防错-培训教材(正文)-版

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填表 核准 □是
确认
分析日期
提出/拟定日期 核准日期 □否
填表 填表
实施/执行日期 验证/确认日期
三、防错法的作用
在作业过程中，作业员不时会因疏漏或遗忘而发生作业失误， 由此所致的产品质量缺陷所占的比例很大，如果能够用防错法防 止此类失误的发生，则质量水平和作业效率必会大幅提高。
②、错误(失误)是可以控制的！ ③、“零缺陷”是可以实现的！ ④、实现“零缺陷”，你我都有责任！
五、产生错误(失误)的原因
产生错误(失 误)的基本原 因有以下常 见的九项：
1、忘记。*4 2、对过程/作业不熟悉。*5 3、识别错误。*6 4、缺乏工作经验。*7 5、故意错误(失误)。*8 6、疏忽。*9 7、行动迟缓。*10 8、缺乏适当的作业指导。*11 9、突发事件。*12
六、制造过程常见的错误(失误)
制造过程不同，其错误(失误)种类也千差万別，但大致可归纳 为以下几类：
No
类别
1 漏掉某个作业步骤。
2 作业失误。
3 工件设置错误。
4 缺件。
5 用错部品。
No
类别
6 工件加工错误。
7 误操作。
8 调整失误。
9 设备参数设置不当。
10 工装夹具准备不当。
七、交易过程常见的错误(失误)
7 闯红灯
8
使用微波炉时把时间调节 过长
9 把原件字面朝上复印
缺陷 元件半焊 外观凹痕 产品少螺帽 烧裂水壶
FIRE
or
不满足顾客要求 的状况。
2、常见缺陷
⑴、损坏的零件/产品 ⑵、用反的零件/产品 ⑶、存在不需要的东西 ⑷、不匹配的零件 ⑸、不一致的零件 ⑹、错误或不一致的尺寸 ⑺、不能装配 ⑻、不一致的测试结果/测试失败 ⑼、… 其它
纠正和预防措施报告 － 案例
类别：□ 纠正措施
不合格事 项/问题
陈述 提出部门
不合格 评审
提出部门
□ 预防措施 填表 填表
确认 确认
编号(NO)： 提出日期 提出日期
原因分析
分析部门
纠正与预防 措施及完成
日期
提出/拟定部门
预计完成日期
采用 防错法
采用的 防错法
纠正与预防
措施实施
/执行状况
实施/执行部门
8.5 改进(续)
8.5.2.1 解决问题 组织必须有一个规定的解决问题的过程，以识别和消除根本原因。 若有顾客规定的解决问题的方式，则组织必须采用此规定的方式。 8.5.2.2 防错 组织必须在纠正措施的过程中使用防错方法。 8.5.2.3 纠正措施影响 组织必须将已采取的纠正措施和实施的控制应用于其它类似的过程和 产品中，以消除不合格原因。
/降落事故。 ③、某家医院每年可以不小心把 288 个新生儿
掉在地上。
பைடு நூலகம்
8、我们的责任
我们都有责任建立“零缺陷”标准， 并达到“零缺陷”的目标。
材料
设备 环境
“零缺陷”
测量
方法
新的6S
TPM
质量控制
解决问题方法 PDCA
防错
9、“零缺陷”理念的总结
①、产品质量是设计出来的，产品质量是制造出来的， 缺陷也是在过程中产生的，检验不能产生产品质 量，也没有附加价值！
交易过程常见错误(失误)有以下几类：
No
类
别
1 文件中漏掉重要信息。
2 文件中存在错误信息。
3 文件设置错误。
4 文件中存在与该交易无关的重要信息。
八、三类检测方法
检测是进行质量控制的有效手段，根据检测的性质及 进行检测的阶段，可将其分为三类。
1、判断型检测。 *13
三类检测 方法：
2、信息型检测。 *14
⑴、POKA-YOKE防错法具有的特点：
①、全检产品但不增加作业员负担。 ②、必须满足poka-yoke规定操作要求，作业过程方可成。 ③、低成本。 ④、实时发现失误，实时反馈。
⑵、两类防错模式的比较：
由比较可知，传统防错方式通过培训和惩罚解决了部分错 误(失误)，而POKA-YOKE可以从根本上解决错误(失误)问题。
