慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)中医辨治思维和要点
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
25
* 以咳嗽为主的证型
i “有声无痰，病由精血不足，水火不济，火气 上炎，真阴燔灼，肺脏燥涩而咳也”。其中肺 阴亏虚者南北沙参、麦冬、阿胶；
ii 肾阴不足者桑椹、女贞； iii 肝火加龙胆草、茅根、菊花。 iv 肺脏燥涩由气乖而生风，窜走肺络，选蜈蚣、
全蝎 v 止咳药可选用前胡、白前、天竺黄、木蝴蝶 vi 尽量少用敛肺止咳药。
i 痰热壅肺 ii 外感风热诱发“痰饮”宿痰 iii 外感风寒发热
郁热则“火郁发之” 加用柴胡15、青蒿15～30达邪外出 iv COPD少数患者已成阴虚之象 v 现代临床见发热
32
* 浮肿
i COPD出现浮肿是一种严重的临床表现。 ii 水肿、水气凌心
• “饮家”，当以温药和之 • 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧
• 麻黄汤 • 金沸草汤 • 清金化痰方桑白皮汤 • 三子养亲汤 • 苏子降气汤
23
iv 笔者常用处方
• 处方1： 麻黄、细辛、附片、 桃仁、黄芩、虎耳草
• 处方2： 蒲公英、紫地丁、 胡颓叶、野荞麦根、黄荆子、 法半夏、制南星
24
2.3.1.2.急性发作期的不同特点证 急性发作常见的不同特点的证型 分述如下：
iii 胸闷兼痛为气滞重症，或气滞痰凝（瘀） • 血府逐瘀汤 • 痰热内陷，小陷胸汤 • 气滞痰瘀为主生炒蒲黄、桃仁、杏仁 • 胸痛明显，痰热壅盛，发热、胸痛、胸闷、 痰多、色黄，可选用大陷胸汤、丸加减
29
iv 气虚亦可胸闷，气短、疲乏、四肢困 倦， • 用党参、黄芪、淮山药。
v 见胸痛不宜补气，见上腹胀满不宜黄芪
iii《咳论》指出“五脏六腑皆令人咳” ，肝失调达、 肝郁化火所致木火刑金所致干咳、血丝痰。脾虚湿困、 水液代谢紊乱而痰浊内生，上干于肺致咳痰。
15
• 咯痰 i 痰由水湿所生，炼灼为痰。
ii 肺为贮痰之器，脾为生痰之源，而肾 为成痰之根。
iii 咳及痰同时存在，中医以治痰为先
16
• 咳喘 i 喘以虚实分证。虚喘如COPD中、重 度之缓解期，而实喘如COPD中、重 度之发作期。
9
1.3.3. 诊断及严重程度分级
中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订版）
Ⅰ级（轻度） ● FEV1.0/FVC<70%，FEV1.0%≥80%
Ⅱ级（中度） ● FEV1.0/FVC<70%，50%≤FEV1.0%<80%
Ⅲ级（重度） ● FEV1.0/FVC<70%，30%≤FEV1.0%<50%
黑，木防己汤主之 • 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之 • 肠间有水气，己椒苈黄丸主之 • 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水
也，五苓散主之
33
iii 温阳、泻肺、逐痰、补肾纳气、 通心阳、利水气
iv 厥逆的四逆汤、镇水的真武汤
v 药理研究
vi COPD气阴两虚证
34
iii 笔者临床用药体会是
• 北葶苈子 • 附片 • 桂枝 • 肉桂 • 红参、白参、西洋参、野山参、移山参 • 喘者可选用麻黄、细辛、干姜 • 瘀血症状如唇绀、面晦、舌黯紫 桃仁、红花、田三七、丹参可酌选 •大黄
35
谢 谢！
36
谢谢！
2
1. COPD的现代认识
3
1.1. 定义
• 具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿。 这种阻塞因小气道炎症引起，通常呈进行性发 展。一部分可能有可逆性，可伴有气道高反应 性。
