全麻术后苏醒期患者导尿管相关性躁动的研究进展

全麻苏醒期躁动（emergence agitation，EA）是麻醉复苏室常见的并发症之一，其发生机制尚不明确，临床表现为情绪亢奋、激动、肢体的无意识动作、定向力障碍和情绪认知障碍，比如表现出哭喊呻吟、语言思维错乱、极力挣扎等［1］，成人发生率在0.25%～47.60%［2-6］。

周楠等［6］指出，有近一半的患者在躁动暂时缓解后，还会发生第二次以及第三次躁动。

本文旨在对全麻术后苏醒期患者导尿管相关性躁动进行综述，以助于护理人员采取措施减轻导尿管相关性躁动，保障患者安全。

1全麻术后苏醒期导尿管相关性躁动的发生因素20世纪时，国外就有对全麻术后患者苏醒期躁动的研究［7］，近些年国内学者也开始重视这一问题。

EA的发生可与多种因素相关。

①患者性别：有文献［8］表明，EA发生率男性高于女性，因为男性尿道较长且弯曲处较多，置入导尿管时刺激较大；②患者年龄：全麻术后青壮年患者为EA的高发人群，因为其各种生理功能发育完善，对各种外来刺激较为敏感［8-9］；③患者留置管道：研究［9-11］表明，留置管道越多，患者EA的发生率越高，且不同的置管时机和拔管时机对EA的发生率均有影响。

导尿管刺激是导致EA的主要原因之一，导尿管所致的不良刺激致使患者有强烈尿意，加之麻醉未醒使患者存在一定的认知障碍或中枢神经兴奋，表现为不能忍受导尿管刺激，极力挣扎，甚至执意下床排尿［12］，进一步造成患者坠床、切口出血、生命体征监测失准以及非计划性拔管、手术切口裂开等一系列严重后果。

2全麻术后苏醒期导尿管相关性躁动的护理干预措施
2.1术前认知干预
术前1d手术室护士到病房向患者讲解疾病发展过程、手术相关的准备及注意事项、术后可能产生的不良刺激；向患者解释留置导尿的原因及必要性、置管时机、导尿管可能产生的刺激，以及医务人员对术后疼痛、各种刺激的处理措施，提高患者对术后不适感的认知能力和应对能力［13］；通过图片、视频等方式向患者介绍手术室环境和麻醉药物作用。

术前认知干预可以减少患者焦虑、不安心理，降低患者对手术室环境的陌生感和对手术的恐惧感，可明显减少术后EA的发生［14］。

2.2术前放松训练
2.2.1腹式呼吸训练
留置导尿管本身就是一项应激源，腹式呼吸可以降低应激反应，减少神经兴奋［15］。

有研究［16］表明，术前进行腹式呼吸的训练可对患者血流动力学变化产生积极影响，降低患者血压、心率，提高体内CO2与外界气体交换效率，还可以转移患者注意力，缓解进入手术室陌生环境的不安。

2.2.2术前渐进性肌肉放松训练
渐进性肌肉训练是一种放松训练方法，通过有意识地控制全身肌肉收缩和放松，使整个身体逐步放松［17］。

术前将患者置于光线较暗的舒适环境中，通过对全身肌肉收缩和放松，降低交感神经兴奋，提升患者自我调节的能力，能有效缓解其术后焦虑状态，减少导尿管带来的不良刺激，有利于改善患者术后康复状态和治疗依从性［18］。

全麻术后苏醒期患者导尿管相关性躁动的研究进展
尚小玉罗小平
【摘要】综述全麻术后苏醒期躁动的发生现状、相关因素、与留置导尿管的相关性，以及导尿管相关性躁动的干预措施，为减少全麻术后苏醒期患者导尿管相关性躁动提供参考。

【关键词】麻醉，全身；麻醉恢复期；苏醒期躁动；导尿管刺激
【Key words】Anesthesia，General；Anaesthesia Recovery Period；Emergence Agitation；Catheter Stimulation
DOI：10.3761/j.issn.2096-7446.2020.06.016
作者单位：475000开封市河南大学护理与健康学院（尚小玉）；中
山市人民医院手术麻醉一科（罗小平）
通信作者：罗小平，E-mail：
尚小玉：女，本科（硕士在读），护士，E-mail：
2020-07-21收稿
554
202016
2.3留置导尿管时机的选择
留置导尿管是大多数手术前的常规准备之一，置管时机包括术前病房留置、麻醉诱导前留置、麻醉诱导期间留置以及麻醉后留置。

