胰头十二指肠切除术中胰腺断端的处理方法

套人式 Ｐ （ １ ， Ｊ 图 ） 即将胰腺套入空肠 内 ， 使用 ５— ０血 管缝线 行空肠浆肌层 与胰腺被 膜缝合 Ｊ 。另一种 是 胰 肠 端 侧套人
【 收稿 日 】 期 【 回日 】 修 期
２Ｕｌ２ 一Ｕ２ —２２
层套 入的平行 Ｕ字交 锁吻合 。此类术 式行 Ｕ行 缝合 ， 可靠 ， 牢固 ， 并可 消除胰 腺组 织与 空肠 之间 的间 隙 ， 防胰 液 的渗 预 出。Ｒ ｏ等… 道 了 Ｉｔｅ 的胰 肠 吻合术 （ ａ 报 ｎ ｌ ｗ ｌ 反套 式胰 肠 吻 合术 ） 。术 中使用扩 张器 扩张肠 管 ， 并将 肠管 内翻吻合 。由 于空肠的 凹陷 ， 可储 存少 量胰 液 ， 避免胰 液被 激 活。适用 于
ｆｒ ａｅｐｎｒａｉ ｊｊｎ ｓ ｍｙ Ｐ ｉ ｏ ｆ ａ ｃｅｔｏｅ ｏｔ ： ａｒ—Ｗａｃ ｕｕ ｎ ｅｈ ｉｕ ｓ ｃ ｕ ｏ ｔ ｓｔｒ ｇｔｃｎｑ ｅ ｈ ｉ
【 参考文献 】
［ ］ 丁会民 ， １ 秦锡虎 ，朱峰 ，等．胰 十二指肠切 除术不 同胰肠吻合 方式胰 漏分析［ ］ Ｊ ．中华普通外科学文献 ， ０ ８ ２ ３ ： ０ ２ ０ ， （ ） ２ １—
【 指示性摘要 】 胰头十二指肠切 除术（ Ｄ） 治疗胰腺恶性及某些 良性 疾病的主要方法 。但是 Ｐ Ｐ 是 Ｄ的术 后并发
症 的发生率非常 高 ， 中胰肠吻合 口瘘 （ Ｆ 是最 常见 、 其 Ｐ） 最危 险的并发症 之一 。文献 报道 Ｐ Ｆ是影 响胰腺 术后 死 亡率的独立 因素 ， 而胰腺断端处理方法 的选择可 以影 响胰 瘘的发 生。因此在处 理胰腺 断端时 ， 术式 的选择 是 相当重要 的。正常胰腺组织 柔软 、 弱且供 血丰 富 ， 与 消化道直 接缝 合时 ， 脆 在 易使缝 线处 的胰腺组 织撕 裂 是胰腺 断端 较难处理 的原 因之 一。因此 ， 正确 的吻合方式可在一定 程度上减 少 Ｐ Ｆ的发生 。但是 至今仍 然没 有一种 吻合 方式显示相对较好 的预后 ， 腺 断端 的吻合方 式 目前仍是 一个值 得探讨 的问题。本文 就 目前 国 胰 际常用 的术 式 ， 即胰腺 断端的处理方式及其手术 的适应症 和优 缺点进 行介 绍 ， 以期对 降低 Ｐ Ｄ术后胰 瘘 的发 生 和改善 Ｐ Ｄ术后生活质量 提出一定借鉴 。
１１ 套 入 式 Ｐ ． Ｊ
于术 中将胰腺 断端 包绕在单层空肠壁 内 ， 胰腺与空肠 更贴 使
紧 ， 于愈 合 并 且 消 除 缝 合 的 空 隙 ， 少 了 胰 瘘 的发 生。 便 减 Ｙ ｎ Ｌ等 报道 了降落伞 式胰肠 吻合术 ， ａｇＹ 用聚 丙烯缝 线行 胰腺被膜 与肠壁 连续缝 合 ， 最后 拉 紧结扎 ， 使缝 线 张力 均匀 分布 ， 再将 胰断缘和肠浆肌层 断缘 间断缝合 。此术式保 证胰 腺外分泌功能 ， 减少胰瘘 的发生率 。此外俞 景奎等 报 道了 单层套入双排平行 Ｕ字交锁缝合式胰肠 吻合 术 ， 即将肠 断端
