

其中男35例，女39例，首次明确诊断者49例，既往明确诊断者25例。

既 往有吸入用糖皮质激素（ICS)联合长效！受体激 动剂（L A B A)治疗者20例，无I C S/L A B A治疗史54 例。

以值是否"25p p L为准，分为升高
组和F e N O正常组。

其中，F e N O升高组患者40例，男18例，女22例，平均年龄36 ±3. 6岁。

F e N O正 常组患者34例，男17例，女17例，平均年龄38 ±3. 2岁。

两组基本资料、肺功能结果、A C T结果差异均 无统计学意义（！> 0.05)。

1入选标准:①明确诊断支气管哮喘，诊断标 准为GINA2014[1]。

②年龄大于14岁。

③可独立完成肺功能检测、F e N O检测及A C T问卷。

2排除标准:①近1月内有感染性疾病史，包 括呼吸道感染及其他部位感染。

②合并慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病等其他呼吸系统疾病，或合并 其他系统严重疾病，如肿瘤、免疫系统疾病等。

③ 沟通后表示无法配合治疗和/或不能按时复诊并配 合检查者。

④近4周使用全身糖皮质激素（口服或 静脉）。

⑤近4周使用不明成分的平喘药物。

患者停用糖皮质激素及所有支气管扩张剂（！受体激动剂、茶碱、抗胆碱能药物等）24小时以上，完善A C T评分、肺功能及F e N O检测。

然后开始给予规律治疗，布地奈德/福莫特罗粉吸入剂160ug/ 4.5ug，1吸Lid。

3个月后复诊，再次完善A C T评 分，复查肺功能及F e N O检测。

二、 方法
1A C T评分:在呼吸科有经验的专科医生导下，患者独立完成A C T评分量表。

其中，A C T = 25分为完全控制，20 - 24分为部分控制，< 20分为 未控制。

2肺功能测定:德国耶格肺功能仪，重复测3次，取其中最佳值，记录FE'及F E V/F V C。

3 F e N O检测：F e N O检测仪（无锡尚沃生物技有限公司），严格遵循美国胸科学会/欧洲呼吸学 会2005推荐的操作标准[2]。

患者取坐位，用鼻夹夹 紧受试者双鼻，缓慢呼吸数次后，深呼气至残气位，然后含着口器深吸气至肺活量，再缓慢呼气，呼气流 速为 50m L/s，呼气压力为 10 -20c m H20( 1c m H20= 0.098kPa)。

主要检测指标：FeNO (ppL) (1 FFL= 1x10 9m〇l/L)。

三、 统计学处理
采用SPSS16.0软件分析。

计量数据资料均以 b±s表示;符合正态分布的参数比较用独立样本t 检验，不符合正态分布的参数比较用非参数检验（Wilcoxon)。

率的比较采用—检验。

两变量之间的 相关性，其中正态分布资料用两变量Pearson相关 分析，非正态分布资料用两变量Spearman相关分 析。

以！<0. 05为差异具有统计学意义。

结 果
一、A C T评分
两组患者治疗前A C T评分无统计学差异（！> 0•05 )，治疗后较治疗前均有好转（治疗前后有统计 学差异，！<0. 05)，治疗后F e N O升高组较F e N O正 常组A C T评分更高，差异具有统计学意义，！ < 0.05。

（见表 1)。

表1两组治疗前后ACT、FEV<和FEV</F V C比较
组别
ACT评分F E V JL)FEV1/FVC( 8)
治疗治疗后治疗前治疗后治疗治疗后
FeNO升高组13.70±2.26a23(21，25)b! 1.87±0.66a 2.27±0.72a!64.44±11.87a70.23 ±11.49a! FeNO正常组14.00±2.15a21.18±2.04a! 1.80±0.59a 2.07±0.61a!64.85 ±11.92a69.93 ±12.62a!检验值
0.583-3.2170.465 1.302-0.1490.108
!值0.5620.0010.6430.1970.8820.914注)1■为b ± d，L为中位数及四分位数。

与治疗前比较，！！ < 0. 05
2184临床肺科杂志2017年12月第22卷第12期
1.00000.8000
0.4000 -0.2000 0.4000 0.6000 0.8000 1.0000 1.2000
FeNO 下降程度
图4 FeNO 正常组治疗后FeNO 下降程度和 A C T 改善程度无相关性
讨 论
当 普遍认为支
哮喘的病理改变为长期慢性炎症
+
免疫
+
浸润和巨富集等，这些病理改变
小气道的炎症
，并逐渐出 道重 道 变。