4种置管时机对患者置管后的血压、心率、舒适度及躁动发生率都有不同的影响。

术前病房留置导尿管对患者血流动力学影响较大［19］，置管时舒适度较低，但由于患者大脑皮层中有留置导尿管过程的记忆，且患者到手术室时对导尿管已有一定的适应性，所以，相比另外几种留置时机，其术后苏醒期躁动发生率较低。

麻醉后留置导尿管对患者血流动力学影响较小，但麻醉作用导致患者对留置导尿管的过程没有记忆，因此，苏醒期往往会因为陌生刺激和尿急不适感而诱发躁动［11，20］。

麻醉诱导前置管患者舒适度较低，且麻醉诱导期间患者的生命体征波动较大，但其大脑皮层中有留置导尿管过程的记忆，故而术后苏醒期躁动发生率与病房留置相近［21］。

麻醉诱导期间置管，即在麻醉医生使用一定的麻醉药物之后再留置导尿管，此类患者更容易接受导尿管所导致的刺痛和尿急感，在麻醉诱导期生命体征的变化较小，苏醒期躁动的发生率也较低［20-21］。

2.4留置导尿管的注意事项
2.4.1导尿管型号、材质的选择
老年患者常有尿道松弛、前列腺增生、膀胱结构改变等生理变化，若采用常规型号的导尿管，极可能造成漏尿，致使患者舒适感降低而导致躁动［22-23］。

导尿管过粗则对患者尿道黏膜损伤较大，使泌尿系统封闭性遭到破坏，造成不必要的疼痛刺激，同时增加患者泌尿道感染的风险。

因此，选择合适的导尿管型号也是预防术后尿路刺激征的措施之一［24］。

临床常见的导尿管材质分为天然乳胶、硅化乳胶和全硅橡胶。

天然乳胶导尿管留置成功率高，但壁厚、内径小，易形成堵塞；硅化乳胶导尿管因导尿管内界与渗出物发生反应会导致感染率较高；全硅橡胶与前面两种材质相比对尿道刺激较小，患者舒适度高，产生游离物质小，不易堵塞，导尿管相关性泌尿道感染发生率也较低，所以在留置导尿管的时候应尽量选择全硅橡胶导尿管，以减少尿道刺激，降低尿管相关性躁动发生率［25］。

2.4.2润滑剂的选择
有文献［26］指出，加入局麻药的润滑剂可以显著减轻导尿时的疼痛感和黏膜水肿等不良刺激引起的应激反应，且局麻药对黏膜穿透力较强，显效快且持久，有利于提高留置导尿管的舒适度，从而减少导尿
管相关性苏醒期躁动的发生。

2.4.3导尿管水囊内注水量的管理
固定导尿管时向水囊内注入蒸馏水或生理盐水
为首选。

文献［27］报道，采用小剂量注水固定较好，可
避免水囊回缩不良，注水后轻拉尿管有阻力即可。

具
体的注水量需根据患者的病情来判断，对于特殊疾
病（如前列腺增生和重度水肿）患者，水囊内注水量
应适当减少，防止导尿管压迫组织造成损伤。

拔除
导尿管时，应先将导尿管水囊中液体抽尽，再注入0.3ml的液体，在水囊壁保持光滑的状态下嘱患者
自行排尿，将导尿管随尿液排出体外，能在很大程度
上减少水囊壁对尿道黏膜的刺激［28］。

2.5导尿管拔除时机的选择
降低EA的根本办法是解除不良刺激、尽早拔除
导尿管。

大量证据［11，29］都强烈建议，一旦无需使用导
尿管应尽早拔除，且拔除导尿管前无需夹管、无须常
规进行膀胱锻炼［30-31］。

王莹等［32］认为，术后患者一旦
不具备持续导尿的适应证，应在术后24h内尽快拔
除导尿管。

罗小平等［11］和赵金兰等［33］认为，在全麻术
后苏醒期对患者进行全面的拔管风险评估，无明显
拔管禁忌证并征得手术医生同意后，应在患者麻醉
苏醒前拔除导尿管，这样既可减少全麻术后导尿管
相关性苏醒期躁动，又可以减少手术并发症的发生，
保障患者全麻苏醒期安全。

