美施康定-重度癌痛金标准讲解

1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996 1998 2000 2002 2004
数据来源：SFDA
全球医用吗啡的消耗趋势
吗啡消耗量(2000年）
丹麦 美国 日本 台湾 中国
74.95kg/百万人 30.72kg/百万人
6.28kg/百万人 0.61kg/百万人 0.08kg/百万人
死亡
缓解疼痛 姑息治疗
死亡
严重影响癌症患者生活质量的症状 疼痛位居首位！
疼痛 食欲减退 恶病质 焦虑 便秘 谵妄
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
抑郁 腹泻 呼吸困难 乏力 呃逆 失眠
口腔问题 恶心 呕吐 多汗 终末期烦乱不安 终末期呼吸问题
控制癌痛是姑息治疗的主要内容
癌痛治疗主要方法
-- 病因治疗 – 药物镇痛治疗 – 非药物治疗 – 神经阻滞疗法及神经外科治疗
常规剂量 不良反应发生率（％） 1
48% 18% 8% 4% 偶尔
0
大剂量≥300mg/d 不良反应发生率（％）2,3
74.6% 15%-41.8% 12.8%-35.8%
9.10% 1.80%
0
不良反应未经预处理的临床研究
1.许德凤 中国肿瘤临床 1999：26（8）：624－626 2.Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-877 3. 沈吉云,肿瘤研究与临床,2002;14(5):358-359
盐酸吗啡缓释片,因阿片受体与盐酸吗啡结合力欠佳 , 疗效较低。 第5代(1941年):硫酸吗啡,稳定性最高,代表药物硫酸 吗啡缓释片,阿片受体与硫酸吗啡高亲和力结合,导 致效果增强.对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识 减退等不能口服的患者，美施康定还能直肠给药。
肿瘤患者最佳止痛药物与方法 2010 李晓梅
高 – 不同剂量规格，易于剂量滴定 – 规范使用，减少不良反应
美施康定® 重度癌痛首选用药
吗啡是重度癌痛首选用药 硫酸吗啡是全球广泛应用、成熟的吗啡制剂 口服给药是癌痛治疗的首选给药途径 美施康定®（硫酸吗啡缓释片）采用Contin专利技
术制成 美施康定®是完全符合WHO癌痛三阶梯止痛原则的
河南省肿瘤医院 陈小兵
美施康定®的特点及优势
有效成分：硫酸吗啡 缓释片剂：采用英国先进的CONTIN®专利缓释技术
全球知名品牌：全球第一个吗啡缓释片，诞生于 1980年，为“WHO癌症三阶梯止痛原则”的推出及 实施奠定了坚实的物质基础，有着三十多年成功 的临床应用历史。
为什么选择美施康定？
缓释、控释制剂的优点
氨酚羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便，影响患者 夜间睡眠。
“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-3
芬太尼贴剂在NCCN指南中的定位为二线用药
奥施康定
美施康定 芬太尼透皮贴
起效时间 剂量滴定
11小小时时之之内内
口服片剂 滴定方便
22--33小小时时起起效效
口服片剂 滴定方便
88--1122小小时时起起效效
–轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 –重者：癫痫大发作 –正性频率：心率加快 –负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压
数据表明：全球盐酸哌替啶消耗量已处于停滞状态
WHO提倡癌痛患者应用羟考酮、吗啡等缓释阿片类制剂，减少盐酸 哌替啶等针剂的使用
癌 痛 治 疗 不 宜 使 用 度 冷 丁
33
“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-1
即释吗啡（吗啡针、吗啡片）
存在问题及思考： 频繁及长期使用即释药物，根据“三三标 准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用 药剂量。
“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-2
氨酚羟考酮---癌痛患者短期、爆发痛临时用药
存在问题及思考：
氨酚羟考酮中含有APAP（对乙酰氨基酚350mg），FDA 指出该成分过量应用可导致肝脏毒性反应，因此很难 根据需要增加剂量服用；APAP最大日剂量不能超过2g( 中国药典)，服药时间不能超过10天。
目录
1 更新观念：阿片类药物差别大2 学习知识：吗啡有什么不一样？
3 遵循指南：指南就是临床规范！ 4 实践检验：真疗效才是硬道理！
WHO癌症三阶梯止痛指导原则
口服给药 按时给药 按阶梯给药 个体化给药 注意具体细节
按阶梯给药
二阶梯 中度疼痛
一阶梯 轻度疼痛
NSAIDs/ APAP±辅助 性药物
Michaela Bercovitch .Cancer. 1999;86:871-877
规范使用大剂量美施康定，生存时间更长
一项针对435例病人进行的研究显示：
生 40
存 35
天 数
30
25
20
15
10
5
0
低剂量 ≤59mg/d
生存时间有显 著统计学差异， P=0.001
中等剂量 60-
299mg/d
大剂量 300-
599mg/d
吗啡剂量
超大剂量 ≥600mg/d
Michaela Bercovitch .Cancer.2004;101:1473-7
目录
1 更新观念：吗啡都是一样的吗？ 2 学习知识：吗啡有什么不一样？ 3 遵循指南：指南就是临床规范！ 4 实践检验：真疗效才是硬道理！
河南省肿瘤医院 陈小兵
减少用药次数 减少血药浓度的波动 减少副作用 减少总治疗费用
四少
美施康定®完全符合癌痛治疗的目标
癌痛治疗目标 • 美施康定®
–持续有效控制疼痛
–无不可接受的不良 反应
– 重度癌痛缓解率达98.6％* – 少数患者可能出现一过性可耐受的
的恶心呕吐；便秘，服用缓泻剂可 得到缓解；成瘾现象罕见
–使用方便 –依从性高 –提高生活质量
成本，显然，这个比值越小越好，
肿瘤防治杂志.2005,12(6):479-480.