在
最早的1995 全哮喘防治倡议（G I N A )中，哮喘
立为一种慢性气道炎症性疾病， 彼，ICS
为哮喘治疗的一线药物。

从1952 M # 0>!1«提出全身使用糖 激素预防和治疗哮喘恶
化
，糖 激素用于治疗哮喘已有60
历
，但着 临床
和 ，部分病人使用糖
激素治疗
很难达
全缓解，故近
道炎症表型与哮喘治疗方案的关系 重视[3]。

的
表明，哮喘是分为
不同
0.2000 0.4000 0.6000 0.8000 1.0000 1.2000
FeNO 下降程度
图3 FeNO 升高组治疗后FeNO 下降程度和
ACT 善程度无 关性
1.00000.80004?! 0.6000
聰
普
0.4000
0.2000
0.0000
二、控
组治疗前均无完全控制患者，治疗后F e N O 升 高组完全
明显高于FeNO
组，差异具有统
计学意义(X 2 =6. 796，！ =0.009)。

（见表2)。

表2两组治疗后完全控制率比较
组别
*
全
例
（*)全 （％)FeNO 升高组
401742.50FeNO 组
34
5
14.71
三、 肺功能
两组相比治疗前F E V 1和F E V /F V C 均无统计 差异(！> 0.05 )，治疗后较治疗前均有好转（治疗 前后有统计学差异，！ <0.05)，治疗后两组间仍无 统差异，！ >0.05。

（见表1)。

四、 相性分
治疗前F e N O 升高组F e N O 值与A C T 评分呈负 相关（"=-0.783，！<0.05)，图 1。

治疗前 FeNO 正 常组F e N O 值与A C T 评分无相关性，图2。

组A C T 善程度与F e N O 下降程度均无相关性，（见图3、4 )。

10
-
60 80 100 120 140 160 180 200
FENO
图1 FeNO 升高组FeNO 和A C T 成负相关
00600.«f ®
H o
v
表型的。

目前主要分为过敏型和非过敏型，嗜酸性 细胞增高型与嗜酸性细胞不增高型，辅助性淋巴细 胞(T a)增高型与T a不增高型，其中以嗜酸性细 胞增高型与嗜酸性细胞不增高型最有意义。

因此，哮喘是一种异质性疾病，根据不同的表型应该制定 不同的个体化方案[4]。

目前临床上常用监测哮喘炎症的方法，分为有 创性和无创性两大类。

常用的有创性检测如支气管 内膜活检和纤支镜肺泡灌洗，有一定操作难度和风 险。

常用的无创性检测如外周血嗜酸性粒细胞计 数，特异性较差，对气道局部炎症的评估效果有限; 而诱导痰细胞分类计数有一定的技术要求，且可能 诱发哮喘的发作，临床应用也有一定困难[5]。

一氧 化氮（N O)是由一氧化氮合成酶（n i t r i c oxide syn­thase，N O S)催化 L-精氨酸和氧反应后生成的 ，目前已知的N O合成酶有三种同工酶:神经元型一氧 化氮合酶(n N O S)、内皮型一氧化氮合酶（e N O S)、诱 导型N O合成酶(iNOS)。

n N O s主要存在于神经组 织，在骨骼肌细胞和平滑肌细胞也有表达;e N O S主要存在于血管内皮、支气管内皮;i N O S主要存在于 单核巨噬细胞、成纤维细胞和肝细胞，在气道及血管 平滑肌细胞也有表达[2]。

呼出气一氧化氮（F e N O) 1991年被首次发现与嗜酸性粒细胞炎症呈正相关，国内也有很多研究验证了这一结论[7]。

因其是一 种安全、无创、易操作的气道炎症检测方法[8]，于 2006年被全球哮喘防治倡议（G I N A)纳入哮喘管 理方案，并且在2008年被列入中华医学会支气管哮 喘防治指南。

但F e N O用于指导哮喘治疗的临床意 义仍有争议，本研究选取门诊就诊哮喘患者，根据 F e N O水平是否升高分为2组，定量规律给予吸入布 地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗，比较两组疗效的差 异，探讨F e N O用以指导哮喘治疗方案制定的价值。

