工伤备案表填写样本

工伤备案表填写样本
敬启者：
您好！感谢您对我们公司的关注和信任。

为了更好地保障员工的权益和公司的稳定发展，根据国家法律法规的要求，我们要求每位员工都填写一份工伤备案表。

以下为工伤备案表填写样本，供您参考。

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公司名称
工伤备案表
一、被保险人基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 婚姻状况：
5. 身份证号码：
6. 所在部门：
7. 职务：
8. 办公电话：
9. 手机号码：
10. 家庭住址：
二、工伤事故基本情况
11. 事故发生时间：
12. 事故发生地点：
13. 事故经过：
14. 受伤部位及伤情描述：
三、医疗护理情况
15. 就医时间：
16. 就医医院及科室：
17. 就诊医生：
18. 医疗费用：
19. 是否已收到发票：
四、工伤赔偿申请
20. 工伤赔偿申请时间：
21. 是否已向劳动保障部门报案：
22. 是否已提交相关证明文件：
23. 是否已咨询过律师：
五、其他补充事项
24. 是否存在其他相关证明文件：
25. 是否存在其他相关人员的证词：
26. 是否存在其他相关情况的陈述：
六、申报人及联系方式
27. 申报人姓名：
28. 与被保险人关系：
29. 身份证号码：
30. 联系电话：
请按照以上工伤备案表填写样本的要求，填写相关信息，并于3个工作日内提交至人事部。

填写时请您务必如实填写，并附上相关证明文件，以便我们更好地评估和处理您的工伤事故。

感谢您的配合与支持！
此致
敬礼
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以上是工伤备案表填写样本，希望能对您有所帮助。

如果您对其他方面还有疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。

祝您工作顺利，身体健康！
谢谢！
此致
敬礼。