种常用 的胰肠 （ 吻合方 式 和改进类 型 。主要 包括 胰肠 吻 胃） 合、 捆绑式吻合 、 十二指肠吻合 、 胃吻合 、 胰 胰 桥式吻合等 。
１ 胰 肠 吻 合 术 （ ａ ｃｅｔ ｏｅｕ ｏｔｍｙ Ｐ ｐ ｎ ｒａｉ ｊ ｎ ｓｏ ，Ｊ） ｃ ｊ １４ 年 ， ｕ ｔ 用 空 肠 活 动 度 大 、 运 丰 富 且 与 大 多 数 ９１ Ｈｎ利 血 胰 腺 残 端 相 配 的特 点 ， 次 将 套 入 式 胰 腺 空 肠 吻 合 应 用 于胰 首 腺 残 端 的处 理 ， 以减 少 胰 瘘 并 保 留 胰 腺 外 分 泌 功 能 。 迄 今 为 止 ， 献中报道 的 Ｐ 方式超过 ４ 文 Ｊ ０种 。
残端 ， 减少 了胰液 的腐蚀 ， 并且空肠浆 膜愈合 能力强 ， 减少 吻 合 口张力 ， 并保证血 运。适 用于胰腺较 小 ， 管较细 的患者 。 胰 Ｍｉｔｏｌ ｉｉ ｇ ｆｉ ｕ等 报道 了 ＪＬ袋套 人式 胰肠 吻合 术 ， Ｉ 即将 肠管
２１ ０ ２年 ９月 第 ２ Ｏ卷 第 ９期
相 对 较 大 ， 地 较 软 的胰 腺 。石 民 生 等 报 道 了 翻 袖 式 空 质
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编 ２ ０ ２ 【 基金项 目】 高 等学 校博 士 学科 点 专 项科 研 基 金 （ 号 ：０ ９ １
０ １０ １ ４ ２ ０４）
【 者单位 】 中 国 医科 大 学 附 属 盛 京 医 院胰 腺 甲状 腺 外 科 ， 宁 作 辽
ｐ ｎｒ ｔ ｅｄｒ ｅ ｏ ［ ］ Ｂ Ｓ ｒ，０ ９ ９ （ ） ７ １— ａ ｃ ａ ｃ ａ ｓ ｔ ｎ Ｊ ． ｒ ｕ ２０ ，６ ７ ： ４ ｅ ｉｈ ｅｃ ｉ Ｊ ｇ
７ ０． ５
［８ Ｙ ｓｉｏｉ Ｓ ｕｉ ， ｉ ｙ ｋ Ｋ，ｔ ． ｔ ｄｒｉ ｄｔｃｎｑ ｅ １ ］ ｏｈｎｒ Ａ，ｈ ｊＩ Ｈｒ ｕ ｉ ｅ Ａ ｓ ａｄｚ ｅｈ ｉｕ ｅ １ ａ ｎ ａ ｅ
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［ ］ Ｂ Ｓ ｒ， ０ ６ ９ （ ） ９ ９ Ｊ ． ｒ ｇ ２ ０ ， ３ ８ ： ２ Ｊｕ
９６ ３
［ １ Ｌ ｎ ｅ ．Ｃ ｎ ｏｉａ ｏ ｆ ｒ ｂｅＰ ｃ ａ ｒ ａ ｅｅ ｔ ｏ ｉ ２ ］ ａ ｄ ｎ Ｓ ｏ ｓｌ ｔ ｎｏ Ｆｉ ｌ ａ ｒ ｓ ｎ ｒａ ｃ ｊ ｕ ｄｉ ａ ａ ｎ ｅ ｆ Ｐ ｏ ｉ ｅ ｎ ｎ ｔｍ ｓ ［ ］Ｄｉ Ｓ ｒ，１９ ，１ （ ） ２ ７—２ ８ ｌ ａ Ａ ａ ｏ ｏｉ Ｊ ． ｇ ｕｇ ９ ８ ５ ４ ： ９ ｓ ｓ ９．
外 翻 ３ｍ， 用 石 碳 酸 破 坏 黏 膜 。再 行 先 后 缘 再 前 缘 的 内 层 ｃ 并
套人式 Ｐ 最常见 ， 要分为 两种术式 ： 种 是胰肠 端端 Ｊ 主 一
