动静脉内瘘与护理

气 囊 扩 张 管
❖内瘘血栓形成
❖ 病因：血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因； 此外低血压、脱水、高凝状态、创伤、穿刺压迫 不当和感染也是造成血栓形成的常见原因&
❖ 自体内瘘：内瘘吻合口占75％& ❖ 移植血管内瘘：静脉吻合口占85％&
❖治疗
❖ 病因治疗；狭窄处理 ❖ 溶栓治疗：最好在24小时内进行;尿激酶、肝素；
❖ 透析后第二天热敷;每次0.5- 1h有消炎消肿的作用&或外涂喜疗妥软膏; 软化血管及促进皮下淤血的吸收&内瘘处如有硬结;可每日用喜疗妥涂 擦按摩&每天两次;每次15分钟&
❖ 如果穿刺处发生血肿;可压迫止血并用冰袋冷敷&皮下淤血皮肤颜色会 成深紫色不要惊慌;待淤血完全吸收后皮肤会成正常颜色;大约一个月 左右&
48小时内仍有希望； ❖ 取栓：导管取栓； ❖ 取栓+PTA：取栓后进行PTA； ❖ 外科手术：如上述措施失败;外科手术行再吻合或
搭桥&
❖血管瘤形成的原因
血管条件较差 穿刺区域较窄 患者怕疼痛 护士技术不熟练
小区域内 反复穿刺
破裂 大出血 血栓形成 影响透析
血液外渗; 皮下血肿; 血管壁损伤; 弹性差;易膨出; 形成血管瘤
❖ 内瘘侧肢体注意保暖& ❖ 内瘘成熟需6~8周;静脉明显扩张;动脉化的血管壁增厚;过早使用内
瘘会导致血管纤维化、管腔狭窄;缩短使用寿命&
❖ 注意维持足够的血容量;在脱水量大、腹泻、低血压、高热时;注意 内瘘是否通畅&
❖ 动脉穿刺点一般在吻合口上5～6 cm;静脉端应向心方向穿刺;保持 静脉回流通畅&穿刺两点应相距不少于8～10 cm
5. 影象学检查
❖内瘘血管狭窄的治疗
❖ 指症：血管狭窄程度≥50%或内径＜2.5mm;并有 下列情况一项以上者&
⑴血流下降并有血管瘤形成
⑵静脉压上升&
⑶重复循环率上升或BUN异常增高
❖经皮穿刺腔内血管成形术 PTA ：创伤小;可较好地 保持血管的解剖完整性;可反复进行&推荐作为首 选方法&
❖ 外科手术：PTA失败;PTA不适宜&
❖ 在脱水量大、腹泻、大量出汗、高热、低血压时注意内瘘是否通畅&
❖ 养成每日检查动静脉内瘘的好习惯３－４次&将2-3个手指指腹放于内 瘘吻合口近心端;感觉血管震颤是否存在&可以用对侧耳朵倾听血管杂 音流水音、沙沙声;如果震颤和杂音消失;变弱应及时到医院处理&
❖ 血液透析当日不宜淋浴或泡澡&过长时间的淋浴或泡澡可引起血压及 血糖的降低&过低的血压不但可以引起晕厥;严重的会发生休克、动静 脉内瘘自然闭塞;同时休克会危及患者的生命;应引起患者及家属的高 度重视
❖内瘘成熟评估6个6
1.提前建立的时间 6个月 2.成熟时间 6~8周 3.可供穿刺长度 >6厘米;走向平滑 4.深度 <0.6厘米 5.管径 >0.6厘米 6.流量 >600毫升/分钟
术后3 个月尚未成熟;则认为内瘘手术失败; 需考虑制作新的内瘘
新瘘管初次使用注意事项
1.新瘘管应由有经验护士进行穿刺 2.穿刺前仔细对瘘管进行审视 3.正确选择有效的穿刺点 4.认真仔细地进行穿刺 5.静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点
❖ 扣眼法：每次穿刺都是同样的进针点、进针角度、进针深 度;反复穿刺10次左右形成皮下隧道&扣眼形成前;每次穿 刺均由同一位有经验的护士进行;直至皮下隧道形成;然后 采用钝针穿刺;可减少出血和痛苦&此法对血管长度要求不 高;任何术式的动静脉瘘都可以选用;同时还可延长内瘘使 用寿命;明显减少血管瘤、血管狭窄、血栓等并发症&
动静脉内瘘与护理
❖动静脉内瘘是血液透析最常用血管通路; 是血液 透析病人的“生命线”&
❖ 正确使用及护理内瘘;能延长内瘘使用寿命;保证 透析的顺利进行;提高患者生存质量&