• 中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订 版）定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预 防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进 行性发展，及肺部对香烟烟雾等有害气体或有 害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及 肺脏，但可以引起全身（或称肺外）的不良反 应。
27
* 咳痰兼胸闷胸痛证型
i 按气血论治，气滞是COPD的主要病机。 刘河间、朱丹溪均主张“治痰先治气”、 “治痰先顺气” • 瓜蒌、杏仁部位偏上， • 枳实、川朴部位偏中， • 柴胡、郁金部位偏胁， • 陈皮、半夏、苍白术、香橼皮不分部位
28
ii 肺及大肠相表里 • 葶苈子、大红枣、熟军、 白芥子、莱菔子、苏子
Ⅳ级（极重度） ● FEV1.0/FVC<70%，FEV1.0%<30%或 FEV1.0%<50%合并慢性呼吸衰竭
10
COPD急性发作
慢性支气管炎急性加重或已诊断为 COPD急性加重，常见2种情况： • 咳嗽加重，痰量增多，脓性痰增多以及 呼吸困难加重。 • 出现以超出平时稳定状态时的呼吸困难 程度为特征的综合征，规则用药或常规 用药治疗无效。
30
* 气短及突发呼吸困难
i 突然呼吸困难明显加重，是COPD急性发作的 重要指征，必须引起高度重视。
ii 以平喘为主 • 小青龙汤， • 笔者常用处方1处方2合方
iii 呼吸困难伴痰多，面色紫黯，大便干或正常 • 凉膈散加益气和营之品攻补兼施以攻为主。
iv 严重的呼吸困难病人
31
* 发热
痰热多于风热，风热多于风寒， 存在郁热及阴虚内热
26
* 以痰多为主的证型
i 有痰必有湿。燥湿化痰是主要法则，半夏、南 星为首选之品。 生半夏、生南星
ii 痰多者为热，而痰色黄者为火。属热者，蒲公 英、紫地丁、半枝莲、蛇舌草；属火者紫草、 紫地丁、炒山栀
iii 遇顽痰则加用皂荚、桔梗 v 川贝、天竺黄、竹沥、海浮石作为清热痰之品 vi “治痰先治气”
4
新定义强调：
（1）本病可防可治； （2）异常炎症反应； （3）肺外不良反应，改善全身症状意义重
要； （4）对烟草的评价。
5
• 临床上慢性支气管炎，尤其是喘息型慢 性支气管炎、肺气肿反复发作，症情不 断发展形成COPD。
• 慢支的诊断依据是咳嗽、咯痰伴或不伴 喘息，每年发病维持3个月，连续2年以 上（排除其他心肺疾病）。
慢性阻塞性肺疾病急 性加重(AECOPD)中 医辨治思维和要点
• COPD及中医病证如咳嗽、瘀证、肺胀、喘促、 哮喘、痰饮、水肿、咯血等相关。
• 应结合本病不同阶段的主要特点、主要症状按 中医基础理论为指导，运用中医辨证论治原理， 抓住不同阶段的重点施治，以及中西医结合研 究本病所取得的辨病及辩证相结合的临床思维 和施治经验。
21
ii 表：三方异同
方名
组成
方义
原文
小青龙汤
射干麻黄 汤
厚朴麻黄 汤
麻黄 半夏 五味子 细辛 干姜
加： 桂枝、白芍、甘草
加： 射干、紫菀、 冬花、大枣
加： 厚朴、石膏、杏仁
温化寒饮 （偏重温）
止咳化痰降 逆 （偏重痰）
清化痰饮 （偏重清）
咳逆倚息不 得卧
咳而上气， 喉中水鸡声
咳而脉浮者
22
iii 控制发作期症状历代名方
7
1.3. 临床表现及诊断
• 1.3.1. 症状 咳嗽、咯痰、喘息（气短、呼吸困难）、 胸闷。容易感冒且反复发作，经常支气 管感染或肺炎。反复发作，体质下降， 体重下降，食欲减退。本病可伴有精神 抑郁或焦虑。病延日久则心悸、气晦黯或苍白无华。桶状胸，呼吸变 浅、变快，或缩唇呼吸或前倾坐位呼吸。 粘膜、唇、皮肤发绀，舌质紫黯。肝大， 下肢水肿。呼吸音低、呼气延长，心音 遥远或干湿性啰音。胸片、CT检查以慢 支、肺气肿为特点。
12
2. 中医对本病的认识
13
2.1. 病名
• 及感冒、咳嗽、上气、肺胀、喘促、哮 喘、痰饮、咯血、瘀证、心悸、水肿等 病名有关。
14
2.2. 病因病机
• COPD急性发作期咳、痰、喘、炎明显。咳嗽之分证
i 张景岳说：“咳嗽之要……一曰外感，一曰内伤”。
ii《内经·咳论》“聚于胃，关于肺”、《示从容论》“咳 嗽者是水气并阳明也，肺胃之气上逆而致喘咳”。
