肺腺癌分类-PPT精品课件

概述
⑤ 引入浸润性黏液腺癌，取代黏液性细支气管肺泡癌。 ⑥ 不再使用透明细胞癌和印戒细胞癌亚型名称。 ⑦ 不用粘液性囊腺癌的名称，将其归入胶样癌。
概述
⑧ 2011年肺腺癌多学科新分类中描述性用语“为主”不再应用，如浸润性 腺癌贴壁样生长为主，代之以定量描述“％”，将浸润性腺癌根据其主要亚型 与全部病变的比例以半定量方式表述出来，以5％的量递增，故浸润性腺癌包括 贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型、实性型生长方式以及浸润性黏液腺癌、 胶样型、胎儿型、肠型腺癌。 肺腺癌是一类异质性较大的肿瘤，每个肺腺癌标本中通常混合有多种形态的腺 癌细胞。
概述2011年肺腺癌多学科新分类中描述性用语为主丌再应用如浸润性腺癌贴壁样生长为主代之以定量描述将浸润性腺癌根据其主要亚型不全部病发癿比例以半定量方式表述出来以5癿量递增故浸润性腺癌包括贴壁型腺泡型乳头型微乳头型实性型生长方式以及浸润性黏液腺癌胶样型胎儿型肠型腺癌
肺腺癌分类
目录
CONTENT
1 概述 2 病理诊断 3 影像表现 4 治疗及预后
概述
2015版WHO肺肿瘤组织学分类吸收了2011年国际肺腺癌多学科分类的内容， 对2004版WH0肺腺癌的组织亚型分类做了根本性的改动，对肺腺癌的亚型按 癌细胞的生长方式分类，具体内容如下：
① 摒弃了WH0(2004)中细支气管肺泡癌BAC和混合型腺癌的名称； ② 将原位腺癌与非典型性腺瘤样增生一同列入浸润前病变； ③ 增加了微小浸润性腺癌； ④ 使用贴壁型生长方式表述浸润性腺癌中的非浸润成分(以前被分为细支气 管肺泡癌)。
浸润性腺癌（IAC）
6．浸润性黏液型腺癌：
如果肿瘤中混有附壁生长型、腺泡型、乳头 型和微乳头型癌等非黏液腺癌成分，且非黏液 腺癌成分≥10%时，则诊断为混合性浸润性黏 液型和非黏液型腺癌，并要注明非黏液腺癌成 分的组织类型。 浸润性黏液型腺癌KRAS突变可达90%。
浸润性腺癌（IAC）
7．胶样腺癌：
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PART ONE
病理诊断
病理诊断
2015版WHO肺肿瘤组织学分类对原位腺癌AIS和微浸润腺癌MIA制定专 门的诊断标准，AIS／MIA的诊断必须基于完全切除的手术标本，小的穿刺活 检标本不可诊断为AIS／MIA。 因此，当小活检中只有非粘液性贴壁成分时，应诊断为“贴壁型腺癌”, 同 时要注明这可能来源于AIS, MIA或浸润性腺癌的贴壁成分（即腺癌－贴壁型 或非贴壁为主型浸润性腺癌）。
肿瘤组织内见大量细胞外黏液并形成黏液池；肿瘤由杯状细胞和柱状细胞组成， 细胞常无明显异型，可附壁样生长，也可漂浮在黏液池中。 肿瘤细胞表达CK20、MUC2和CDX2，可弱表达或局灶表达TTF–1、CK7和 Napsin A。 同样要注意与消化道、胰腺、卵巢和乳腺转移来的黏液腺癌区别。
浸润性腺癌（IAC）
男 61岁：浸润性肺腺癌（贴壁生长 型约90%，腺泡型约占10%），最大 径约1.5cm，侵及周围肺组织。
男 54岁：（肺穿刺活检组织）浸润性 肺腺癌伴坏死，腺泡型。
男 63岁：（右上肺叶）浸润性肺 腺癌，腺泡型占70%，贴壁生长 型占30%，肿物最大径约3.8cm， 紧邻肺被膜（<0.05cm）。
非典型腺瘤样增生（AAH）
CT表现为很低密度灶，表现为纯磨 玻璃结节（pGGO）。 AAH典型表现为pGGO 直径常<1.0 cm
男 41岁 体检发现右肺结节
女 53岁
女 37岁
女 62岁
原位腺癌（AIS）
在病理上，与AAH相仿， 肿瘤内部有大量弥漫 分布充气肺泡腔存在。因而CT表现为很低密度灶。 AIS的典型表现为 pGGO，在HRCT上比AAH 的密度稍高，可有少许实性成分，偶为实性结节。 直径多小于2cm。 黏液性AIS常表现为实性结节。
原位腺癌（AIS）
由于发病率太低，2015版取消了非黏液和黏液 混合性原位腺癌亚型。 2015版还提出对于>3 cm的肿瘤，如形态完全 符合原位腺癌的诊断标准，可做出“贴壁生长为主 的腺癌，倾向(或疑为)原位腺癌”的诊断。
微浸润性腺癌（MIA）
MIA分为非黏液型和黏液型(取消了非黏液和 黏液混合性微浸润腺癌亚型)TNM定为T1a期。 如存在血管淋巴管、胸膜、肺泡内肿瘤细胞， 坏死和气道播散等，无论范围大小，则不能诊 断MIA，更应诊断为贴壁生长型腺癌(lepidic adenocarcinoma)。 对于肿瘤>3 cm的MIA，如形态完全符合 MIA的诊断标准，可以做出倾向MIA的诊断。
