诊断学心脏体格检查PPT课件
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32
视诊
inspection
一 胸廓畸形 二 心尖搏动 三 心前区异常搏动
33
心前区其他部位异常搏动
1、胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：见于肺动脉高压或 扩张病人。 2、胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝搏动：
见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤，升主动脉或主动脉 弓扩张、主闭、甲亢、贫血。 3、胸骨左缘3、4肋间搏动：见于右室肥大患者。 4、剑突下搏动：见于右室收缩期搏动或腹主动脉搏动。 深吸气增强、冲击指端→ 右室搏动
70
左房大
正常心脏
全心扩大
左室大——靴形心
右室大——心尖上翘
71
复习题： 1试述病理性心尖搏动移位的临床意义。 2心前区震颤的临床意义是什么？
震颤与杂音的关系是什么？
72
73
2019/11/9
.
74
触及震颤多数可听到杂音听到杂音不一定可触及震颤48心前区震颤的临床意义部位常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄风湿性先天性老年性胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄先天性胸骨左缘34肋间收缩期室间隔缺损先天性胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭先天性心尖区舒张期二尖瓣狭窄风湿性心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全风湿性与非风湿性49iiiiiiv室间隔穿孔及缺损肺动脉狭窄主动脉狭窄二尖瓣狭窄动脉导管未闭收缩期震颤舒张期震颤连续性震颤50室间隔缺损的好发部位51右心系统血流方向52左心系统血流方向心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感54心包摩擦感部位
于 同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显 著， 但却不向下增大；常见于肺心病或单纯 二尖瓣狭窄，房缺等。
66
叩诊
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身病变 ：
左、右心室增大： 心浊音界向两侧增大 且左界向左下增大 称普大型心。 常见于扩张型心肌病、 全心衰竭
67
叩诊
左房增大 胸骨左缘第3肋间 心浊音界增大，心腰消失
内容
–心尖搏动及心前区搏动 –震颤 –心包摩擦感
53
触诊
心包摩擦感 1 病因：心包炎，纤维蛋白渗出 2 部位：在胸骨左缘第3、4肋间 前倾坐位及呼气末明显 3 时相：收缩期及舒张期 （与心跳有关与呼吸无关）
54
叩诊 percution
55
叩诊目的：确定心界
的大小及形状
绝对浊音界：不被肺脏遮 盖的心脏部分的纯心 脏界
2.有些体征对诊断心脏病的病因、性质、 程度、预后均有临床意义。
舒张期奔马律—提示心力衰竭 乐音—提示风湿活动或感染性心内膜炎
7
3.某些心脏体征的改变也非特殊器械检查 所能发现
奔马律、交替脉
4.某些特定环境（如农村、山区）或居家 发生紧急情况也需凭物理检查做出及时 的决定
8
心脏物理检查的基本条件
37
触诊
方法
右手全手掌 手掌尺侧（小鱼际）—震颤 示、中指指腹—心尖搏动
38
触诊
内容
–心尖搏动及心前区搏动 –震颤 –心包摩擦感
39
触诊
心尖搏动、心前区搏动及剑突下搏动： 用触诊可确定心尖搏动的位置、强弱、范围。 触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的
开始，有助于确定第一心音。 心尖区抬举性搏动:心尖区徐缓、有力的搏动，可使
深吸气减弱、冲击指掌面→腹主动脉搏动
34
心前区异常搏动：
升主动脉瘤 主动脉弓瘤
II III IV V
肺动脉高压
右室大
35
触诊 palpation
36
触诊
主要内容：心尖搏动及心前区异常搏动 震颤 心包摩擦感
往往与视诊同时进行，能起互补效果 触诊方法：检查者先用右手全手掌开始检查， 置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小 鱼际）或示指、中指指腹并拢同时触诊，必要 时也可单指指腹触诊，以确定心尖搏动的准确 位置、强度和有无抬举性。
27
●心脏外原因：
1 纵膈位置的影响 大量胸水、气胸→心尖搏动移向健侧 胸膜增厚、肺不张→心尖搏动移向病侧
2 横隔位置的影响 大量腹水、腹腔巨大肿瘤→心尖搏动向上
外移位 严重肺气肿→垂位心→心尖搏动向下内移
位
28
心脏外原因
胸腔疾病：
气胸、胸腔积液-- 向 健侧移位
29
肺部疾病：
肺不张、胸膜粘连-向患侧移位
46
震颤与杂音的关系：
触及震颤多数可听到杂音 听到杂音不一定可触及震颤
47
心前区震颤的临床意义
部位
时相
常见病变
胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间