6
1.2. 病因病理
• 病因不明确。相关因素：吸烟、反复感染、空 气污染、粉尘、化学物质吸入有关。
• 病理生理特征为：支气管分泌粘液增多，纤毛 功能失调，外周气道阻塞，呼气流速受限，肺 实质破坏，肺血管异常，肺气体交换容量减少， 产生低氧血症，长期缺氧导致肺血管广泛收缩， 肺动脉高压，病久出现气道重塑，小气道狭窄， 引发肺心病
19
2.3. 临床辨证论治思维及体会
• 2.3.1. 急性发作 • 2.3.1.1. 急性发作定义和治则
急性发作的特点是：咳嗽加重，痰量 增加，喘促加重。呼吸困难或不明原因 的呼吸困难突然加重。
20
• 中医临床思维：
i “皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪 气从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上 至于肺。则肺寒，肺寒则外内合邪，因 而客之，则为肺咳”。
11
1.4. 治疗
• 1.4.1. β2受体激动剂，如万托林、沙美特罗。 • 1.4.2. 抗胆碱能剂，如爱全乐（异丙托溴胺）、噻托溴
铵。 • 1.4.3. 茶碱类：舒氟美、喘定、阿斯美等。 • 1.4.4. 糖皮质激素：
吸入：普米可都保、必可酮； 口服：强的松、甲基强的松龙； 静注：地塞米松、甲基强的松龙、氢化考的松。 舒利迭为氟替卡松＋沙美特洛的联合吸入剂 • 1.4.5. 抗感染：抗菌素为主
ii 实喘以风寒袭肺、痰湿壅肺为常见。
iii 痰湿壅肺常以脾虚不运为内因，处于 虚实之间。
iv 虚喘以肺虚、肾虚为主。
17
• 久病 i 久病属肾，久病入络 ii 肺络痰瘀相挟，是本病后期之病机 iii 瘀血常及阳虚、寒邪为伍
18
• 及水液代谢紊乱攸关 i 肺主气，上焦开发，宣五谷味，熏 肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓 气。 ii 肺主一身之表，肺虚而受邪。 iii 肺主肃降，通调水道。 iv 脾主运化，脾虚水湿泛为痰，溢为肿。 v 肾主水，主纳气，肾气不足，肾阳虚衰则肾 不纳气，肾不制水，为短气，为水肿。
* 以咳嗽为主的证型
i “有声无痰，病由精血不足，水火不济，火气 上炎，真阴燔灼，肺脏燥涩而咳也”。其中肺 阴亏虚者南北沙参、麦冬、阿胶；
ii 肾阴不足者桑椹、女贞； iii 肝火加龙胆草、茅根、菊花。 iv 肺脏燥涩由气乖而生风，窜走肺络，选蜈蚣、
全蝎 v 止咳药可选用前胡、白前、天竺黄、木蝴蝶 vi 尽量少用敛肺止咳药。
i 痰热壅肺 ii 外感风热诱发“痰饮”宿痰 iii 外感风寒发热
郁热则“火郁发之” 加用柴胡15、青蒿15～30达邪外出 iv COPD少数患者已成阴虚之象 v 现代临床见发热
32
* 浮肿
i COPD出现浮肿是一种严重的临床表现。 ii 水肿、水气凌心
• “饮家”，当以温药和之 • 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧
• 麻黄汤 • 金沸草汤 • 清金化痰方桑白皮汤 • 三子养亲汤 • 苏子降气汤
23
iv 笔者常用处方
• 处方1： 麻黄、细辛、附片、 桃仁、黄芩、虎耳草
• 处方2： 蒲公英、紫地丁、 胡颓叶、野荞麦根、黄荆子、 法半夏、制南星
24
2.3.1.2.急性发作期的不同特点证 急性发作常见的不同特点的证型 分述如下：
iii 胸闷兼痛为气滞重症，或气滞痰凝（瘀） • 血府逐瘀汤 • 痰热内陷，小陷胸汤 • 气滞痰瘀为主生炒蒲黄、桃仁、杏仁 • 胸痛明显，痰热壅盛，发热、胸痛、胸闷、 痰多、色黄，可选用大陷胸汤、丸加减
29
iv 气虚亦可胸闷，气短、疲乏、四肢困 倦， • 用党参、黄芪、淮山药。
v 见胸痛不宜补气，见上腹胀满不宜黄芪
iii《咳论》指出“五脏六腑皆令人咳” ，肝失调达、 肝郁化火所致木火刑金所致干咳、血丝痰。脾虚湿困、 水液代谢紊乱而痰浊内生，上干于肺致咳痰。
15
• 咯痰 i 痰由水湿所生，炼灼为痰。
ii 肺为贮痰之器，脾为生痰之源，而肾 为成痰之根。