7.3 设计和开发(续)
7.3.2.2 制造过程设计输入 组织必须对制造过程设计输入要求进行识别、形成文件并进行评审，包 括： － 产品设计输出数据， － 生产率、过程能力及成本目标， － 顾客要求，如果有，和 － 以往的开发经验。
注: 制造过程设计包括防错方法的使用，其程度与问题的重要性和所 存在风险的程度相适应。
防错法 的作用：
1、防错法意味着“第一次把事情 做好。 *1
2、提升产品质量，减少由于检验 而导致的浪费。*2
3、消除返工及其引起的浪费。*3
四、错误(失误)与缺陷
错误(失误)是由于作业员疏忽等原因造成的。而缺陷是 错误(失误)所产生的结果，比如：由于作业员疏漏而产生的 结果、由于作业员疏漏而产生装螺丝作业失误，而导致汽车 轮胎漏装一颗螺丝的缺陷。缺陷与错误(失误)举例如下表：
6 行动迟缓
7 缺乏适当的作业指导
8 突发事件
原因归类 人 人 人 人 人 人 方法 设备
所占比例
77.8%
11.1% 11.1%
从上表可以看出，在导致错误(失误)的原因中，人占了绝大部分(77.8%）， 其次为作业方法和设备原因。
1、传统的错误(失误)防止方式
人为错误(失误)所占的比重很大，这是很多质量管理学者 和公司管理层很早就认识到的。长期以来，一直被各大公司沿 用的防止人为错误(失误)的主要措施是：培训与惩罚。即对作 业员进行大量培训，管理人员每每劝戒作业员工作要更加认真 和努力。确实，通过培训，可以避免相当一部分人为失误，比 如：由对过程/作业不熟悉、缺乏工作经验、缺乏适当的作业 指导等所导致的错误(失误)。但由于人为疏忽、忘记等所造成 的错误(失误)却很难防止。经长期以来的大量实践及质量管理 学者研究发现：惩罚与教育相结合的防错方式并不怎么成功。
风
设计文件
险
FMEA
控制计划
防错
作业指导书
PPAP
APQP进程
2、防错的理念
◆ 防错是一种方法，也是一种理念。 ◆ 作为一种方法，它是利用人的智慧与独创性，以一定的方法
或器具使员工在任何时间生产出的产品都是没有缺陷的。 ◆ 作为一种理念，防错要求“第一次就把事情做对！”。 ◆ 认识到人与机器都会犯错。 ◆ 用简单而又有创造性的办法来防止人与机器发生错误。 ◆ 不接受“操作错误”作为问题发生的根本原因。 ◆ 防错是降低质量成本的最好办法。
上海精玛睿企业管理有限公司
防错
MISTAKE PROOFING
上海精玛睿企业管理有限公司
一、防错(MISTAKE PROOFING)概述
1、“防错（Mistake Proofing）”的概念和定义： 为防止不合格产品的制造而进行的产品和制造过程的设计和开发。防错法日文称 Poka-Yoke，又称愚巧法、防呆法。意即在过程失误发生之前即加以防止。是一 种在作业过程中采用自动作用、报警装置、标识、分类等手段，使作业人员不特 別注意时也不会失误的方法，就是再笨的人也不会做错的一种方法。 ◆ 防错是一种消除错误的技术，是一种使工作不会发生错误(失误)的方法，通常称 之为“防止失效”。 ◆ 防错应作为控制重复性任务或行为的预防性技术，该技术用来减少顾客的顾虑。
2、POKA-YOKE的观点
随着技术的发展和客户要求的提高，质量标准也越来越高，美国质量管理 大师菲利浦。克劳士比提出了质量“零缺陷”的理论，很快成为最新的质量标 准，各优秀企业均以此为追求目标。很明显仅靠“培训和惩罚”的传统防错方 法所取得的改善效果与新的质量标准相去甚远。为了适应新的质量标准，企业 管理人员须杜绝错误(失误)，而要杜绝错误(失误)，须首先弄清楚产生错误(失 误)的根本原因，然后针对原因采取对策。
因为错误(失误)是造成缺陷的原因， 故可通过消除或控制失误来消除缺陷！
1、缺陷与错误(失误)
◆ 缺陷与错误(失 误)不是一回事!
◆ 缺陷是错误(失 误)的结果!
◆ 错误(失误)是结 果的原因!