收缩期 收缩期
主动脉瓣狭窄（风湿性、先天 性、老年性）
肺动脉瓣狭窄（先天性）
胸骨左缘3～4肋间
收缩期
室间隔缺损（先天性）
胸骨左缘第二肋间
连续性
动脉导管未闭（先天性）
左房与肺动脉段均增大 胸骨左缘第2、3肋间 心浊音界增大，心腰 丰满或膨出，心界如 梨型，常见于二尖瓣 狭窄，故又称二尖瓣 型心
68
叩诊
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身病变 ：
升主动脉瘤或主动脉扩张 胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽
69
叩诊
心包积液：心界向两侧增大且随体位改变。坐位时心浊音界 呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽似球型，心尖部 浊音区可病理性心尖搏动移位： 心脏本身因素 (1)左心室增大：心尖搏动向左向下移位 (2)右心室增大：心尖搏动向左移位，甚至略向上 (3)左、右心室均增大：心尖搏动向左下移位，但 常伴心浊音界向两侧扩大 (4)先天性右位心:心尖搏动在胸骨右缘第5肋间
23
24
视诊
apical impulse
V
7～9
（左锁骨中线距前正中线为 8-10cm）
62
叩诊
心浊音界各部的组成
心脏左界 第2肋以上—主动脉结 第2肋间—相当于肺动脉段 第3肋间—左心耳 第4、5肋间—左心室 第3肋间—血管与左心交 接处向内凹陷称心腰。
心脏右界 第2肋间—相当于升主动脉和上腔静脉 第3肋间以下—右心房。
63
叩诊
手指尖端抬起且持续到第二心音开始，是一种较大范 围的外向运动，为左室肥厚的体征。 心前区搏动 胸骨左缘第3,4肋间抬举性搏动,是右心室肥厚的体征 P2亢进：左侧心底部触及与第二心音同时发生短促 的振动感，提示肺动脉高压 双重心脏搏动：见于室壁瘤患者 剑突下搏动：见于右室收缩期搏动或腹主动脉搏动
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身病变 ：
左心室增大：心浊音 界向左下增大，心腰 加深，心界似靴形。 常见于主动脉瓣病变 或高血压性心脏病， 称主动脉型心。
64
靴型心
65
叩诊
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身病变 ：
右心室增大： 右心室轻度增大—只有绝对浊音界增大 右心室显著增大--心界向左右两侧增大，由
心脏体格检查
1
心脏的解剖学要点回顾
心脏的位置
胸腔纵隔内，两肺之间，前为胸骨体和肋骨， 后为食管和胸椎，下方为横膈。
心脏的外形
似倒置的圆锥体，1/3位于人体正中线的右 侧，2/3位于左侧
2
3
4
5
6
心脏物理检查的意义
1.通过物理检查可以得出有无心脏病及何 种心脏病的初步诊断
风心病二尖瓣狭窄、先心病室缺
2 生理性心尖搏动移位： 仰卧位略上移 左侧卧位左移2.0～3.0cm 右侧卧位右移1.0～ 2.5cm 肥胖、小儿、妊娠时心脏呈横位：向上向外移 瘦长者心脏呈垂位：向下向内移 深吸气—下移 深呼气—上移
20
MCL
II III IV V
正常心尖搏动位置
正常的心尖搏动位置： 胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5～1.Ocm，范围直径为2.0～2.5cm 21
安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器
9
心脏体格检查方法
视诊 inspection 触诊 palpation 叩诊 percussion 听诊 auscultation
10
视诊
inspection
一 胸廓畸形 二 心尖搏动 三 心前区异常搏动
11
一 胸廓畸形 心前区隆起 与凹陷 胸骨下段及胸骨左缘 3、4、5肋 骨与肋间的局部隆起：多为儿童生长 发育完成前心脏增大、尤其是右室肥 厚挤压胸廓所致。 1常见于先心病法洛四联症、肺动脉瓣 狭窄 2少数为儿童期风湿性二尖瓣狭窄 3儿童期慢性心包炎大量心包渗液
相对浊音界：心脏左右被 肺脏遮盖的心脏界限。 反映了心脏的实际大 小
56
叩诊
叩诊方法（间接叩诊法） 手法：平卧位板指（左手中指）与肋间隙 平行，坐位板指与肋间垂直。以右手中指 藉右腕关节活动叩击板指，听到声音由清 变浊来确定心浊音界。 左界—轻叩，右界—稍重叩。
57
叩诊顺序：左——右，下——上，外— —内。
12
13
心前区隆起
14
扁平胸、鸡胸、漏斗胸
15
16
17
鸡胸、漏斗胸伴心前区隆起： 常合并先天性心脏病
凹陷胸---可见于马方综合征
18
视诊
inspection
一 胸廓畸形 二 心尖搏动 三 心前区搏动
19
视诊
心尖搏动 (apical impulse) 主要代表左室搏动，代表心室收缩期
1 正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内 0.5～1.0cm，直径2.0～2.5cm
机制：与杂音相同， 系血液经狭窄的口径 或循异常的方向流动 形成湍流造成瓣膜、 血管壁或心腔壁振动 传至胸壁所致。
44
触诊
震颤 （thrill）：
震颤提示：器质性心脏病。
45
触诊