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PART ONE
概述
概述
肺癌是严重危害人类健康和生命的疾病,在世界范围内其发病率和死亡率均 己跃居至癌症的首位。 中国,肺癌是发病率和死亡率上升速度最快的恶性肿瘤,已取代肝癌成为恶性 肿瘤死亡的首要因素。 腺癌是肺癌最主要的组织学类型,占所有病例的50%以上。
概述
2011年2月国际肺癌研究联合会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸协会 (ERS)联合发布了肺腺癌多学科新分类,该分类以病理学分类为主要内容(包括切 除标本、活检和细胞学分类),同时涵盖了内科治疗、分子生物学、影像学和外科 学方面的进展。
治疗
基因突变技术检测及靶向药物治疗的开展，为肺腺癌的治疗带来了光明，使肿瘤 的个体化治疗成为可能。分子靶向药物治疗是肺腺癌个体化内科治疗具体而直接的 体现。 2018 NCCN指南提出应常规进行EGFR、ALK、ROS1的基因检测。 表皮生长因子（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和间变性淋巴细胞激酶（ALK） 抑制剂能靶向治疗晚期EGFR突变和ALK重排的肺癌患者，目前发现，EGFR突变和 ALK、ROS1重排主要存在于腺癌中。
浸润性腺癌（IAC）
影像学不能准确鉴别腺癌亚型 IAC病理亚型在影像学征象基本相仿，常 表现为实性结节或实变、部分实性结节 (mGGO)，直径>2.0 cm，伴有周围型肺癌 常见征象，如分叶征、毛刺征、血管集束征、 胸膜凹陷征、空气／支气管充气征等。、 IAC常表现为实性或半实性结节 ，直径 >2.0 cm，实性成分常>50%
8．胎儿型腺癌：
分为低级别和高级别两种亚型。 低级别胎儿型腺癌可见桑葚样结构(morule formation)，瘤细胞表达TTF–1、 嗜铬粒素A(CgA)/突触素(90%)，同时在低级别胎儿型腺癌肿瘤细胞可出现β– catenin和ERβ异常的核质表达。 高级别胎儿型腺癌肿瘤细胞核呈明显异型性，可见坏死，缺少桑甚样结构，肿 瘤细胞可表达CgA/突触素(50%)、甲胎蛋白、glypican 3和SALL4。 应注意同转移的子宫内膜癌鉴别，胎儿型腺癌常表达TTF–1，子宫内膜癌表达 雌/孕激素受体(上皮细胞和间质细胞均表达)和PAX–8。
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PART ONE
影像表现
影像表现
磨玻璃结节（GGO）
指CT上边界清楚或不清楚的肺内局灶性结节状密度增高影，但病变密度又不 足以掩盖其中走行的血管和支气管影。 病理上磨玻璃样征代表肿瘤细胞沿细胞壁生长，同时含有残留的含气的肺泡； 肿瘤内磨玻璃样成分越高，病理上腺癌肿瘤细胞沿肺泡壁生长范围越大 其中贴壁生长以外的成分，在CT上可能表现为密度更高的实性部分，此时称 为混合型GGO/GGN。
浸润性腺癌（IAC）
2．腺泡型腺癌：
此类型腺癌的腺腔内和肿瘤细胞内可有黏液。 目前将筛孔样结构归为腺泡型腺癌，但有此类型 组织结构的腺癌预后明显较差。
3．乳头状腺癌：
诊断标准是带有纤维轴芯的乳头状结构，间 质是否有肌纤维母细胞反应不作为标准
浸润性腺癌（IAC）
4．实体型腺癌：
肿瘤细胞以实巢状或片状排列为主，如百分之百为实巢状，注意与鳞癌和大细 胞癌鉴别，因两者均可有少量肿瘤细胞含有细胞内黏液。实体型腺癌黏液染色显示 含有细胞内黏液的肿瘤细胞≥5/2 HPF。
非典型腺瘤样增生（AAH）
指肺内小的（ <5mm）、局限性、II 型肺泡 细胞和（或）Clara细胞轻、中度异型性增生性 病变。 AAH病灶通常≤0.5 cm，但偶尔可达1.2 cm。 肿瘤细胞在肺泡壁上是不连续的，细胞间有空隙。 原位腺癌通常更大(>0.5 cm)，肿瘤细胞更加丰 富、拥挤且原位腺癌的细胞异型性更大。 不提倡将AAH分为低级别和高级别。
女 60岁 体检发现左肺结节
女 33岁 反复头晕、乏力1年，加重4个月。低血糖4年
男 52岁 体检发现左肺占位