卫生部“癌痛规范化治疗示范病房” 首选用药
1.奥施康定---盐酸羟考酮缓释片(40mg;10mg) 2.美施康定---硫酸吗啡缓释片(30mg;10mg)
规范使用大剂量美施康定，安全性良好
临床研究提示：
便秘 恶心，呕吐 昏睡，嗜睡 排尿困难 轻度肌痉挛 呼吸抑制
2种药物用于治疗中重度癌痛不良反应可耐受安全性好极大提高了患者的生命质量取得了满意的疗效对于既往有消化道疾病的患者推荐使用硫酸吗啡控缓释片
美施康定® ：重度癌痛金标准 --如何选择吗啡的缓释制剂
姑息治疗地位变化
过去 抗肿瘤治疗
诊断
抗肿瘤治疗
现在 诊断
抗肿瘤治疗
将来 诊断
缓解疼痛 姑息治疗
死亡
缓解疼痛 姑息治疗
三阶梯用药: 强阿片类镇痛药
药名
强 度 作用时间(h)
羟考酮缓释片
2
吗啡控/缓释片
1
吗啡
1
美沙酮
3.4
12 8-12 4-6 6～8
WHO将吗啡的用量 做为衡量各国癌痛改善状况的
重要指标
中国医用吗啡消耗量的变化
中国医用吗啡用量趋势（千克）
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0 1980
关于给药途径的选择
口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服
吗啡—癌痛的金标准用药
WHO 推荐
•吗啡是治疗重度癌痛的金标 准用药
•吗啡的医疗消耗量是衡量一 个国家癌痛控制状况的重要 指标
EAPC推荐
•吗啡是治疗中重度癌痛的首选 用药
卫生部去年决定在全国开展“示范病房”创建
卫生部办公厅文件 （2011年3月30日）
卫生部司局的通知 （2011年7月11日）
卫生部“癌痛规范化治疗示范病房标准”要求
1.患者入院后，8小时内完成评估，动态评估率≥ 90% 2.癌痛治疗有效率≥75%。 3.癌痛患者规范化诊疗率≥ 80%
什么是规范化诊疗？ 如何提高规范化诊疗率？
– 口服用药；每12小时一次 – 不易遗忘；不影响生活习惯 – 疼痛得到持续缓解；改善睡眠和情
绪等
*《硫酸吗啡控释片治疗癌性疼痛长期随访研究》，上海许德凤等
美施康定®完全符合WHO癌症三阶梯止痛原则
WHO三阶梯止痛治疗原则
–口服给药 –按阶梯给药 –按时给药 –剂量个体化 –注意具体细节
美施康定® – 口服给药，便于长期用药 – 第三阶梯首选用药 – Q12h按时给药，患者依从性
疼痛的治疗体现了一个社会的文明程度
中美麻醉药品使用情况对比
美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%；中国约占 世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！
吗啡首次从罂粟中提纯
1805年，德国著名药剂师 Sertürner提纯了吗啡；以希 腊睡梦之神Morpheus命名
贴剂 起效慢不易滴定
结合受体 副作用
适应症 指南推荐
μ， κ
μ
恶心呕吐/便秘较低 恶心/呕吐/便秘
无呼吸抑制风险
无呼吸抑制风险
中到重度疼痛
重度癌痛
符合口服首选 符合口服首选
NCCN一线首选 重度癌痛金标准
μ
恶心/呕吐/便秘 有呼吸抑制风险
中到重度疼痛
二线用药
阿片药物耐受的 患者
阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡 30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。
1. Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-877 2. 许德凤执笔,中国肿瘤临床,1999;26(8):624-626
规范使用大剂量美施康定，不影响患者生存时间
国外一项针对453例使用吗啡缓解疼痛的研究显示:小于300mg/天:平均生存时间为 14天，大剂量吗啡组：15天，极高剂量组：13天，无统计学差异。
距今已有200余年
Friedrich Wilhelm Sertürner (1783-1841)
五代吗啡的发展史
第1代(1805年):吗啡单体,极不稳定 第2代(1874年):醋酸吗啡,稳定性差 第3代(1914年):酒石酸吗啡,稳定性较差 第4代(1934年):盐酸吗啡,稳定性提高,但仍不够理想.