震颤 （thrill）：
检查目的：确定震颤部位及来源（瓣膜、大 血管或间隔缺损），及其在心动周期中的时 相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析 其临床意义。通常触诊对低频振动较敏感， 而听诊对高频振动较敏感。
左界：从心尖搏动外2-3cm处开始（左 第五肋间），由外→向内叩诊，当清音 →浊音即为心左界。作出标记，量出其 距前正中线垂直距离。（5 →4 →3 →2 ）
右界：右锁骨中线上先叩出肝上界，然 后于其上一肋（第四肋间）由外→向内 叩诊。（4 →3 →2 ）
58
59
60
叩诊
正常心浊音界
正常心左界第2助间几乎与胸骨左缘一致， 自第3助间起向外逐渐形成一外凸弧形，直 至第5肋间。
右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋 间稍超过胸骨右缘。
以叩诊得到的心脏相对浊音界距前正中线的 垂直距离表示心界大小。正常成人左锁骨中 线至前正中线的距离为8~10cm。
61
正常成人心脏相对浊音界
右界（ cm）
肋间
左界（cm）
2～3
II
2～3
2～3
III
3.5 ～ 4.5
3～4
IV
5～6
30
心尖搏动
心尖搏动强度与范围的改变
生理情况: 。胸壁肥厚（肥胖）、乳房悬垂或肋间狭窄时心
尖搏动较弱，搏动范围也减小。 。胸壁薄或肋间增宽时心尖搏动相应增强，范围
也较大； 。剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动增强。
31
心尖搏动 心尖搏动强度与范围的改变。
病理情况: 。心尖搏动增强：
心脏疾病--左室肥厚（抬举性心尖搏动） 心外因素--高热、严重贫血、甲状腺功能亢 进 。心尖搏动减弱： 心脏疾病--扩张型心肌病、急性心肌梗死、 心功能不全，心包积液、缩窄性心包炎 心外因素--如肺气肿、左侧大量胸水、气胸 负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、 （心包与周围组织广泛粘连）、重度右室肥大
（１）
心尖搏动移位：
病理性心脏增大
左心室增大 心尖搏动向左下移位
25
视诊
apical impulse
（2）
心尖搏动移位：
病理性心脏增大
右心室增大 心尖搏动左移位，略向上
26
视诊
apical impulse
（３）
心尖搏动移位：
病理性心脏增大
左右心室均增大
心尖搏动向左下移 位，常伴有心浊音 界向两侧扩大。
40
右心室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别
右心室搏动 腹主动脉搏动
深吸气时
增强
减弱
剑突下 深触诊
临床意 义
搏动冲击 手指末端
右室肥厚
搏动冲击 手指掌面
腹主动脉瘤
41
42
触诊
内容
–心尖搏动及心前区搏动 –震颤 –心包摩擦感
43
触诊
震颤 （thrill）：
概念：为触诊时手掌感到的一种细小震动感与 在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为 心血管器质性病变的体征。
心尖区
舒张期
二尖瓣狭窄（风湿性）
心尖区
收缩期
重度二尖瓣关闭不全（风湿性 与非风湿性）
48
震颤的分类及意义
主动脉狭窄
动脉导管未闭 肺动脉狭窄
II III IV V
收缩期震颤 舒张期震颤 连续性震颤
室间隔穿孔及缺损 二尖瓣狭窄
49
室间隔缺损的好发部位
50
右心系统血流方向
51
左心系统血流方向
52
触诊
视诊
inspection
一 胸廓畸形 二 心尖搏动 三 心前区异常搏动
33
心前区其他部位异常搏动
1、胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：见于肺动脉高压或 扩张病人。 2、胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝搏动：
见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤，升主动脉或主动脉 弓扩张、主闭、甲亢、贫血。 3、胸骨左缘3、4肋间搏动：见于右室肥大患者。 4、剑突下搏动：见于右室收缩期搏动或腹主动脉搏动。 深吸气增强、冲击指端→ 右室搏动
70
左房大
正常心脏
全心扩大
左室大——靴形心
右室大——心尖上翘
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复习题： 1试述病理性心尖搏动移位的临床意义。 2心前区震颤的临床意义是什么？
震颤与杂音的关系是什么？
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2019/11/9
