心脏瓣膜病患者非心脏手术的麻醉患者的麻醉处理原则知识分享

10 病例3
病例
01
患者女，72岁，因“乏力消瘦5月，加重1月”入院。
02
5月前起自感乏力，近1月来上2层楼或步行100m即感气促、乏力、头晕，体重 下降5kg。
03
检查发现贫血（血红蛋白56g/L）、结肠癌、双侧结节性甲状腺肿（胸骨后甲 状腺，气管受压变窄，最窄处7mm）。
病例
发现“主动脉瓣狭窄”7年，常觉胸闷；2年前外院行 冠状动脉造影后，心外科建议行换瓣手术，患者拒绝 。
04 主动脉瓣狭窄患 者如果没有症状
主动脉瓣狭窄患者如果没有症状
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主动脉瓣狭窄患者如果 没有症状，围术期准备 充分，即使重度狭窄， 进行中低危非心脏手术 也是安全的，围术期心 脏风险是可以接受的。
要保证主动脉瓣狭窄患 者足够的有效循环容量 ，必要时可以置入肺动 脉导管进行监测，以维 持一定的后负荷和动脉 血压，避免各种原因导 致的低血压和心动过速 。
尽量避免使用抑制心肌收缩力的药物，以免对患者的健康 造成不良影响。
在全麻诱导后进行气管插管、切皮或手术探查时，要注意 适当加深麻醉以适应这一情况。
避免心动过缓，维持正常稍快的心率（80～90次/分）有 助于减少反流。
二尖瓣狭窄患者
06 血流动力学管理 的目标是维持左
室舒张期充盈
二尖瓣狭窄患者血流动力学管理的目标是维持左室舒张期 充盈
既往高血压病史10年，现口服 缬沙坦80mg每日1次，血压控 制稳定。
病例
冠心病史2年，未经 药物治疗，偶尔胸闷 、背部发紧。
ECG显示：窦性心律 ，63次/分，ST-T改 变。
能步行上3层楼。术 前肝肾功能和电解质 检查未见异常。
病例
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超声心动结果：左房扩大，室 间隔增厚；左室射血分数正常
1_心脏瓣膜病患者非心脏手 术的麻醉患者的麻醉处理原 则
汇报人： 2023-11-29
目 录
• 引言 • 高危心脏瓣膜病患者行非心脏手术时应制订周
密的麻醉计划 • 是否进行有创血流动力学监测可根据患者危险
因素 • 主动脉瓣狭窄患者如果没有症状 • 对中重度或有症状的主动脉瓣关闭不全者
目 录
• 二尖瓣狭窄患者血流动力学管理的目标是维持 左室舒张期充盈
6.25mg每日2次。
病例
超声心动图结果：左房、右房扩大；左室EF64%；二尖瓣叶增厚，开放 活动可，重度反流；
主动脉瓣叶略增厚，回声增强；估测肺动脉压7.58kPa （57mmHg）。
术前血常规显示贫血（血红蛋白89g/ L），其他实验室检查未见明显异 常。
病例
拟行“结肠癌根治术”。
该患者的术前乏力、活动后气短及双下肢水肿的 原因是什么？ 麻醉及围术期处理应注意哪些事项？
病例3中，患者有明显 的左心肥厚，虽然瓣 口面积为1.2cm2，但 主动脉瓣前后压差 7.45kPa（56mmHg ），同时患者主诉有 胸闷、憋气的症状。
该例患者为重度主动 脉瓣狭窄，有进行心 脏瓣膜置换（或修复 ）的指征，由于患者 拒绝心脏瓣膜手术， 此次拟同时行“胸骨 后甲状腺肿切除术和 结肠癌根治术”，属 于高危组。
经多学科会诊，决定同时行“胸 骨后甲状腺切除术+结肠癌根治
术”。
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针对该患者，术前准备有何特殊 ？
麻醉及围术期处理时应注意什么 问题？
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同时，维持适当的麻醉深度 ，避免浅麻醉时手术刺激引 起心动过速和过深麻醉引 起的血管扩张和心肌抑制。
麻醉和手术过程中如果窦性 心律变成房颤可以选择同步 电复律来保证左室充盈。
二尖瓣关闭不全
07 患者的血动力学 管理目标是增加 左室有效心排出 量
二尖瓣关闭不全患者的血动力学管理目标是增加左室有效 心排出量
对于已经存在肺动脉高压的心脏瓣膜病患者，应 用中心静脉压的趋势变化来调整血容量比压力绝 对值更有意义。
对于高危患者，有时需要在麻醉前建立有创监测 ，以便维持麻醉诱导时的血流动力学稳定。
虽然没有足够的证据表明肺动脉导管监测可以改 善预后，但肺动脉导管监测对存在肺动脉高压、 右心功能不全等的高危患者调控容量、前后负荷 可以提供更多的监测数据。
• 二尖瓣关闭不全患者的血动力学管理目标是增 加左室有效心排出量
• 病例1 • 病例2 • 病例3
01 引言
引言
心脏瓣膜病患者非心脏手术的麻 醉处理原则