其中，罗小平等［11］的研究
表明，全麻苏醒前拔除导尿管和苏醒后拔除导尿管
的EA发生率分别为6.06%和21.96%；徐志华等［34］指出，麻醉苏醒前拔除导尿管不仅可以减少EA的发生、提高患者舒适度，还可以减少患者术后平均住院
时间；刘婷等［35］通过Meta分析得出子宫全切患者术
后导尿管立即拔除比延后拔除更能有效减少患者住
院时间，减轻患者术后尿频、尿急、尿痛的症状。

3启示及建议
3.1麻醉护士是减少全麻术后苏醒期导尿管相关
性躁动的主要参与者
EA的发生机制尚不明确，因此只能针对引起EA的相关因素采取措施加以预防，而引起EA的危
险因素多不可控，护士可干预的主要是患者心理和
导尿管的留置与拔除。

麻醉护士作为麻醉复苏室的
主要工作人员，承担着患者复苏过程中的各项护理
555
202016
工作，是改善患者复苏体验的主要参与者。

麻醉护士应在患者手术前强化术前访视效果，提高患者心理承受能力，有意识地教会患者进行放松训练，加强对患者放松技巧的训练。

在麻醉苏醒期，密切观察患者神志状态，评估患者是否有继续留置导尿管的必要性及是否存在苏醒期躁动。

3.2全麻术后苏醒期导尿管相关性躁动的护理干预实施存在阻碍
减少导尿管留置和早期拔除导尿管是降低导尿管相关性EA的主要干预策略，罗小平等［11］、赵金兰等［33］研究表明，减少盲目置管和麻醉清醒前拔除导尿管可以显著降低EA的发生。

但临床实施过程中存在较多阻碍因素：①缺乏权威的指南及全麻术后导尿管拔除的评估工具来指导术后导尿管的留置和维护实践；②全麻术后苏醒期躁动多学科干预实施存在困难；③缺乏强有力的证据支持减少导尿管留置和早期拔除导尿管；④关于“尽早拔管”的具体时机不明，尽管大量文献和专家共识［11，32-35］都建议患者术后应尽早拔除导尿管，却没有罗列不同手术类型患者术后具体的导尿管拔管时机，造成临床实际拔管时机参差不齐，以致很多患者术后长时间忍受导尿管带来的不良刺激，甚至出现全麻术后苏醒期导尿管相关性躁动；⑤在我国，护士没有相应的护嘱权，导尿管的留置与拔除仍需严格遵从医生的医嘱。

有研究［36］表明，由护士主导的导尿管护理改良计划，能够降低导尿管使用所带来的并发症；美国医疗保健研究与质量局相关指南［37］指出，护士可以评估和拔除不必要的导尿管，不需要医嘱。

3.3促进全麻术后苏醒期导尿管相关性躁动干预措施落实的建议
①麻醉科与外科针对常见术后并发症相互学习交流，提高外科医生对EA的认知，进而取得外科医生对减少导尿管置管和落实早期拔管的支持；②呼吁权威机构或学会组织在大量循证及实践的基础上研制导尿管相关性EA的干预模型及评估工具，并写入行业规范或专科指南；③建立MDT团队，必要时在医院层面设立绩效激励机制，鼓励多学科之间的合作，促进患者康复；④在指南及科学评估工具的应用基础上，建议开放部分低风险操作的护嘱权限，方便护士为患者落实更多的人性化诊疗措施，让患者有更优质的就医体验。

在护士尚未取得可自行拔除导尿管权限的情况下，麻醉护士应密切观察术后患者病情变化，充分评估导尿管继续留置的必要性，采取多种策略提醒手术医生及时下达医嘱拔除导尿管；或常规电话请示手术医生，征得手术医生同意后，由麻醉复苏室麻醉医生开立医嘱，麻醉护士拔除导尿管；亦或由手术医生术前开立备用医嘱预授权给麻醉护士，麻醉护士充分评估导尿管继续留置必要性后执行备用医嘱，拔除导尿管。