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触及震颤多数可听到杂音听到杂音不一定可触及震颤48心前区震颤的临床意义部位常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄风湿性先天性老年性胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄先天性胸骨左缘34肋间收缩期室间隔缺损先天性胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭先天性心尖区舒张期二尖瓣狭窄风湿性心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全风湿性与非风湿性49iiiiiiv室间隔穿孔及缺损肺动脉狭窄主动脉狭窄二尖瓣狭窄动脉导管未闭收缩期震颤舒张期震颤连续性震颤50室间隔缺损的好发部位51右心系统血流方向52左心系统血流方向心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感54心包摩擦感部位
于 同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显 著， 但却不向下增大；常见于肺心病或单纯 二尖瓣狭窄，房缺等。
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叩诊
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身病变 ：
左、右心室增大： 心浊音界向两侧增大 且左界向左下增大 称普大型心。 常见于扩张型心肌病、 全心衰竭
67
叩诊
左房增大 胸骨左缘第3肋间 心浊音界增大，心腰消失
内容
–心尖搏动及心前区搏动 –震颤 –心包摩擦感
53
触诊
心包摩擦感 1 病因：心包炎，纤维蛋白渗出 2 部位：在胸骨左缘第3、4肋间 前倾坐位及呼气末明显 3 时相：收缩期及舒张期 （与心跳有关与呼吸无关）
54
叩诊 percution
55
叩诊目的：确定心界
的大小及形状
绝对浊音界：不被肺脏遮 盖的心脏部分的纯心 脏界
2.有些体征对诊断心脏病的病因、性质、 程度、预后均有临床意义。
舒张期奔马律—提示心力衰竭 乐音—提示风湿活动或感染性心内膜炎
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3.某些心脏体征的改变也非特殊器械检查 所能发现
奔马律、交替脉
4.某些特定环境（如农村、山区）或居家 发生紧急情况也需凭物理检查做出及时 的决定
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心脏物理检查的基本条件
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触诊
方法
右手全手掌 手掌尺侧（小鱼际）—震颤 示、中指指腹—心尖搏动
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触诊
内容
–心尖搏动及心前区搏动 –震颤 –心包摩擦感
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触诊
心尖搏动、心前区搏动及剑突下搏动： 用触诊可确定心尖搏动的位置、强弱、范围。 触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的
开始，有助于确定第一心音。 心尖区抬举性搏动:心尖区徐缓、有力的搏动，可使
深吸气减弱、冲击指掌面→腹主动脉搏动
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心前区异常搏动：
升主动脉瘤 主动脉弓瘤
II III IV V
肺动脉高压
右室大
35
触诊 palpation
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触诊
主要内容：心尖搏动及心前区异常搏动 震颤 心包摩擦感
往往与视诊同时进行，能起互补效果 触诊方法：检查者先用右手全手掌开始检查， 置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小 鱼际）或示指、中指指腹并拢同时触诊，必要 时也可单指指腹触诊，以确定心尖搏动的准确 位置、强度和有无抬举性。
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●心脏外原因：
1 纵膈位置的影响 大量胸水、气胸→心尖搏动移向健侧 胸膜增厚、肺不张→心尖搏动移向病侧
2 横隔位置的影响 大量腹水、腹腔巨大肿瘤→心尖搏动向上
外移位 严重肺气肿→垂位心→心尖搏动向下内移
位
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心脏外原因
胸腔疾病：
气胸、胸腔积液-- 向 健侧移位
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肺部疾病：
肺不张、胸膜粘连-向患侧移位
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震颤与杂音的关系：
触及震颤多数可听到杂音 听到杂音不一定可触及震颤
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心前区震颤的临床意义
部位
时相
常见病变
胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间
收缩期 收缩期