❖1.内瘘的建立 ❖2.内瘘的使用及护理 ❖3.内瘘的并发症及防治措施 ❖4.内瘘的日常自我维护
❖1.内瘘的建立
动静脉内瘘的原理
❖ 严格无菌操作;提高穿刺成功率&透析穿刺时;操作 人员应严格遵守无菌操作原则&内瘘早期感染和 手术有关;而后期感染常与穿刺点污染有关&感染 会使内瘘功能丧失;严重者将导致败血症;是透析死 亡的重要原因;需立即处理&对血管穿刺要求一针 见血;避免血管壁的损伤&
❖透析中穿刺点渗血处理方法：
1. 新眼穿刺法& 2. 纱线缠绕法：消毒纱布1块;胶布2~3条;先拆开原有固定穿
两 点 按 压
按压力度
RIGHT
WRONG
透后发生血肿、淤血等并发症的处理
1. 止血时发生血肿立即予以冰袋冷敷
2. 嘱病人血透24小时后在血肿处涂擦海普林软膏 等外用药;并可用热毛巾热敷消肿
3. 如血肿局部感染;可用碘酒精湿敷;必要时配合 全身抗菌素治疗
3.内瘘的并发症及防治措施
❖ 内瘘的常见并发症
臂;加压约5-10秒后放松;并作环状向心脏的方向按摩;如此 反复动作约15分钟&
❖2.内瘘的使用及护理
内瘘保护注意事项
术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动;以促进血液循环;防止 血栓形成
▪ 禁止在内瘘侧肢体抽血、输液； ▪ 禁止内瘘侧侧卧位；不要将内瘘侧肢体放到身体下面或枕头下面； ▪ 禁止在内瘘侧肢体测血压； ▪ 禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物； ▪ 禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动&直立时内瘘侧肢体可自
手术方式
静脉与动脉吻合术式 A侧侧 B端侧 C侧端 D端端
❖动静脉侧端吻合的优点：
1.不影响动脉原有解剖结构 2 .不会产生远端静脉高压 3 .内瘘血流量充足;有桡动脉及尺动脉掌深弓供应 4 .远端动脉窃血情况亦少见
内瘘的功能锻炼
抬高肢体运动 开始时间：术后出现末梢浮肿;次日即可进行此运动& 目的：促进静脉回流;减轻水肿 具体方法：术侧向上抬高尽量垂直每次在空中停留时间约6秒;每次运动
❖ 血管通路的类型及选择：
自体内瘘AVF首选;其次为移植物血管通路AVG;中心 静脉导管CVC尽量避免使用& CVC用于: 儿童、心 功能不全、生存时间有限和确无条件建立内瘘的病
人&
手术血管选择
❖ 原则：先上肢;后下肢；先非惯用侧;后惯用侧； 先远心端后近心端
❖ 可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常 用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘
1.内瘘血管狭窄 2.内瘘血栓形成 3.血管瘤形成 4.内瘘流量过大 5.血管径路感染 6.内瘘窃血综合症
❖ 内瘘血管狭窄的诊断
1. 望诊：血管形状、走向、驱血实验
2. 触诊：狭窄部位僵硬、变细、远端扩张、搏动增 强、近端可及震颤
3. 听诊：狭窄部位可听到高尖非连续杂音;近端可 闻及连续杂音
4. 症状：血流量≤180ml/min;静脉压≥150mmHg;或 增高≥50 mmHg;因重复循环率增加透析效果下 降≥10%&
❖血管瘤的预防及治疗
❖ 严格控制患者血压 ❖提高穿刺技术 ;避免区域穿刺 ❖ 重视透析后止血;拔针后要及时准确压迫止血;勿使
形成血肿；拔针时动作要快;沿血管方向后抽;避免 血管壁及皮肤撕裂& ❖观察血管瘤的进展;如进行性增大;或直径大于 ３ 厘米;可予手术切除&
❖4.内瘘的日常自我维护
❖ 内瘘术肢不可负重;睡觉时不要压迫术肢;可将软枕垫于术 肢;促进静脉血流;以减轻肿胀程度&
内瘘的功能锻炼
健瘘操 开始时间：术后2周 目的：促进内瘘成熟 ❖ 具体方法：①术侧手捏橡皮圈：缓慢捏;数秒1 2 3 4；缓
