对老年人进行慢病管理的

•ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
作为一种服务，“治未病”中心健康管理的模 式一般包括以下几个部分： • （1）健康普查：社区老年健康调查。即在一 定的范围内对社区老年居民进行健康状态调查， 包括一般情况、疾病既往史、疾病家族史、生活 方式等内容。 • （2）健康体检：完成个人健康信息管理，建 2 立完整的健康档案。 • （3）健康评估：个人健康与慢性病危险性评 价。当完成个人健康体检信息收集后，通过疾病 危险性评价模型分析计算，得出按病种的疾病危 险性评价报告。健康管理者及个人能够清楚地了 解个人患慢性病的危险性。
（4）健康干预：个人健康计划及改善的指导。 一旦明确了个人患慢性病的危险性及疾病 危险因素分布，健康管理服务即可通过个 人健康改善的行动计划及指南对不同危险 因素实施个人化的中西医结合健康指导， 提供最优化的养生防病方案。由于每个人 具有不同危险因素组合，因此会针对个人 自身危险因素筛选出个人健康管理处方， 使每个人都能更有效地针对自己的危险因 素采取相应的措施。指导延伸至他们日常 生活和疾病治疗的各个方面，包括饮食、 运动、作息、药物服用等。这就为老年人 建立起一个系统的健康管理体系，为他们 的身心健康树立起一道坚固的屏障。
对老年人进行慢病管理的 意义及内容
2012年5月21日 年 月 日
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尊老敬老是中华民族的优良传统，在我国逐渐步入老龄化社会 的今天, 老龄化问题已经成为中国21世纪面临的一个重大课题。近年 来政府部门积极促进社区预防医学事业的发展，致力于老年病防治体 系的建立。社区医院定期进行社区老年人慢性病调查登记和定期随访 服务，将疾病控制在未发或较轻的状态，防止疾病进一步发展。所有 这些都为我国老年群体的健康提供了重要保障。
• 社区老年人疾病谱前6位排序依次为高 血压、高血脂、肥胖、高血糖、五官 科疾病和冠心病，应加强社区老年人 的健康管理，有针对性地进行健康教 育和生活方式干预，可有效预防慢性 疾病的产生和发展。 社区卫生服务中 心成为健康管理的平台 ，针对老年人 健康状况逐渐下降，亚健康、老年病 增多，且患病持续时间长，病变难以 逆转的特点，对老年人实施健康管理。 老年健康管理的宗旨是调动个人及集 体的积极性，有效地利用有限资源来 达到最大的健康效果。
（5）定期随访：有效地督促和监督。电话 回访及上门指导，有选择地对一些老年 居民进行电话回访，或者上门服务，指 导他们进行健康管理。帮助他们规避健 康危险因素，养成良好的生活方式，从 而促进身体健康。这样既能及早发现疾 患，又能对患者已患疾病的治疗、病变、 发展有所掌握。有遗传性疾病的老年人 罹患家族性疾病的风险较高，应特别注 意。如糖尿病人有阳性家族史者占20% 以上。夫妇都是糖尿病者的子女，至少 有1/4的机会发生糖尿病，而且由于遗传 作用，其发生期也惊人地相似。