冻后及冻余石蜡报告：（左上肺肿物+左上肺叶）肉眼见肿物大小约1.7x1.4x1.1cm，镜下大部分 为原位腺癌，中心区域间质纤维及血管增生明显，瘤细胞拥挤，可见核仁，浸润灶<0.5cm，综上 所见，考虑微浸润性腺癌，紧邻肺被膜。
微浸润性腺癌（MIA） 诊断标准：
a．肿瘤最大径<=3cm； b．单发结节； c．沿肺泡璧贴壁样生长为主； d．病灶中任一浸润病变的最大径<=5mm； e．可测量的浸润成分定义包括：1.除贴壁样生长以外的组织学亚型（如腺泡 样状、乳头状、微小乳头状和实体性）；2.肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞基质； f． 若肿瘤侵犯淋巴系统、血管、胸膜或含肿瘤坏死、气道播散，则排除MIA； g．非黏液性细胞为主（即II型肺泡上皮细胞或终末细支气管的Clara细胞）， 黏液性细胞少。
浸润性腺癌（IAC）
1．贴壁生长型腺癌：
是在贴壁生长的腺癌中存在>0.5 cm浸润性病灶 的浸润性腺癌。 浸润性结构是指：(1)腺泡型、乳头型、实体型 和微乳头型癌的成分；(2)肿瘤细胞周围间质有肌纤 维母细胞反应；(3)存在血管淋巴管、胸膜侵犯；(4) 有肿瘤细胞气道播散或坏死。 贴壁生长型腺癌的诊断仅用于非黏液性腺癌。
5．微乳头型腺癌：
常有血管、淋巴管和间质侵犯，并可见沙砾体。
浸润性腺癌（IAC） 6．浸润性黏液型腺癌：
肿瘤细胞是由柱状细胞和细胞质内含有大 量黏液的杯状细胞组成，瘤细胞核位于基底部， 细胞常无明显异型，肿瘤周围的肺泡内常充满 黏液。 肿瘤细胞表达CK7、CK20、HNF4α，常 不表达甲状腺转录因子–1(TTF–1)、Napsin A。
概述
2015年世界卫生组织（WHO）发布了肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤的分类， 此次WHO最新发布的分类沿袭了2004年对肺、胸膜、胸腺和心脏的分类。 相比2004年的分类，2015年WHO的分类对常见肺癌有多个重大的改变， 但这些改变主要沿用了2011年国际肺癌研究联合会(IASLC)，美国胸科学会 (ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)对肺腺癌的分类，只是在部分内容上局部有所增减 微调。 。
浸润性腺癌（IAC）
9．肠型腺癌：
2015版提出必须有≥50%的肠型腺癌成分才能诊断肠型腺癌。只能在临床 和影像学等各类检查排除了结肠腺癌后，才能做出肺肠型腺癌的病理诊断。
气腔内播散 （STAS）
指肺癌肿瘤细胞（包括微乳头结构、实性 癌巢或单个细胞）离开主要瘤灶 的边界，在肺实质中的气腔中传播。 存在STAS的腺癌患者总体生存时间及无病生存时间均明显降低。 新分型正式承认STAS作为肺癌播散的新方式，是肿瘤浸润的一种形式。 如果在肺切除标本中发现存在STAS，即使是原位癌或微浸润癌也将被划 分为浸润性腺癌。 如果存在 STAS，行亚肺叶切除后复发风险较高。
原位腺癌（AIS） 诊断标准：
a．肿瘤最大径<=3cm； b．单发结节； c．完全沿肺泡璧贴壁样生长； d．无间质，血管或胸膜浸润； e．未见浸润性性腺癌特征； f． 肺泡内肿瘤细胞缺如； g．非黏液性细胞为主（即II型肺泡上皮细胞或终末细支气管 的Clara细胞），黏液性细胞少； h．无明显核异常； i． 肺泡间隔增宽伴硬化
浸润性腺癌（IAC）
浸润性粘液腺癌：表现多种多样， 实性结节，空气支气管征，多发， 有时可表现为多叶分布的实性或亚 实性结节或肿块，呈小叶中央分布 或支气管中央分布，以双肺下叶常 见
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目前肺癌的标准外科术式是肺叶切除加系统性淋巴结清扫。 对于浸润前病变和微浸润癌，仅行亚肺叶切除是否可行，目前尚无定论 。 NCCN发布的《非小细胞肺癌临床实践指南》推荐，除不能耐受肺叶切除者， 亚肺叶切除仅适用于满足单纯原位癌、CT显示 GGO比例超过50％、影像学随访 证实结节倍增时间超过400ｄ至少一个条件的外周肺结节患者。
女 62岁 体检发现右肺占位
女 62岁
女 60岁
女 60岁
微浸润性腺癌（MIA）
MIA表现为伴有中央部分实性成分的磨玻璃样 结节。 MIA的典型表现为mGGO，实性成分较少。 直径为1.0~2.0 cm 。 中央实性部分（ ≤ 5mm ）。 黏液性MIA少见，表现为实性或部分实性结节。