儿童哮喘诊治再认识

二、小儿哮喘发病特点 年长儿童哮喘与成人表现相似，5岁以下，尤且婴 幼儿哮喘有其以下特点。⒈遗传倾向明显：哮喘儿童有 过敏史占40%以上，其中一级亲属35.4%，二级14.2%， 三级5.2%。⒉血清IgE增高：儿童哮喘常伴有脂溢性皮炎 、湿疹、过敏性鼻炎、眼炎等（因有鼻塞、流鼻涕、搓 眼误认为感冒）血清IgE升高。⒊明显季节性：小儿哮 喘发病以冬春季为多。⒋诱发因素：呼吸道病毒感染、 花粉吸入、饮食等常诱发哮喘发作。⒌症状不典型：有 的小儿哮喘以慢性咳嗽为主，无喘息表现，即咳嗽变异 性哮喘（CVA）。⒍病情描述不准确：鼾音、喉头痰鸣 还是喘鸣？⒎哮喘发作伴随年龄增长而减少。约60%在 6-8岁以后发作停止。⒏治疗难以规范：因年龄小而不 能很好掌握吸入技术。
㈡缓解期治疗 ⒈糖皮质激素吸入治疗：是目前哮喘治疗中首选和最 基本用药。临床上应用的有丙酸倍氯米松（）BDP）、 布地奈德（BUD）和氟替卡松（FP） ，常用商品名有必 可酮、辅舒酮、普米克气雾剂/都保/令舒及复合制剂信 必可都保、舒利迭等。根据哮喘严重程度，用药分低剂 量、中剂量和高剂量。
药物 BDP BUD FP
三、哮喘发病机制
㈠气道痉挛学说：70年代以前认为哮喘主要是支气 管平滑肌的痉挛，治疗上以茶碱类加β2受体激动剂静脉 和口服应用。 ㈡气道慢性炎症：80年代以后经研究认为哮喘是气 道的慢性炎症所致。各种致敏原和触发因素—导致气道 致敏—大量炎症细胞浸润（肥大细胞、淋巴细胞、嗜酸 性粒细胞、嗜碱性粒细胞）--释放组织胺、白三烯、前 列腺素、血小板活化因子、趋化因子、缓激肽等炎症介 质—致微血管渗出、黏膜肿胀、腺体分泌增加、黏液栓 形成，导致气道通气障碍。另外气道上皮损伤—神经末 梢暴露—释放神经肽、P物质—致气道平滑肌痉挛、腺 体分泌增加、黏膜水肿加重，导致哮喘发作。
五、儿童哮喘临床表现
㈠发作先兆表现：首先表现上呼吸道过敏症状 可，如鼻痒、眼痒、打喷嚏、流清涕、咽痒、干咳 等。 ㈡典型发作表现：阵发性咳嗽、胸闷、呼吸困 难伴咳白色黏痰，双肺哮鸣音，呼气延长；严重者 烦躁不安、面色苍白、出冷汗、紫绀、三凹征、心 率加快，可伴心衰表现。哮喘反复发作可有肺气肿 、桶状胸征。 ㈢不典型表现：仅表现反复或持续咳嗽，以夜 间或晨间明显，痰少，抗生素治疗无效，支气管扩 张剂、糖皮质激素治疗有效。
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几种吸入激素估计每日用量比较 低剂量（ug） 中剂量（ug）
100-400 100-400 100-200 400-800 400-800 200-400
高剂量（ug） >800年龄限制,影响吸入疗效,需配置不同的 吸入装置,包括:压力型定量吸入器（PMDI）、呼吸 启动式定量器、干粉吸纳器（DPI）、雾化溶液吸 入器。学龄前小儿还需配置储雾罐。吸入治疗时 间需要1年以上，一般3—5年，个别一直用到青春 期。 ⒉β2激动剂：缓解期又有症状者，按需吸入 β2激动剂，可作为激素吸入治疗的补充治疗，每 日3—4次，每次1—2揿，不主张增加剂量。 ⒊茶碱类药：有症状者可加用茶碱缓释剂，每 晚1次。
㈤哮喘的分期
⒈急性发作期：接触致敏原或感染后，临床症 状体征明显，FEV1、PEF低于正常预计值。 ⒉慢性持续期：经有效的治疗3个月，仍有持 续反复咳嗽、喘息发作，PEF＜80%预计值。 ⒊临床缓解期：经治疗后症状体征消失，肺功 能恢复正常或接近于正常，并持续4周以上。
㈥哮喘严重程度分级
Ⅰ级（间歇发作）：日间症状 ＜1次/周；夜间 ≤2次/月；PEF、FEV1正常，变异率＜20%。 Ⅱ级（轻度持续）：日间症状〉1次/周，＜1次/天 ；夜间＞2次/月；PEF变异率20--30%。PEF≥80%。 Ⅲ级（中度持续）：每日有症状；夜间＞1次/周 ，影响正常活动；PEF60--80%，变异率＞30%。 Ⅳ级（重度持续）：症状连续，活动受限，夜间 频繁，PEF≤60%，变异率＞30%。