慢放开;数秒1 2 3 4&每次10—15分钟;每天3—4次& ❖ ②用手或止血带在上臂轻压至静脉适度扩张充盈;放开;可
配合握拳运动;如此反复;每次10—15分钟;每天3—4次& ❖ ③如果您没有力气可由家属协助做手臂运动：按压患者上
刺针的胶布;擦净血迹;消毒针眼;然后从消毒纱布中抽出纱 丝6~8根左右;用手捻成一股;将纱线从穿刺针后方与皮肤接 合处绕过;在穿刺针前方交叉;再将纱线两头捻在一起拉紧; 用2~3条胶布固定绳子在皮肤上即可&注意：用手捻纱绳 时;手勿接触纱丝中间;防止污染;纱绳一定要拉紧;勿使纱绳 下滑;并一定要压紧在穿刺针与皮肤的吻合处;否则不能起 到止血效果& 3. 棉签、棉球压迫止血法& 4. 改变针位法& 5. 止血药局部止血法&
望
摸
听
消 毒
❖ 穿刺方法：
阶梯法
区域法
扣眼法
❖ 区域法：内瘘血管的小区域内反复穿刺;穿刺点相隔＜ 1CM;呈蜂窝状;易形成血管瘤、血管狭窄、血栓等并发症 &
❖ 阶梯法：穿刺点从距离瘘口≥3CM开始穿刺;每次穿刺点间 隔2~3CM;同向移动;到达一定高度后返回最初穿刺点;如 此往返重复;此法虽然并发症较区域法少;但对内瘘血管长 度要求高;具有限制性;一般适用于人工血管动静脉内瘘患 者&
时间约10—15分钟;早晚各一次 注意：对于疼痛明显者;应根据实际情况抬高术侧;避免过度牵拉加剧疼痛
& 握拳运动和腕部关节运动 开始时间：根据情况;术后3-7天& 具体方法：①握拳运动：术侧肢体在自然状态下;缓慢握拳;数秒1 2 3 4；
五指伸展;数秒1 2 3 4&如此反复;每次10—15分钟;早晚各一次&握拳 运动可配合肘关节的屈伸进行&②腕部关节运动：术侧肢体在自然状 态下;腕关节做屈伸、收展、旋转运动;每次10—15分钟;早晚各一次&
内瘘使用初期止血方法
1. 透析结束后应由护士负责止血;内瘘拔针后压迫 10~20min
2. 以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点;以不出 血及能扪及震颤或听到血管杂音将冰袋置于动脉处;使 血管收缩加快止血
4. 止血后嘱患者手臂抬高;减少静脉回流阻力;加快止 血及预防发生皮下血肿
❖ 是把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断近 心端吻合从而形成动静脉内瘘&
动静脉内瘘术的禁忌症
❖ 绝对禁忌症 ❖ 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因
邻近病变影响静脉回流 ❖ 患者前臂ALLEN 试验阳性;禁止行前臂动静脉内瘘端端吻
合 ❖ 禁忌症 ❖ 1. 预期患者存活时间短于3 个月 ❖ 2. 心血管状态不稳;心力衰竭未控制或低血糖患者 ❖ 3.手术部位存在感染 ❖ 4. 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管
❖ 注意内瘘术肢的保护;避免碰撞;防止受伤并注意保暖&
❖ 衣袖要松大;术肢避免佩带饰物&
❖ 内瘘术肢不能量血压;一切静脉治疗以及抽血&
❖ 每日监测血压;按时服用降压药;防止高血压避免低血压的 发生&
❖ 保持内瘘术肢的清洁;每天清洗局部;预防感染&
❖ 使用内瘘透析当天不洗澡 禁止揭去覆盖在针眼处的敷料; 以免内瘘出血、感染&
然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到身体侧面;可在手掌下垫 一枕头;使手部高于上臂;手术切口向上； ▪ 不要长时间下垂&
❖ 内瘘术后每天换药一次;不要用绷带连续缠绕包扎;不要将胶布粘接 成环状&手术后伤口14天拆线;拆线前手指关节、腕关节禁止做剧烈 运动;以防瘘口出血；防止伤口沾水&拆线后进行功能锻炼;促成瘘 成熟;如握力器&