主动脉瓣狭窄（风湿性、先天 性、老年性）
肺动脉瓣狭窄（先天性）
胸骨左缘3～4肋间
收缩期
室间隔缺损（先天性）
胸骨左缘第二肋间
连续性
动脉导管未闭（先天性）
左房与肺动脉段均增大 胸骨左缘第2、3肋间 心浊音界增大，心腰 丰满或膨出，心界如 梨型，常见于二尖瓣 狭窄，故又称二尖瓣 型心
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叩诊
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身病变 ：
升主动脉瘤或主动脉扩张 胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽
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叩诊
心包积液：心界向两侧增大且随体位改变。坐位时心浊音界 呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽似球型，心尖部 浊音区可病理性心尖搏动移位： 心脏本身因素 (1)左心室增大：心尖搏动向左向下移位 (2)右心室增大：心尖搏动向左移位，甚至略向上 (3)左、右心室均增大：心尖搏动向左下移位，但 常伴心浊音界向两侧扩大 (4)先天性右位心:心尖搏动在胸骨右缘第5肋间
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视诊
apical impulse
V
7～9
（左锁骨中线距前正中线为 8-10cm）
62
叩诊
心浊音界各部的组成
心脏左界 第2肋以上—主动脉结 第2肋间—相当于肺动脉段 第3肋间—左心耳 第4、5肋间—左心室 第3肋间—血管与左心交 接处向内凹陷称心腰。
心脏右界 第2肋间—相当于升主动脉和上腔静脉 第3肋间以下—右心房。
63
叩诊
手指尖端抬起且持续到第二心音开始，是一种较大范 围的外向运动，为左室肥厚的体征。 心前区搏动 胸骨左缘第3,4肋间抬举性搏动,是右心室肥厚的体征 P2亢进：左侧心底部触及与第二心音同时发生短促 的振动感，提示肺动脉高压 双重心脏搏动：见于室壁瘤患者 剑突下搏动：见于右室收缩期搏动或腹主动脉搏动
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身病变 ：
左心室增大：心浊音 界向左下增大，心腰 加深，心界似靴形。 常见于主动脉瓣病变 或高血压性心脏病， 称主动脉型心。
64
靴型心
65
叩诊
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身病变 ：
右心室增大： 右心室轻度增大—只有绝对浊音界增大 右心室显著增大--心界向左右两侧增大，由
心脏体格检查
1
心脏的解剖学要点回顾
心脏的位置
胸腔纵隔内，两肺之间，前为胸骨体和肋骨， 后为食管和胸椎，下方为横膈。
心脏的外形
似倒置的圆锥体，1/3位于人体正中线的右 侧，2/3位于左侧
2
3
4
5
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心脏物理检查的意义
1.通过物理检查可以得出有无心脏病及何 种心脏病的初步诊断
风心病二尖瓣狭窄、先心病室缺
2 生理性心尖搏动移位： 仰卧位略上移 左侧卧位左移2.0～3.0cm 右侧卧位右移1.0～ 2.5cm 肥胖、小儿、妊娠时心脏呈横位：向上向外移 瘦长者心脏呈垂位：向下向内移 深吸气—下移 深呼气—上移
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MCL
II III IV V
正常心尖搏动位置
正常的心尖搏动位置： 胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5～1.Ocm，范围直径为2.0～2.5cm 21
安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器
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心脏体格检查方法
视诊 inspection 触诊 palpation 叩诊 percussion 听诊 auscultation
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视诊
inspection
一 胸廓畸形 二 心尖搏动 三 心前区异常搏动
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一 胸廓畸形 心前区隆起 与凹陷 胸骨下段及胸骨左缘 3、4、5肋 骨与肋间的局部隆起：多为儿童生长 发育完成前心脏增大、尤其是右室肥 厚挤压胸廓所致。 1常见于先心病法洛四联症、肺动脉瓣 狭窄 2少数为儿童期风湿性二尖瓣狭窄 3儿童期慢性心包炎大量心包渗液
相对浊音界：心脏左右被 肺脏遮盖的心脏界限。 反映了心脏的实际大 小
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叩诊
