地塞米松鞘内注射联合尼莫地平

地塞米松鞘内注射联合尼莫地平
目的：探讨地塞米松鞘内注射联合尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血的治疗效果。

方法：将100例外伤性蛛网膜下腔出血患者随机分为对照组、治疗组各50例。

对照组应用脱水、营养神经、尼莫地平等治疗；治疗组在对照组治疗基础上，应用地塞米松鞘内注射联合尼莫地平、腰穿脑脊液置换治疗。

观察两组治疗效果。

结果：治疗组并发症发生率、脑血管痉挛发生率、患者住院时间明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：地塞米松鞘内注射联合尼莫地平、腰穿脑脊液置换治疗外伤性蛛网膜下腔出血效果较好，可减少脑血管痉挛、脑积水、再出血等并发症的发生，减少患者住院天数。

标签：外伤性蛛网膜下腔出血；地塞米松；尼莫地平
外伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）是神经外科的常见病，发生率为12%～53%，主要为颅脑外伤导致颅内桥静脉或者脑表面血管损伤，血液由软脑膜流入蛛网膜下腔而出现的一系列临床症状。

颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血患者重残率及病死率均显著增加，预后明显差于无蛛网膜下腔出血者，在TSAH患者诸多并发症中脑血管痉挛（CVS）、脑积水、再出血等最为常见，常由此导致患者住院时间长、残疾率高。

为了提高治疗效果，改善临床预后，缩短住院时间，我院应用地塞米松鞘内注射联合尼莫地平、腰穿脑脊液置换治疗外伤性蛛网膜下腔出血（TSAH），临床效果较好。

现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2012年1月至2014年9月入院的100例外伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）患者为研究对象，其中男64例，女36例；年龄15～72岁；打击伤14例，跌伤21例，车祸伤65例。

经头颅CT检查证实合并蛛网膜下腔出血，入院时GCS评分9～15分，入院后意识逐渐恢复，所有患者伤前无严重心、肝、肺、肾等重要脏器疾病，无外周血管病变，均在入院24h进行治疗。

将100例患者按入院顺序随机分为对照组与治疗组，传统治疗对照组50例；地塞米松鞘内注射联合尼莫地平、腰穿脑脊液置换治疗组50例，两组患者性别、年龄及GCS 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法
1.2.1对照组采用传统治疗，如保护脑细胞、脱水降颅压、营养脑神经、尼莫地平口服（鼻饲）等。

1.2.2治疗组在对照组治疗基础上，应用地塞米松鞘内注射联合尼莫地平、腰穿脑脊液置换治疗，腰穿脑脊液置换方法：早期（入院后3d内）行腰椎穿刺。

头痛症狀剧烈、怀疑有颅内高压者，复查颅脑CT证实无开颅手术指征（无硬膜
外、硬膜下及脑内出血或者出血量少），腰穿前30min应用甘露醇或速尿降低颅内压。

穿刺成功后，测得脑脊液置换前压力，用针芯严格控制脑脊液滴出速度，先放出血性脑脊液6～8ml，再缓慢注入等量生理盐水，如此反复多次置换，置换总量20-60ml，根据脑脊液压力采取等量或不等量置换（出量>入量15～20 ml），最后1次加注地塞米松5mg（用生理盐水稀释），测得脑脊液置换后压力。

根据患者症状改善情况决定置换次数，一般隔日1次，共2～5次，直至脑脊液变淡或变清为止。

两组患者入院后3d内开始尼莫地平治疗，均采用口服（鼻饲），根据患者体重、症状体征，20-60mg/次，3～4次/d，持续使用21d。

治疗后复查头颅CT，了解蛛网膜下腔出血清除情况及是否存在颅内并发症（脑积水、颅内再出血等）。

治疗过程中记录两组患者CVS发生率。

将两组测定数据收集后制成统计表分析比较后得出结论。

1.3观察指标
观察两组患者CVS发生率、脑积水发生率、再出血率、平均住院天数。

1.4统计学方法
用SPSS13.0统计软件分析，计数资料以率（%）表示，组间比较用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果
治疗组CVS发生率、脑积水发生率、再出血率、平均住院天数均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