药物 美施康定®完全符合癌痛的治疗目标
“癌痛规范化治疗”不推荐 长期使用的药物
1.度冷丁 2.二氢埃托啡
为什么不提倡使用度冷丁？
●镇痛作用仅为吗啡的1/10
●半衰期长：体内代谢半衰期13～18小时 ●作用时间短：2.5—3.5小时。 ●易产生“飘”的感觉，易产生依赖性。 ●代谢产物去甲哌替啶引起神经毒性：
相比于芬太尼，美施康定药物经济学优势显著
总成本应包括药品费用和间接成本 。药品费用为阿片类药物花费，间接成本为处理不良反 应的费用以及材料费和注射费
芬太尼组67例患者人均费用2895.4元，有效率89.5 %，成本-效果比为3234 美施康定组75例患者人均费用2203.6元，有效率93.3% ，成本-效果比为2361 从药物经济学的角度来说，C／E(成本效果比)其比值表示每获得一个生命年所需支付的净
“规范化诊疗”即癌痛规范化药物治疗，主要遵循： 1.WHO （世界卫生组织）癌痛三阶梯治疗指南 2.美国NCCN成人癌痛治疗指南
提高规范化诊疗率，首先必须选好、用好镇痛药物： 1.非阿片类药物 2.阿片类药物
镇痛药物选用的原则
方便
安全
有效
经济
美施康定:重度癌痛治疗金标准
今天我们讨论
1 更新观念：阿片类药物差别大 2 学习知识：美施康定独特优势 3 遵循指南：指南就是临床规范 4 实践检验：真疗效才是硬道理
规范使用大剂量美施康定，安全性良好
国外一项针对453例住院患者口服吗啡（包括口服大剂量吗啡） 治疗癌痛的临床观察显示：无一例由于使用吗啡而导致的“成 瘾”发生1。
国内同类研究也证明：就疼痛患者而言,在疼痛症状解除后, 逐步停用美施康定是可靠的,不必过分担心“精神依赖性”的出 现。临床研究证实：规范应用大剂量美施康定，不会增加吗 啡的成瘾性。2
1980年：口服吗啡剂型的重要发展
1980年吗啡缓释片诞生 –全球第一个吗啡缓释片美施康定（硫酸吗啡缓释片）， 在英国正式上市 –为WHO三阶梯止痛原则推出及实施，奠定了坚实物质基 础 –自此，控缓释长效吗啡制剂在癌痛治疗中占据重要位置 –目前，已有近100个国家使用美施康定，是公认的全球知 名品牌
中华人民共和国卫生部
卫药政发(1994)第339号文件
硫酸吗啡缓释片（商品名：美 施康定）是“癌症病人三级阶 梯止痛疗法指导原则”中治疗 剧烈疼痛病人首选药物!
目录
1 更新观念：吗啡都是一样的吗？ 2 学习知识：美施康定独特优势 3 遵循指南：指南就是临床规范！ 4 实践检验：真疗效才是硬道理！
意施丁（吲哚美辛缓 释片）
曲马多 弱阿片药物 ±辅助性镇痛药
奇曼丁（盐酸曲马 多缓释片）
奥施康定（盐酸羟 考酮控释片）
三阶梯 重度疼痛
强阿片药物(无天 花板效应)±辅助 性药物
美施康定（硫酸 吗啡缓释片）
奥施康定（盐酸 羟考酮控释片）
• http://www.who.int/cancer/palliative/painladder