肠外营养临床与案例分析

所需能量=BEE×活动因子×压力因子
活动因子
卧床
轻度活动
中度活动
1.2
1.3
1.4
压力因子
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正常 1.0 发烧 1.13
怀孕 1.1 烧伤 1.7-2.2
生长期 1.4
住院患者 1.2
哺乳 1.4 使用呼吸机 1.2-1.5
败血症 1.4-1.8
手术 1.3
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能量需求评估
H-B公式缺陷 年轻健康志愿者 性别、年龄、身高、体重（不准确） 主观性（校正因子） 不考虑患者疾病反应差异 不考虑器官功能状态(肝肾) 不考虑某些治疗因素
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历史
1940，结晶氨基酸注射液 1945，腔静脉输液 1959年美国Francis Moore首先提出，营养支持中热量与氮的
合适比值为150:1 1967年美国Wilmore等从动物研究及临床应用研究证实肠外营
养有效性 最新版整1理9pp7t 2年瑞典Arvid Wretlind报告了包括静脉脂肪乳的肠外营养
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肠外营养与临床案例分析
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营养不良
定义（ESPEN）：营养不良是因为营养摄取或吸收障碍导致身 体成分发生改变（去脂组织和体细胞减少），引起身体和精神 功能减退，导致疾病临床结果受影响。
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营养不良的原因
食欲下降 消化、吸收功能受损 分解代谢 创伤、手术、感染等 合成代谢 蛋白质合成
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能量需求影响因素
患者/疾病因素 诊断：外伤、感染等 合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等 其他：代谢状态、器官功能、体温、意识、营养状态状况、 营养摄入、呼吸频率
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能量需求影响因素
治疗因素
药物：镇静剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂 检查与操作：持续血液净化 机械通气模式、手术方式、环境温度或湿度 活动形式（主动/被动） 原发疾病控制，及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治
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营养物质
三大营养物质
碳水化合物 能量 脂肪 蛋白质（氨基酸）
其他
水 电解质 维生素 微量元素
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葡萄糖
静脉营养的主要底物，作为主要的能量来源 剂型：5%，10%，25%，50%
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葡萄糖
优点
可被绝大多数细胞利用，节省蛋白质燃料 特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织 每天至少提供100-150g，才能抑制糖异生和防止酮症（肌肉脂肪
丢失） 价格低廉
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葡萄糖
缺点
不宜作为单能源 超过4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良 血糖浓度升高 在肝脏合成为脂肪 不能提供必需脂肪酸 最新版整理 ppt肺部疾病减量--产生的CO2较多，导致通气压力增加
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葡萄糖
注意事项
热量：4kcal/g
提供占非蛋白热卡的50-70%
半衰期 总结
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MCT
LCT
C8-12 无
C14-24 有
不含 易（麻醉样）
含（亚油酸，a-亚麻酸） 不易
需与白蛋白结合
无需
易
不易（肉毒碱）
降低TG浓度，减少对血管 易沉积于血管内壁 内皮损伤
17分钟
33分钟
更适合肝病病人，酸中毒和 高脂血症、低蛋白血症、肝
酮中毒慎用
功异常慎用
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脂肪乳
条件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸、酪
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氨酸
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氨基酸
复方氨基酸（18AA）
如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整 的平衡氨基酸溶液
禁忌：严重肝肾损害
复方氨基酸（9AA）
急、慢性肾功能不全，肾衰竭 最新版整理 ppt8种必需氨基酸+组氨酸
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氨基酸
结构脂肪乳
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脂肪乳
脂肪乳与炎症反应
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脂肪乳
来源 作用 去向 过多
ω-3 鱼油 调节免疫功能 生成EPA--抗炎因子 仅用于某些免疫性疾病
ω-6 动物植物 供能 生成花生四烯酸—促炎因子 加重全身炎症反应
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脂肪乳
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50
脂肪乳
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氨基酸
人体所需氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸（甲硫 氨酸）、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸、组氨酸、甘氨 酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、天冬酰胺、谷氨酸、谷氨酰 胺、脯氨酸、精氨酸、酪氨酸、半胱氨酸
必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、 异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸
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脂肪乳
缺点
发热，脂肪超载综合征 血脂异常 胰腺炎 酸中毒（酮症）、缺氧 肝内胆汁淤积
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脂肪乳
注意事项
高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％-30％的非蛋白热量，应 激状态可达50％
脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d 需求：1-2g/kg/d 输注速率慢：LCT<0.1g/kg/h，MCT/LCT<0.15g/kg/h
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营养不良的流行病学
住院病房 胃肠道手术60% 老年护理58% 肿瘤护理48% 骨科创伤47% 老年医学44% 神经疾病34% 产科/妇科32% 内科28% 外科19% 骨科择期手术18% 心胸16%
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机构 养老院44% 宿舍37% 社区医院36% 胃肠道门诊30% 社区护理28% 全科诊所24% 综合门诊（＞65岁）21% 综合门诊（＜65岁）15% 避难所14%
需求：需求量及输注速度
胰岛素使用：
正常人体无需
应激状态：6-10g葡萄糖：1单位胰岛素
糖尿病：4g葡萄糖：1单位胰岛素
给予方式
监测血糖
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脂肪乳
静脉营养的重要底物，并提供必需脂肪酸 剂型：长链脂肪乳，中长链脂肪乳，结构脂肪乳
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脂肪乳
优点
提供高效能量和必需脂肪酸--亚油酸，亚麻酸 肝功能 呼吸负荷 免疫系统 渗透压
病情危重时分解代谢>合成代谢（细胞因子、激素）
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营养不良对生理功能的影响