iii 咳及痰同时存在，中医以治痰为先
16
• 咳喘 i 喘以虚实分证。虚喘如COPD中、重 度之缓解期，而实喘如COPD中、重 度之发作期。
9
1.3.3. 诊断及严重程度分级
中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订版）
Ⅰ级（轻度） ● FEV1.0/FVC<70%，FEV1.0%≥80%
Ⅱ级（中度） ● FEV1.0/FVC<70%，50%≤FEV1.0%<80%
Ⅲ级（重度） ● FEV1.0/FVC<70%，30%≤FEV1.0%<50%
黑，木防己汤主之 • 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之 • 肠间有水气，己椒苈黄丸主之 • 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水
也，五苓散主之
33
iii 温阳、泻肺、逐痰、补肾纳气、 通心阳、利水气
iv 厥逆的四逆汤、镇水的真武汤
v 药理研究
vi COPD气阴两虚证
34
iii 笔者临床用药体会是
• 北葶苈子 • 附片 • 桂枝 • 肉桂 • 红参、白参、西洋参、野山参、移山参 • 喘者可选用麻黄、细辛、干姜 • 瘀血症状如唇绀、面晦、舌黯紫 桃仁、红花、田三七、丹参可酌选 •大黄
35
谢 谢！
36
谢谢！
2
1. COPD的现代认识
3
1.1. 定义
• 具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿。 这种阻塞因小气道炎症引起，通常呈进行性发 展。一部分可能有可逆性，可伴有气道高反应 性。
• 中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订 版）定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预 防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进 行性发展，及肺部对香烟烟雾等有害气体或有 害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及 肺脏，但可以引起全身（或称肺外）的不良反 应。
27
* 咳痰兼胸闷胸痛证型
i 按气血论治，气滞是COPD的主要病机。 刘河间、朱丹溪均主张“治痰先治气”、 “治痰先顺气” • 瓜蒌、杏仁部位偏上， • 枳实、川朴部位偏中， • 柴胡、郁金部位偏胁， • 陈皮、半夏、苍白术、香橼皮不分部位
28
ii 肺及大肠相表里 • 葶苈子、大红枣、熟军、 白芥子、莱菔子、苏子
Ⅳ级（极重度） ● FEV1.0/FVC<70%，FEV1.0%<30%或 FEV1.0%<50%合并慢性呼吸衰竭
10
COPD急性发作
慢性支气管炎急性加重或已诊断为 COPD急性加重，常见2种情况： • 咳嗽加重，痰量增多，脓性痰增多以及 呼吸困难加重。 • 出现以超出平时稳定状态时的呼吸困难 程度为特征的综合征，规则用药或常规 用药治疗无效。
30
* 气短及突发呼吸困难
i 突然呼吸困难明显加重，是COPD急性发作的 重要指征，必须引起高度重视。
ii 以平喘为主 • 小青龙汤， • 笔者常用处方1处方2合方
iii 呼吸困难伴痰多，面色紫黯，大便干或正常 • 凉膈散加益气和营之品攻补兼施以攻为主。
iv 严重的呼吸困难病人
31
* 发热
痰热多于风热，风热多于风寒， 存在郁热及阴虚内热
26
* 以痰多为主的证型
i 有痰必有湿。燥湿化痰是主要法则，半夏、南 星为首选之品。 生半夏、生南星
ii 痰多者为热，而痰色黄者为火。属热者，蒲公 英、紫地丁、半枝莲、蛇舌草；属火者紫草、 紫地丁、炒山栀
iii 遇顽痰则加用皂荚、桔梗 v 川贝、天竺黄、竹沥、海浮石作为清热痰之品 vi “治痰先治气”
4
新定义强调：
（1）本病可防可治； （2）异常炎症反应； （3）肺外不良反应，改善全身症状意义重
要； （4）对烟草的评价。
5