胰肠平行 Ｕ字交锁吻合 ， 再将 肠管 复位 ， 再做平 行 Ｕ字交 锁 吻合术 。该术式 的优点 是 ： 套人 空肠 黏膜 已被破 坏 ， 无肠 液 分泌 ， 于愈合 。吻合 线在 肠系 膜两 血管 之间穿 过 ， 利 减少 张 力并 保证血运 。近胰 断端 的 内层吻 合缝线 不穿 透空 肠浆膜 层， 从而减少 了胰 瘘 的发生 。还 有 Ｃ ｅ Ｐ等 报 道 了单 ｈｎＸ
Ｄ Ｉ１．９９ｊｉｎ １ ２ ４９ ．０２０ ．８ Ｏ ： ３６／． ｓ．６ — ９２２ １．９６ ０ ｓ ７
式 Ｐ（ ２ ， Ｊ 图 ） 先用丝 线将 胰腺后被膜与残端闭锁后 的空肠侧 壁缝 合 ， 套入胰腺后 ， 距缝合缘外 ２ ｍ处 ， ｃ 将空肠前 壁与胰腺
症 的发生率仍高达 ３ ％ 一４ ％ … 。其 中胰 肠吻合 口瘘是 一 ０ ０
２ ５ ０ ．
［ ］ Ｗｏ ｄＪＧ ｓｒｉｔ ｔ ｕｇ ２ １ ２ ８ ：６ ２ ４ Ｊ ． ｒ ａｔ ｎｅ ｒ，０ ０，（ ）２ ０— ６ ． ｌ ｏ ｓＳ ［ ９ Ｚ￣ａ ｇ ｎ Ｋ，Ｕｈ Ｗ ，Ｆ ｅ Ｈ，ｅ ａ．Ｈｏ ｏｄ ａｅｐ ｎ ｒａｉ １］ ｒｇ ｅ ｌ ｉ ｒ￣ ｔ １ ｗｔ ｏａ ｆ ａ ｃ ｔ ｓ ｅ ｃ ａａｔｍｏｉ［ ］ ｐｔｂｌ ｒ Ｐ ｃ ａ ｕｇ ２ ０ ９（ ： ｎ ｓ ｓ Ｊ ．ＪＨｅａｏｉａｙ ａ ｒ ｔ ｒ ， ０ ２， ６） ｏ ｓ ｉ ｎ ｅ Ｓ
【 关键词 】 胰头十二指 肠切除术 ； 胰肠 （ 吻合 ； 胃） 胰腺 断端
【 中图分类号 】 ７５３ Ｒ３． １ 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章 编号 】６ ２— ９２一（０ ２ ０ １７ ４ ９ ２ １ ）９—１６ ０ ９ ９— ６
自 １３ ９ ５年首次实施胰 十二 指肠 切除术 （ Ｄ） Ｐ 以来 ， 随着 外科 技术的进步 ，Ｄ的死 亡率 已降 至 ５ 以下 ， 术后并 发 Ｐ ％ 但
沈阳 １０ ０ １０ ４
【 作者简介 】 刘 信 （９ ７一） 男 ， 徽 淮 南 人 ， 读 硕 士 ， 要 从 事 １８ ， 安 在 主
胰 腺 癌 的基 础 和 临 床 研 究 。Ｅ —ｍａ ： ｕｉ５ ２８ ５ ｉ ｌ ｘｎ ６６ ５ ＠ ｌｉ
ｓｎ ． ｏ ｉａ ｃ ｒ ｎ
肠浆膜 （ ） 肌 层胰 肠吻合 术 。即将 外纵 肌层下 方潜行 剥离呈
７ ３—７ ７ ３ ３．
［ ］ Ｍｃ ａ ２ Ｋ ｙＡ，Ｍａｋｎｉ Ｓ ｕｈｒ ｎ Ｒ， ｔ ．Ｍｅ ｃｅ ｚ ，Ｓｔｅ ａｄＦ ｅ ａ ｅ ｌ １ ｔ ｎ ｙｉ ｏ ａ—ａａ ｓ ｆ ｌ ｓ
ｐ ｎ ｒ ａｉ ｏｅ ｕ ｏ ｔ ｍｙ ｖ ｍｕ ａ ｃ ｅ ｔ ｊｊ ｎ ｓｏ ｅ ｅ ｓ