心脏瓣膜病特别是退行性心脏瓣 膜病起病隐匿、发展缓慢，对血 流动力学的影响较小，无明显症
状，麻醉耐受性良好。
在术前评估时可以按普通老年患 者对待。
二尖瓣狭窄患者血流动力学管理的目标是维持左室舒张期 充盈
二尖瓣狭窄患者的容量调控 应谨慎，维持较高的左房压 有利于左室充盈，但容量过 负荷又会导致肺水肿，同样 外周血管阻力和容量的调控 也面临过低会减少每搏量， 过高则引起肺水肿的矛盾。
应尽量在麻醉前将患者的容 量（如利尿药）、心率（如 β受体阻滞剂、钙拮抗剂） 和心律调控在最佳状态，麻 醉诱导时选择对容量和心率 影响小的药物（如依托咪酯 ），避免低血压和心动过速 ；
尖瓣狭窄患者血流动力学管理的目标是维持左室舒张期充盈，保证左室前负荷，维 护右心功能。
维持窦性心律可以通过心房的收缩来增加左室充盈，但约50%的患者有慢性房颤， 使左房容量负荷增加、左房血栓的危险增加。
此类患者维持相对缓慢的心率可以增加左室充盈，相反心动过速则使左房压和肺动 脉压升高，可导致肺水肿和右心衰竭。
此类患者维持稳定心率 尤为重要，心率过快会 使心肌氧耗增加，心率 过慢（如低于40次/分） 则心排出量和血压下降 。
麻醉前用药要避免因呼 吸抑制而引起缺氧，后 者可引起心肌缺血发作 。麻醉时要谨慎使用可 能引起循环抑制、血压 下降的麻醉药，并备好 升压药如去氧肾上腺素 。
对刺激强的操作（如气 管插管）或手术步骤（ 如切皮）要避免麻醉过 浅而出现心动过速和血 压的变化。
增加有效心排出量，维持血流动力学平稳，在麻醉前要评估患者的心血管状况，并采取相应 的措施保证患者的安全。
是否进行有创血
03 流动力学监测可 根据患者危险因
素
是否进行有创血流动力学监测可根据患者危险因素
是否进行有创血流动力学监测［动脉内置管测压 、中心静脉测压和（或）肺动脉导管监测］可根 据患者危险因素、手术的风险等级、术中可能的 容量改变（输血输液）等因素决定。
病例1中，虽然有左房 扩大、室间隔增厚、 二尖瓣和主动脉瓣有 轻度或轻、中度反流 ，但患者左心收缩功 能未受损，对血流动 力学影响轻，体力较 好。
病例2有二尖瓣重度反 流，已有房颤和肺动 脉高压。虽然左室EF 值在正常范围，但患 者有活动后气短，运 动耐量差，而且双下 肢有水肿，心功能为 Ⅱ～Ⅲ级，属于高危 组。
。
主动脉瓣轻、中度反流；二尖 瓣轻度反流；三尖瓣轻度反流
。
该患者心脏瓣膜病变的严重程 度如何？
围术期处理有何特殊？
09 病例2
病例
患者女，75岁，因“乏力、活动 后气短伴双下肢水肿半月”入院
。
患者近半月来上一层楼即感乏力 ，检查发现：横结肠中分化腺癌
。
既往房颤20余年，口服地高辛 0.125mg每日1次，美托洛尔
05 对中重度或有症 状的主动脉瓣关 闭不全者
对中重度或有症状的主动脉瓣关闭不全者
针对中重度或有症状的主动脉瓣关闭不全者，血流动力学 管理的目标是减少反流，增加有效前向血流和有效心排出 量。
维持适当的心肌收缩力，在必要时可以使用多巴胺、多巴 酚丁胺增强心肌收缩力。
为实现这一目标，需要维持一定的前负荷，但后负荷不能 太高，以防止突然的血压升高。
引言
严重瓣膜病属于术前需要干预的高危情 况之一。
患者独立危险因素包括高危手术、缺血 性心脏病、充血性心衰病史、脑血管病 史、需要胰岛素治疗的糖尿病，以及术
前肌酐水平超过2.0mg/dl。
活动耐量是风险评估的重要决定因素， 不能步行4个街区或上2层楼说明运动 耐量很低，围术期心脏事件发生率高，
属于高危组。
高危心脏瓣膜病
02 患者行非心脏手 术时应制订周密
的麻醉计划
高危心脏瓣膜病患者行非心脏手术时应制订周密的麻醉计 划
高危心脏瓣膜病患者行非心脏手术时应制订周密的麻醉计划，根据手术选择适当的麻醉方法 及麻醉药物。
维持心血管稳定的药物都要服用至术日早晨，麻醉处理原则是从心脏前负荷、后负荷、心肌 收缩力、氧供需平衡、心率和心律6个方面考虑。
以上3个病例均行开腹 手术（第3例还包括颈 部手术），在手术危 险等级划分中定为中 危手术，围术期心脏 相关死亡率1%～5% ，但手术的危险等级 还与外科医师水平有 很大关系。
08 病例1
病例
患者女，77岁，因“发现直肠 息肉4年，乙状结肠肿物3天” 入院。
肠镜检查发现：乙状结肠肿物 ，病理为中分化腺癌，拟行 “Dixon”手术。
既往高血压病史多年，最高21.28/10.64kPa（160/ 80mmHg），口服氨氯地平缓释片控制血压。
现口服阿司匹林、硝苯地平和美托洛尔（12.5mg， 每日2次）治疗。
病例
入院后超声心动检查左房扩大， 左室壁增厚、LVEF 59%，主动
脉瓣叶增厚、粘连，瓣口面积 1.2cm2，左室舒张功能减退。