4小结
现有研究报道的全麻苏醒期躁动发生率差异较大，主要与样本量及研究者采用的EA判断标准不统一有关。

全麻术后苏醒期导尿管相关性躁动的管理既涉及麻醉学科、外科，更关乎护理，因此，需要多学科合作，共同研究制订系统的干预策略及统一的评定标准，并广泛开展临床实践，减少全麻苏醒期躁动的发生，保障全麻患者术后苏醒期安全。

参考文献
［1］Hudek K.Emergence delirium：a nursing perspective［J］.AORN J，2009，89（3）：509-519.
［2］Fields A，Huang J，Schroeder D，et al.Agitation in adults in the post-anaesthesia care unit after general anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2018，121（5）：1052-1058.
［3］Kim HC，Kim E，Jeon YT，et al.Post anaesthetic emergence ag-itation in adult patients after general anaesthesia for urological surgery［J］.J Int Med Res，2015，43（2）：226-235.
［4］Lee SJ，Sung TY，Cho parison of emergence agitation between succinylcholine and rocuronium-sugammadex in adults following closed reduction of a nasal bone fracture：a prospec-tive randomized controlled trial［J］.BMC Anesthesiol，2019，19（1）：228-234.
［5］于艳，房特，佟盛艳.全麻恢复期患者躁动的原因分析及护理［J］.
中国医科大学学报，2014，43（1）：90-91.
［6］周楠，张美芬，袁京燕，等.全麻术后患者苏醒期发生躁动的现状及影响因素分析［J］.护理学报，2017，24（19）：47-51.
［7］Mendel P，Fredman B，White PF.Alfentanil suppresses cough-ing and agitation during emergence from isoflurane anesthesia ［J］.J Clin Anesth.1995，7（2）：114-118.
［8］高慧，郑军，王敏，等.全身麻醉患者苏醒期躁动危险因素分析［J］.解放军医药杂志，2016，28（9）：107-110.
［9］鲍杨，史东平，封卫征.全麻苏醒期患者躁动的研究进展［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（2）：183-184.
［10］朱巧梅.全麻术后苏醒期患者躁动原因分析及护理［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（17）：65-66.
［11］罗小平，牟江涛，李斌飞，等.麻醉恢复室全麻复苏患者清醒前导尿管拔除方案的制订及应用效果评价［J］.中华护理杂志，
2018，53（12）：1468-1472.
［12］肖静.全麻后男性患者留置尿管诱发躁动的研究进展［J］.现代医学，2012，40（1）：125-127.
556
202016
［13］张玉玺，殷蓉，林征.老年晚期肿瘤患者心理体验的质性研究［J］.护理学报，2013，20（23）：6-10.
［14］谢娟，孙强.术前认知干预抑制老年口腔恶性肿瘤手术患者麻醉苏醒期躁动的效果［J］.中华现代护理杂志，2017，23（27）：
3500-3503.
［15］柳淑云，刘旭光.腹式呼吸对应激状态下微循环及心血管反应性的影响［J］.中国老年学杂志，2018，38（24）：5903-5905.［16］王义芳.腹式深呼吸指导对全麻男性留置导尿病人血流动力学影响及躁动率的观察护理［J］.临床护理杂志，2011，10（3）：
25-27.
［17］侯宁蕊，王慧丽，王燕.渐进性肌肉放松训练对围术期乳腺癌患者焦虑、抑郁和生活质量的影响［J］.中华现代护理杂志，
2017，23（4）：489-493.
［18］鞠珊，欧阳艳琼，王晓惠.渐进性肌肉放松训练在护理领域的应用进展［J］.护理学杂志，2017，32（13）：95-98.
［19］唐朝亮，李娟.颅脑手术患者苏醒期的麻醉管理［J］.临床麻醉学杂志，2015，31（3）：305-307.
［20］彭欣茜，李培珍，张燕芬.留置尿管时机对全麻苏醒期不良反应的影响［J］.护士进修杂志，2016，31（20）：1887-1889.［21］邓敏，汪淼芹，谭颖，等.术前不同方式和时机导尿对全麻男性患者舒适度的影响［J］.四川医学，2016，37（2）：150-153.［22］孙珊珊，钱瑶.老年留置导尿管患者漏尿原因分析及护理对策［J］.中国急救医学，2017，37（z2）：248-249.
［23］徐妍妍，秦学娟，沈小芳.护理干预对老年患者留置导尿漏尿及其并发症的影响［J］.护士进修杂志，2015，30（13）：1155-1157.［24］魏红，冷佳，黄琼.老年患者长期留置气囊导尿管漏尿的原因分析与护理对策［J］.护理实践与研究，2020，17（2）：146-148.［25］席翔，李强，熊黎强.全硅橡胶尿管与硅化乳胶尿管在临床运用中的可比性分析［J］.四川医学，2014，35（5）：591-593.［26］湛娜.关于一次性使用无菌导尿管的审评要求思考［J］.中国卫生产业，2019，16（34）：180-182.［27］李淑娟.留置导尿护理进展［J］.护理研究，2007，21（2）：97-98.［28］吴晓燕，柴晓亮.脊柱术后短期留置尿管患者无痛拔除尿管方法的探讨［J］.解放军护理杂志，2017，34（9）：74-76.
［29］Bjerregaard LS，Bagi P，Kehlet H.Postoperative urinary reten-tion（POUR）in fast-track total hip and knee arthroplasty［J］.
Acta Orthop，2014，85（1）：8-10.
［30］陈凛，陈亚进，董海龙，等.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）［J］.中国实用外科杂志，2018，38（1）：1-20.［31］卢芳燕，李茜，金静芬，等.肝胆胰外科短期留置和早期拔除导尿管的最佳证据应用［J］.中华护理杂志，2018，53（6）：650-655.［32］王莹，黄丽华，冯志仙，等.基于循证和德尔菲法构建导尿管维护策略的研究［J］.中华护理杂志，2016，51（2）：155-160.［33］赵金兰，邱姝婷，许宁惠，等.尿管留置对胸科手术患者全身麻醉苏醒期躁动影响的前瞻性队列研究［J］.中国胸心血管外科
临床杂志，2016，23（4）：319-322.
［34］徐志华，杨梅，邱舫，等.肺癌患者围手术期无痛性留置导尿管的前瞻性队列研究［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2016，23
（4）：323-327.
［35］刘婷，邹焱，王丽丽，等.子宫全切患者术后导尿管立即与延后拔管效果比较的Meta分析［J］.中国实用护理杂志，2016，32（19）：
1513-1517.
［36］Zurmehly J.Implementing a nurse-driven protocol to reduce catheter-associated urinary tract infections in a long-term acute
care hospital［J］.J Contin Educ Nurs.2018，49（8）：372-377.［37］Agency for Healthcare Research and Quality，Rockville，MD.
Toolkit for reducing catheter-associated urinary tract infec-
tions in hospital units：implementation guide：appendix M.ex-
ample of a nurse-driven protocol for catheter removal［EB/OL］.
（2015-10）［2020-09-19］.https：///hai/cauti-tools/im-
pl-guide/implementation-guide-appendix-m.html.
（本文编辑谢贞）
随机对照试验研究方法的撰写要点
随机对照试验研究方法部分的撰写要点应包括以下内容。