个影 响 术 后 死 亡 率 的 重 要 因素 。胰 瘘 （ ａ ｃｅｔ ｓ ｌ， ｐｎｒａｉ ｆｔ ａ ｃｉ ｕ Ｐ） Ｆ 发病率为 ２ 一１％ ， ％ ４ 而死 亡率 达 ２ ％ 一 ０ －］ ０ ４ ％ ３。影 响胰瘘 的因素很多 ， 包括 病人 的 营养状 况 、 胰腺 质地 和 吻合 方式 等 。在行 Ｐ Ｄ术时 ， 当术者 根据 病人 的情况 选择合 适 的吻合方 式 ， 不仅可 以降低胰 瘘 的发生 率 ， 而且 可 以取得 较 好 的预后 。因此 ， 探索合适 的残余 胰腺 重建方式 已成为 多年 来讨论 的热点 。随着相关研究 的不 断进展 ， 临床上 形成 了多
ＭＯ Ｅ Ｎ Ｏ Ｃ Ｌ Ｇ Ｓｏ ２ １ ． ０ ０ Ｎ ． ９ Ｄ Ｒ Ｎ Ｏ Ｏ Ｙ。ｅ ．０ ２ Ｖ Ｌ ２ ． Ｏ ０
・
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畅性 ， 并且 易于推广实施 。因为胰腺 断端 的处 理方法均 有其
优缺点及适应症 ， 外科 医师不应 局限 于一种 吻合方 式 ，而应 根据 自身经验和病人 的具体情 况选 择最熟悉 的治疗 方法 ， 以 期 达到降低 Ｐ Ｆ发生率 的 目的。
袖 状 内 翻 ， 与 胰 腺 被膜 缝 合 。 由于 实 际 吻 合 界 限 远 离 胰 腺 并
【 通讯作者 】 谭 晓冬 （９ １一）， ， 族 ， １７ 男 满 辽宁沈 阳人 ， 教授 ， 博士生
导师 ， 主任医师 ， 主要从 事胰腺 癌的基 础和临 床研究 。
Ｅ —ｍａ】 ｔ ｎ ｄ＠ ｈ ｔ ｉ ｏ ； ．ａ ｘ Ｏｍａｌ ｍ
［ ０ ２］
Ｉ ｒ ｈ ｍａ Ｓ，Ｔａ ｂａｉ ｙＫＨ 。Ｌ ｕ ｏ ｓＢ．Ｔｒｐ ｅ—ｌ ｙ ｒ ｕ ｔ ｏ—ｍｕ ｏ ａ ｎｉ ｉｌ ａ ｅ ｄ ｃ —ｔ ｅ—
ｒｃ玎ｔ ｃ ０ ｅ【ｓ ｕｔ ｎ Ｊ ｒ ｉ
ｓ ａ ｃ ａｉ ｊｊｎ ｔ ｔ ａｐ ｒ ｔ ｏｅ ｏ ｏ ａ ｅ ｎ ｅ ｅ ｕ ｓ ｍｙ ｒ ｆ Ｓｒ ， ０６， ３ ５— ： ９ ３ ２ ｕｇ ２０ ２ （ ６） ２６— ０ ．
医堂
生 月
第２ ０卷第 ９期
ＭＯ Ｅ Ｎ Ｏ Ｃ Ｌ Ｇ Ｓｐ ２ １ ， Ｏ ．０， Ｏ ０ Ｄ Ｒ Ｎ Ｏ Ｏ Ｙ，ｅ ．０ ２ Ｖ Ｌ ２ Ｎ ． ９
．１６ ９ ９．
胰 头 十 二 指肠 切 除 术 中胰 腺 断 端 的 处 理 方 法
刘 信 ， 晓冬 ， 海军 ， 谭 朱 王怀 涛 ， 张 峻， 李捍 司 ， 周 磊 ， 张永峰 ， 戴显 伟
前被膜缝 合 。套人式 吻合操 作简单 、 手术 时间 短 、 需特 无
意寻 找胰 管。但胰腺断端暴露于肠腔 内 ， 易继发 出血和胰管 瘢痕处狭 窄而影响胰腺外分泌功 能。适 用于胰 腺残端 较小 、 胰管直径 细小 、 不伴 梗阻 、 胰腺 质地 柔软脆 弱 者。有学 者对 于过大 的胰腺 残端采用部分切除后套入 肠腔 的吻合术 ， 但这 样增加 了胰腺 的创伤 和发 生胰 瘘 的风险 。王志远 等报 道 了 胰肠荷包套入 式双重吻合术 ， 即行胰 肠环行 吻合和胰肠 荷包 套入式 吻合 Ｊ １ 。２ １例患者 中无胰 瘘发 生 ， 死亡病 例 。由 无