No
错误(失误)
1 漏加锡
2 漏检
3 漏装螺丝
4 漏关正在烧开水的煤气
5
把烫斗开着时离开去干别 的事
6 把柴油装入汽油车里
任何所需过程错误 (失误)的情况。
3、10个常见错误(失误)
⑴、过程差错 ⑵、过程疏忽 ⑶、放置工件的差错 ⑷、装配疏忽(漏装部件) ⑸、加入了不需要的部件/内容 ⑹、用错工件 ⑺、操作错误 ⑻、调整/测量尺寸的错误 ⑼、设备维护的错误 ⑽、刀具、夹具和工具准备的错误
4、人为错误(失误)的原因
⑴、遗忘 ⑵、因误解造成的错误 ⑶、辨别上的错误 ⑷、由新手造成的错误 ⑸、固执造成的错误 ⑹、疏忽造成的错误 ⑺、行动太慢造成的错误 ⑻、没有标准造成的错误 ⑼、意外的错误 ⑽、有意的错误
消除犯错的可能性
2 相互指责
消除错误的后果
3 在最终检验时发现缺陷
多问为什么搞错了
4 抽样检验
使用防错工具进行100%的 控制
5 总有一部分缺陷产品流到顾 没有缺陷产生 客手中
7、建立“零缺陷”标准
如果99.9%是可以接受的，那意味着 … … ①、某家邮局每天可以丢失 10，271 件信件。 ②、某家航空公司每年可以发生 1，264 次起飞
传统方法可以防止产生错误(失误)的人为原因中的一部分，而因为人为疏 忽、忘记等原因所造成的错误(失误)无法靠培训和惩罚来消除。日本丰田汽车 公司的工程师SHIGEO SHINGO通过长期研究，建立了一套新的防错模式 — POKA-YOKE，其基本原理为：用一套设备或方法使作业员在作业时直接 可以明显发现缺陷或使操作错误(失误)后不产生缺陷。作业人员通过POKAYOKE完成自我检查，错误(失误)会得明白易见。同时，POKA-YOKE也保证 了必须满足其设定要求，操作才可完成。
7.3 设计和开发(续)
7.3.3.2 制造过程设计输出 制造过程设计输出必须以能根据制造过程设计输入的要求进行验证和 确认的方式来表示。 制造过程设计输出必须包括： － 规范和图纸， － 制造过程流程图/车间平面布置图， － 制造过程FMEAs， － 控制计划(见7.5.1.1)， － 作业指导书， － 过程批准接收准则， － 有关质量、可靠性、可维护性及可测量性的数据， － 适当时，防错活动的结果，和 － 产品/制造过程不合格的快速探测和反馈方法。
十、防错思路
防错法是一门技术， 有一系列技术和工具用于各类过程的 错误(失误)防止。防错法有不同的思路，它的思路主要有五种不 同的方法。
⑴、通过以上讨论我们可以看出：防错法是以杜绝错误(失误)为出发 点，从事前预防的角度对操作过程进行重新设计，加放防止错误 (失误)的装置、程序等，使错误(失误)不会发生或即使发生错误(失 误)也不会产生缺陷。
⑵、在实际应用防错法时，往往结合其他一些技术和工具，如：失效 模式及后果分析(FMEA)、统计过程控制(SPC)、过程控制计划 等。通过失效模式的后果/影响分析(FMEA)，可以确定错误(失误) 及其可能发生的原因。通过统计过程控制(SPC)，可以对过程特殊 变异进行监控，通过过程控制计划，可以将防错法作为标准文件 规定下来。
二、 ISO/TS16949:2002质量管理体系对“防错”的要求
ISO/TS 16949 标准
7.3 设计和开发(续)
7.3.3.1 产品设计输出－补充 产品设计输出必须以能根据产品设计输入的要求进行验证和确认的 方式来表示，产品设计输出必须包括： － 设计FMEA，可靠性结果， － 产品特殊特性，规范， － 适当时，产品防错， － 产品定义，包括图样或数学数据， － 产品设计评审结果，和 － 适用时，诊断指南。
3、溯源型检测。 *15
九、 防错原理
根据错误(失误)的九大原因和常见的错误(失误)现象。仔细分析这 些错误(失误)原因我们会发现，产生错误(失误)的原因基本可归纳为三 大类，即：人的原因、方法原因和设备原因。如下表：
No
错误(失误)原因
1 忘记
2 对过程/作业不熟悉
3 缺乏工作经验
4 故意失误
5 疏忽
5、常见的设备差错/错误(失误)
必须认识到设备 也会出现差错/ 错误(失误)。
⑴、钻头断了 ⑵、气动板手的气压不足 ⑶、刀具钝了 ⑷、电路连接有问题 ⑸、管路堵了 ⑹、… 其它
6、对待人为错误(失误)的两种态度
传统态度 序号
错误(失误)是不可避免的！
防错态度 错误(失误)可以消除的！
1 人总要犯错
不合格事项问题陈述提出部门填表确认提出日期不合格评审提出部门填表确认提出日期原因分析分析部门填表确认分析日期纠正与预防措施及完成日期提出拟定部门提出拟定日期预计完成日期核准日期采用纠正与预防措施实施执行状况实施执行部门填表实施执行日期效果验证确认验证确认部门填表验证确认日期在作业过程中作业员不时会因疏漏或遗忘而发生作业失误由此所致的产品质量缺陷所占的比例很大如果能够用防错法防止此类失误的发生则质量水平和作业效率必会大幅提高
3、POKA-YOKE的四种模式
POKA-YOKE针对不同的过程和失误类別，分別采用不同的 防错模式，分別是：
1、有形POKA-YOKE防错。*16
POKAYOKE的 四种模式：
2、有序POKA-YOKE防错。 *17 3、编组和计数式POKA-YOKE防错。 *18
4、信息加强POKA-YOKE防错。 *19