叩诊方法（间接叩诊法） 手法：平卧位板指（左手中指）与肋间隙 平行，坐位板指与肋间垂直。以右手中指 藉右腕关节活动叩击板指，听到声音由清 变浊来确定心浊音界。 左界—轻叩，右界—稍重叩。
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叩诊顺序：左——右，下——上，外— —内。
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心前区隆起
14
扁平胸、鸡胸、漏斗胸
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鸡胸、漏斗胸伴心前区隆起： 常合并先天性心脏病
凹陷胸---可见于马方综合征
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视诊
inspection
一 胸廓畸形 二 心尖搏动 三 心前区搏动
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视诊
心尖搏动 (apical impulse) 主要代表左室搏动，代表心室收缩期
1 正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内 0.5～1.0cm，直径2.0～2.5cm
机制：与杂音相同， 系血液经狭窄的口径 或循异常的方向流动 形成湍流造成瓣膜、 血管壁或心腔壁振动 传至胸壁所致。
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触诊
震颤 （thrill）：
震颤提示：器质性心脏病。
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触诊
震颤 （thrill）：
检查目的：确定震颤部位及来源（瓣膜、大 血管或间隔缺损），及其在心动周期中的时 相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析 其临床意义。通常触诊对低频振动较敏感， 而听诊对高频振动较敏感。
左界：从心尖搏动外2-3cm处开始（左 第五肋间），由外→向内叩诊，当清音 →浊音即为心左界。作出标记，量出其 距前正中线垂直距离。（5 →4 →3 →2 ）
右界：右锁骨中线上先叩出肝上界，然 后于其上一肋（第四肋间）由外→向内 叩诊。（4 →3 →2 ）
58
59
60
叩诊
正常心浊音界
正常心左界第2助间几乎与胸骨左缘一致， 自第3助间起向外逐渐形成一外凸弧形，直 至第5肋间。
右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋 间稍超过胸骨右缘。
以叩诊得到的心脏相对浊音界距前正中线的 垂直距离表示心界大小。正常成人左锁骨中 线至前正中线的距离为8~10cm。
61
正常成人心脏相对浊音界
右界（ cm）
肋间
左界（cm）
2～3
II
2～3
2～3
III
3.5 ～ 4.5
3～4
IV
5～6
30
心尖搏动
心尖搏动强度与范围的改变
生理情况: 。胸壁肥厚（肥胖）、乳房悬垂或肋间狭窄时心
尖搏动较弱，搏动范围也减小。 。胸壁薄或肋间增宽时心尖搏动相应增强，范围
也较大； 。剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动增强。
31
心尖搏动 心尖搏动强度与范围的改变。
病理情况: 。心尖搏动增强：
心脏疾病--左室肥厚（抬举性心尖搏动） 心外因素--高热、严重贫血、甲状腺功能亢 进 。心尖搏动减弱： 心脏疾病--扩张型心肌病、急性心肌梗死、 心功能不全，心包积液、缩窄性心包炎 心外因素--如肺气肿、左侧大量胸水、气胸 负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、 （心包与周围组织广泛粘连）、重度右室肥大
（１）
心尖搏动移位：
病理性心脏增大
左心室增大 心尖搏动向左下移位
25
视诊
apical impulse
（2）
心尖搏动移位：
病理性心脏增大
右心室增大 心尖搏动左移位，略向上
26
视诊
apical impulse
（３）
心尖搏动移位：
病理性心脏增大
左右心室均增大
心尖搏动向左下移 位，常伴有心浊音 界向两侧扩大。
40
右心室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别
右心室搏动 腹主动脉搏动
深吸气时
增强
减弱
剑突下 深触诊
临床意 义
搏动冲击 手指末端
右室肥厚
搏动冲击 手指掌面
腹主动脉瘤
41
42
触诊
内容
–心尖搏动及心前区搏动 –震颤 –心包摩擦感
43
触诊
震颤 （thrill）：
概念：为触诊时手掌感到的一种细小震动感与 在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为 心血管器质性病变的体征。
心尖区
舒张期
二尖瓣狭窄（风湿性）
心尖区
收缩期
重度二尖瓣关闭不全（风湿性 与非风湿性）
48
震颤的分类及意义
主动脉狭窄
动脉导管未闭 肺动脉狭窄
II III IV V
收缩期震颤 舒张期震颤 连续性震颤
室间隔穿孔及缺损 二尖瓣狭窄
49
室间隔缺损的好发部位
50
右心系统血流方向
51
左心系统血流方向
52
触诊