认知的影响 肌肉功能影响 心脏功能的影响 肾脏功能的影响 呼吸功能的影响
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胃肠道功能的影响 体温调节的影响 免疫系统影响 创伤愈合影响
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营养不良的流行病学
住院期间营养不良的发生率 欧洲30% 拉丁美洲50% 我国20-30%
疗感染
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能量需求评估
公式法
Harris-Benedict公式
男性：BEE＝66.7+（13.75×体重）+（5×身长）-（6.76×年龄）
女性：BEE＝65.5+（9.6×体重）+（1.7×身长）-（4.7×年龄）
式中BEE的单位为kcal/d，身长的单位为cm，体重的单位为kg
药物(镇静、止痛) 有创/无创操作 支持手段（机械通气、CRRT）
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能量需求评估
确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等 方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B）
大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算 出来的值。（D）
在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或 氮平衡。（C）
足够营养超过7天者 对具有营养支持指征，而肠内营养途径不能满足60%以上需要
时（如 高流量肠瘘、消化道重度损伤） 慢性胃肠道功能衰竭的病人，肠外营养可维持生命
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禁忌症
生命体征不稳定 严重水电解质、酸碱失衡 胃肠道有功能 器官功能不全
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营养需求评估——肠外营养的关键
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能量需求评估
体重法评估
中华医学会肠外肠内营养指南建议（2008）
急性应激期——20-25kcal/kg 代谢稳定期——25-30kcal/kg
中华医学会重症学会危重病人营养指导意见(2006)
急性应激期——20-25kcal/kg 代谢稳定期——30-35kcal/kg
体重获得 最新版整理ppt
复方氨基酸（3AA）
肝病用氨基酸 缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸
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脂肪乳
注意事项
亚麻酸和亚油酸的推荐量分别为总能量的0.5~1%、3~5% 监测：TG>4-5mmol/L 停用，TG 2-3.5mmol/L 减量 脂肪廓清能力 破乳现象 鱼油（ω-3）脂肪乳
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脂肪乳
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脂肪乳
长度 不饱和双键 必需脂肪酸EFA 穿过血脑屏障 血液中运输 代谢利用（节氮，血糖） 血脂
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营养不良的诊断
蛋白质营养不良 能量营养不良 混合营养不良
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肠外营养
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定义
肠外营养（ Parenteral Nutrition，PN）：经静脉为无法经胃 肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括 氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素， 以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。
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并发症
置管并发症 感染并发症 代谢并发症 脏器并发症 其他：Refeeding Syndrome
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适应症
术前重度营养不良且经口或肠内营养不能摄入充足营养 术后经肠内不耐受或无法实施者 术后出现胃肠道并发症，经口或肠内营养预计无法摄入或吸收
低估：营养不足（underfeeding）
免疫功能损害 组织修复障碍 降低呼吸肌力 增加术后并发症 延长住院时间
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营养需求评估——肠外营养的关键
高估：营养过度（overfeeding）
延长机械通气 高血糖 肝功能损害 高渗状态 氮质血症 免疫障碍 最新版整理ppt
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营养状态评估
临床指标
身高与体重 机体脂肪储存 机体肌肉储存
实验室指标
内脏蛋白质状况 免疫功能测定 氮平衡测定 最新版整理ppt
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营养状态评估
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营养风险筛查（NRS2002）
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营养风险筛查（NRS2002）
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其它营养风险筛查量表
鱼油脂肪乳
补充EPA与DHA 1-2ml/kg/d，与其他脂肪乳同时使用（10-20%） 监测：凝血时间 禁忌：过敏，孕妇 鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善。
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危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分
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氨基酸
非主要供能物质—提供蛋白质合成底物 剂型：3AA，9AA，15AA，18AA，20AA， 7%， 8.5%，11.3% 总氮量满足机体需要
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) for adults Initial Screening in Mini Nutritional Assessment (MNA) for
the elderly Malnutrition Screening Tool （MST） Short Nutritional Assessment Screening Tool （SNAQ）
最新版整者理p需pt 求，调整部分维生素的应用剂量。（D）
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能量需求评估
间接能量消耗测定
原理：
能耗与氧耗(VO2)、二氧化碳产生(VCO2)相关 VO2 VCO2：吸呼气O2与CO2浓度差 能耗通过测量气体交换参数获得
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能量需求评估
间接能量消耗测定
操作 测定前60分钟卧位静息无刺激 测定35分钟 稳定状态（>15分钟）读数平均值
允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）
水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A）
无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、 血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补 充。（A）
重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结 论。在合理用药的前提下，可依据FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患
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必需氨基酸
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氨基酸
氮需求量g/kg/d 蛋白质g/kg/d 热氮比
正常-轻度应激 术前术后无并发症 昏迷，意识丧失
0.1-0.16 0.6-1 150:1
中度应激 有并发症 术前术后营养不良 0.16-0.24
1-1.5 120:1
重度应激 多发性创伤
败血症 0.24-0.38
1.5-2.5 90-120:1