• 临床上慢性支气管炎，尤其是喘息型慢 性支气管炎、肺气肿反复发作，症情不 断发展形成COPD。
• 慢支的诊断依据是咳嗽、咯痰伴或不伴 喘息，每年发病维持3个月，连续2年以 上（排除其他心肺疾病）。
慢性阻塞性肺疾病急 性加重(AECOPD)中 医辨治思维和要点
• COPD及中医病证如咳嗽、瘀证、肺胀、喘促、 哮喘、痰饮、水肿、咯血等相关。
• 应结合本病不同阶段的主要特点、主要症状按 中医基础理论为指导，运用中医辨证论治原理， 抓住不同阶段的重点施治，以及中西医结合研 究本病所取得的辨病及辩证相结合的临床思维 和施治经验。
21
ii 表：三方异同
方名
组成
方义
原文
小青龙汤
射干麻黄 汤
厚朴麻黄 汤
麻黄 半夏 五味子 细辛 干姜
加： 桂枝、白芍、甘草
加： 射干、紫菀、 冬花、大枣
加： 厚朴、石膏、杏仁
温化寒饮 （偏重温）
止咳化痰降 逆 （偏重痰）
清化痰饮 （偏重清）
咳逆倚息不 得卧
咳而上气， 喉中水鸡声
咳而脉浮者
22
iii 控制发作期症状历代名方
7
1.3. 临床表现及诊断
• 1.3.1. 症状 咳嗽、咯痰、喘息（气短、呼吸困难）、 胸闷。容易感冒且反复发作，经常支气 管感染或肺炎。反复发作，体质下降， 体重下降，食欲减退。本病可伴有精神 抑郁或焦虑。病延日久则心悸、气晦黯或苍白无华。桶状胸，呼吸变 浅、变快，或缩唇呼吸或前倾坐位呼吸。 粘膜、唇、皮肤发绀，舌质紫黯。肝大， 下肢水肿。呼吸音低、呼气延长，心音 遥远或干湿性啰音。胸片、CT检查以慢 支、肺气肿为特点。
12
2. 中医对本病的认识
13
2.1. 病名
• 及感冒、咳嗽、上气、肺胀、喘促、哮 喘、痰饮、咯血、瘀证、心悸、水肿等 病名有关。
14
2.2. 病因病机
• COPD急性发作期咳、痰、喘、炎明显。咳嗽之分证
i 张景岳说：“咳嗽之要……一曰外感，一曰内伤”。
ii《内经·咳论》“聚于胃，关于肺”、《示从容论》“咳 嗽者是水气并阳明也，肺胃之气上逆而致喘咳”。
6
1.2. 病因病理
• 病因不明确。相关因素：吸烟、反复感染、空 气污染、粉尘、化学物质吸入有关。
• 病理生理特征为：支气管分泌粘液增多，纤毛 功能失调，外周气道阻塞，呼气流速受限，肺 实质破坏，肺血管异常，肺气体交换容量减少， 产生低氧血症，长期缺氧导致肺血管广泛收缩， 肺动脉高压，病久出现气道重塑，小气道狭窄， 引发肺心病
19
2.3. 临床辨证论治思维及体会
• 2.3.1. 急性发作 • 2.3.1.1. 急性发作定义和治则
急性发作的特点是：咳嗽加重，痰量 增加，喘促加重。呼吸困难或不明原因 的呼吸困难突然加重。
20
• 中医临床思维：
i “皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪 气从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上 至于肺。则肺寒，肺寒则外内合邪，因 而客之，则为肺咳”。
11
1.4. 治疗
• 1.4.1. β2受体激动剂，如万托林、沙美特罗。 • 1.4.2. 抗胆碱能剂，如爱全乐（异丙托溴胺）、噻托溴
铵。 • 1.4.3. 茶碱类：舒氟美、喘定、阿斯美等。 • 1.4.4. 糖皮质激素：
吸入：普米可都保、必可酮； 口服：强的松、甲基强的松龙； 静注：地塞米松、甲基强的松龙、氢化考的松。 舒利迭为氟替卡松＋沙美特洛的联合吸入剂 • 1.4.5. 抗感染：抗菌素为主
ii 实喘以风寒袭肺、痰湿壅肺为常见。
iii 痰湿壅肺常以脾虚不运为内因，处于 虚实之间。
iv 虚喘以肺虚、肾虚为主。
17
• 久病 i 久病属肾，久病入络 ii 肺络痰瘀相挟，是本病后期之病机 iii 瘀血常及阳虚、寒邪为伍
18
• 及水液代谢紊乱攸关 i 肺主气，上焦开发，宣五谷味，熏 肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓 气。 ii 肺主一身之表，肺虚而受邪。 iii 肺主肃降，通调水道。 iv 脾主运化，脾虚水湿泛为痰，溢为肿。 v 肾主水，主纳气，肾气不足，肾阳虚衰则肾 不纳气，肾不制水，为短气，为水肿。