①试验设计：应描述试验设计的方法，如平行设计、析因设计，包括受试者分配入各组的比例；试验开始后对试验方法所作的重要改变（如合格受试者的挑选标准），并说明原因。

②受试者：应描述受试者合格标准、资料收集的场所和时间。

③干预措施：详细描述各组干预措施的细节以使他人能够重复，如何时、何地、如何实施的；④结局指标：完整而确切地说明预先设定的主要和次要结局指标，包括何时、如何测评的，试验开始后对结局指标是否有更改，并说明原因。

⑤样本量：解释如何确定样本量，必要时解释中期分析和试验中止原则。

⑥随机方法：说明产生随机分配序列的方法、随机方法的类型，描述随机分配序列的机制、干预措施分配之前隐藏序列号所采取的步骤，表述如何产生随机分配序列、招募受试者的方法、受试者分配干预的措施等。

⑦盲法：如果实施了盲法，分配干预措施之后对谁设盲（如受试者、干预措施提供者、结局评估者），以及盲法是如何实施的；如有必要，描述干预措施的相似之处。

⑧统计学方法：用于比较各组主要和次要结局指标的统计学方法；附加分析的方法（如亚组分析和校正分析）。

以上内容由《中华护理杂志》编辑部整理自CONSORT2010对照检查清单，清单详细内容可访问相关网站（）获取。

编读往来
557
202016。