详见表1。

3讨论
颅脑损伤患者常合并TSAH，近年来研究表明，外伤性蛛网膜下腔出血对脑组织所造成的继发损害病理表现主要有以下几方面：①蛛网膜下腔中血液的降解产物对脑组织有毒性作用，引起脑水肿。

②红细胞进入蛛网膜下腔后，碎裂释放出5-羟色胺、内皮素、氧自由基等有害物质，这些物质可引起脑血管痉挛，使脑血流量下降，造成脑细胞缺血缺氧，加重脑水肿的发生。

③TSAH可引起神经细胞钙离子通道开放，破坏细胞内脂质和蛋白质的正常代谢，损伤神经细胞，甚至导致神经细胞死亡。

④进入蛛网膜下腔内的血液成分可阻塞中脑导水管、第四脑室、基底池及蛛网膜粒的绒毛孔，影响脑脊液循环；同时血液分解产物含铁血黄素、胆红素对蛛网膜刺激可引起蛛网膜粘连，阻碍了脑脊液的循环和吸收。

⑤各种炎性物质如5-HT和游离激肽以及血红蛋白可引起脑膜、血管的炎性反应，导致TSAH后期严重头痛。

针对TSAH上述病理特点，在TSAH治疗过程中必须采取各种措施，尽可能减少炎症刺激物（血液及其分解产物）、抑制炎症反应及脑血管痉挛、降低痛域。

本治疗组主要治疗原理：①早期反复、多次腰穿置换血性脑脊液，降低、清除脑脊液中的红细胞及其分解产物，减轻脑继发损害。

②腰穿、鞘内注射地塞米松能够抑制神经系统中血管周围的炎性反应，减轻蛛网膜粘连，并且提高患者的痛阈，能够有效减轻TSAH严重头痛症状。

③尼莫地平为
二氢吡啶类钙通道阻断剂，可阻断细胞膜上的钙离子通道，减轻神经细胞钙超载，从而减轻脑细胞继发性损害及脑水肿，因此，能够有效防治外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生或发展。

实施脑脊液置换疗法治疗TSAH必须严格掌握其适应证和禁忌证。

由于脑脊液置换疗法只是治疗过程中的对症治疗，不能减少颅内继续出血、再出血发生率，相反，脑脊液置换后可能出现蛛网膜下腔压力明显降低，增加继续出血、再出血的可能，因此，根据TSAH的特点，脑脊液置换前后及置换过程中要注意以下几点：①头痛症状剧烈、怀疑有颅内高压者需及时复查颅脑CT证实无开颅手术指征（无硬膜外、硬膜下及脑内出血或者出血量少），以免延误或者加重病情。

②有明显颅内高压的重症病例应先给予脱水或者利尿降低颅内压后，再行脑脊液置换术。

③腰穿过程中或置换前后必须测脑脊液压力，当压力过高（>300mmH20）置换脑脊液不宜过快，以防脑疝的发生。

④为防止腰穿后蛛网膜下腔压力降低幅度过大，脑脊液置换后压力控制在脑脊液置换前压力一半左右。

⑤对颅高压不明显，而临床症状、体征明显（头痛症状严重、意识障碍程度深），怀疑为脑血管痉挛引起的患者，可以适当增加每次脑脊液置换量，或者增加脑脊液置换次数。

本研究表明，地塞米松鞘内注射联合尼莫地平、腰穿脑脊液置换治疗明显优于对照组，可以有效减少脑血管痉挛、脑积水、再出血等并发症的发生，降低患者住院天数，改善预后，临床效果明显。

另外，这种治疗方法安全、简便、有效，容易推广应用。