本研究数据提示，经规范I C S/L A B A治疗后，哮喘控制率均有改善，但F e N O升高组患者A C T评分 及完全控制率明显优于F e N O正常组，提示F e N O增 高组患者对I C S/L A B A治疗更加敏感，与夏清等研 究结论一致[9]。

F E V1和F E V/F V C用以评估哮喘 患者肺功能的价值是确切的，但是其并不能完全反 应患者哮喘症状及炎症改善的情况。

本研究显示，两组患者治疗后的A C T评分有显著差异，但F E V1和F E V/F V C治疗前后均无统计学差异（！> 0.05)。

本研究发现，F e N O升高组患者治疗前其A C T
分和 FeNO水平 相 ，提 FeNO水平 用于 辅助评估哮喘患者严重程度，与Wang T Y[10]等人的 研究结果相符，F e N O含量明显增加，提示哮喘急性 发作期呼吸道表面炎症反应较重，腺体分泌、巨噬细 胞和嗜酸性粒细胞的趋化运动增强。

但F e N O正常 组患者治疗前F e N O值与A C T无相关性，据此推断 F e N O对于哮喘的诊断以及病情严重程度的评估仍
有一定局限性。

即F e N O值不升高，仍不能排除哮 喘诊断，并且不能作为评估哮喘严重程度的指标(但 是若F e N O值升高，F e N O值可作为评估哮喘严重程 度的参考指标。

Waibel V[11]等及李瑞[12]等研究提 示，F e N O和A C Q7以及A C T评分无明显相关性，其 设计与本研究不同，未根据F e N O增高与否分别做 相关性分析，可能结果不同与此有关。

F e N O升高 组和F e N O正常组治疗后的A C T改善程度与F e N O 降低程度均无相关性，提示治疗后F e N O的下降程 度与哮喘患者症状 善程度并不平 。

支气管哮喘的治疗方案中，支气管扩张剂具有 非常重要的地位，各哮喘指南及倡议也大多建议联 合使用L A B A治疗，因此本项研究并未单独使用 I C S治疗。

但由于L A B A抗炎作用很小，所以并未 明显 本 。

糖皮质激素在哮喘的抗炎治疗中举足轻重，但 针对不同表型的哮喘，其激素的使用方案、剂量需更 加有针对性，使患者更大程度获益，并可尽量减少激 素的不良反应。

F e N O监测指导的哮喘治疗可显著 降低哮喘急性加重的发生，明显改善对哮喘的控制，而整体糖皮质激素的使用并未增加[13]。

随着现代 医学更加注重的个体化治疗观念的不断发展，FeNO 在气道炎症中的价值，使其在哮喘的个体化治疗中 的作用引起越来越多的关注，仍有更多的工作需要 进一步研究。

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(下转第2189页）
动锻炼效果，如6分钟步行试验(6M W T)、肺功能等 指标，需要锻炼8 - 12周之后才显示效果[6]。

本观 察采用S P〇2作为锻炼指标，并非是替代上述评估，在患者首次锻炼时，马上看到运动锻炼效果，通常是 喜悦的，从表3提示，首次锻炼采用S P〇2标准锻炼 的V组，术后7天深呼吸达标率比N组高。

正确的 动作，效果马上可视化，能提高患者运动锻炼信心、加以引导运动锻炼参与率将能提高，医院和患者无 需增加太多的医疗成本，有利于后续的长期的肺康 复运动训练。

肺康复锻炼运动方式多种，各有特色，关键是提 高稳定期慢阻肺患者对运动处方的依从性。

本组被 提示需要长期锻炼，在与患者交流时，引用相应的心 理专业技术，有助消除此间陌生感，能增强患者的信 任[7]。

同时，激发患者的内在改变动机，提高患者 呼吸锻炼依从性，国内外采用此技术对运动锻炼是 积极有益的[8]。

首次锻炼时机，本观察建议在术前开始。

深呼 吸是术后就需要应用的技术，手术后不适，忧郁等因 素影响，患者无法专注龄听如何做锻炼。

全组术后感染率为5.38，远低于本院2009年 报道的21. 38,9]，原因是入选患者病情轻，文献报 道[5]，119例术前一天至出院实行全身运动锻炼和 呼吸锻炼，与520例进行对照，术后肺萎缩明显改善 并且平均住院天数有显著减少。

2组呼吸锻炼效果 不一样，但发生并发症几率接近，观察认为有效的咳
(上接第2185页）
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