起效时间 （小时）
血清半衰期 （分）
氢化可的松 甲强龙 地塞米松
短效 中效
20 4
1 5 25
100 1190 710
60 15 180
＞6 1-2 ＞6
90 180 200
长效 0.75
摘自corticosteroids in the 21 century
⒉β2激动剂吸入或口服：急性发作期，都选用起效 快的β2激动剂吸入，如吸入型福莫特罗或吸入型特布 他林、沙丁胺醇。 ⒊茶碱类药物：氨茶碱口服或静脉应用，逐渐少用 ，尤其儿童，防止中毒。气喘缓解后选用茶碱缓释剂 ，舒氟美口服，每晚1次。
四、哮喘诱发危险因素
㈠接触致敏原：如室内尘螨、蟑螂、霉菌、 动物皮毛及制品（如床上用品、地毯、家具上纺织 品罩或坐垫）。 ㈡吸入致敏原：如花粉、草籽、烟雾、空气污 染、职业性化学类刺激物。 ㈢饮食性致敏原：包括一些普通食物和饮料， 如海产类、果仁类、草莓类、牛奶、鸡蛋、小麦类 ，香料、啤酒等含酒精饮料，引起胃肠道过敏、皮 肤荨麻疹甚至哮喘发作。
儿童哮喘诊治再认识
丽水市人民医院—林建军主任医师 丽水市人民医院 林建军主任医师
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一、哮喘发病情况 哮喘是当今危害人类健康的常见疾病， 尤以儿童多见。全世界约有3亿哮喘病患者， 其中美国2800万，英国850万，法国800万，德 国400万，日本300万，印度2000万，中国2000 万；瑞士发病率8%，巴西、秘鲁、乌拉圭、 肯尼亚为20%-30%，印度5-11岁儿童哮喘发病 率在15%，中国发病率在0.5-3%，以重庆最高 ，为4.36%，青海最低，只有0.12%。哮喘给人 类经济造成严重负担，超过了结核病、爱滋病 造成的经济负担总和。如美国每年超过60亿美 元、英国18亿美元、澳大利亚4.6亿美元。
㈣注入性致敏原：包括一些药物注射后及昆虫、 大黄蜂和蜜蜂叮咬、刺蛰。 ㈤感染因素：一些病毒感染可诱发哮喘发作，如 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、 EB病毒，另外肺炎支原体、肺炎衣原体也可诱发哮喘 发作，其他细菌感染尚无诱发哮喘证据。 ㈥其他因素：母亲吸烟、早产儿、机械通气、异 物吸入（包括新生儿羊水吸入）、支气管肺发育不良 、胃食道返流等均易诱发哮喘。
⒋其他药物：⑴色苷酸钠：治疗儿童哮喘比成人效果 好，副作用少，在轻、中症哮喘中可使用。2--5mg/次 ，每日3—4次，吸入。⑵白三烯拮抗剂：如孟鲁司特 （顺尔宁），有研究表明顺尔宁的使用可减少日间及 夜间哮喘症状，减少发作，改善肺功能，减少激素及 支气管扩张剂的使用，可预防致敏原或运动所致哮喘 、过敏性鼻炎的发作，与激素有协同作用。常用量： >12岁每晚10mg，6—12岁5mg，2—6岁4mg。⑶抗组胺药 ：扑尔敏、酮替芬由于嗜睡作用明显，一般不推荐使 用，目前多用开瑞坦、西替利嗪。⑷免疫调节剂：卡 介苗素、转移因子、胸腺肽及一些中成药对哮喘有一 定辅助治疗作用。⑸特异性免疫治疗：在不可避免变 应原或采取适当的药物治疗控制失败时可考虑脱敏治 疗。
㈡婴幼儿哮喘诊断：⒈年龄＜3岁，喘息发作≥3次。 婴幼儿哮喘诊断：
⒉发作时双肺可闻及呼气相哮 鸣音，呼气相延长。 ⒊有特应性体质。 ⒋父母有哮喘病或其他过敏性 疾病史。 ⒌除外其他引起喘息的疾病。
㈢其他几种特殊的哮喘。 其他几种特殊的哮喘。
⒈咳嗽变异性哮喘（CVA）：⑴反复咳嗽超过1个月， 夜间、清晨、激动和运动后加重，痰少，抗生素治疗无 效。⑵支气管扩张剂、糖皮质激素、抗过敏药物治疗有 效（基本诊断条件）。⑶有个人或家族过敏史。⑷支气 管激发实验阳性。⑸除外其他引起慢性咳嗽的疾病。 ⒉阿司匹林哮喘：⑴20—40岁女性多见。⑵服用阿司匹 林或其复方制剂后0.5—4小时哮喘发作。⑶有皮肤过敏史 ，常合并鼻息肉、鼻窦炎。⑷较难治疗，预防为主。 ⒊运动性哮喘：⑴男性儿童多见。⑵剧烈运动5—10分 钟以上哮喘发作，运动停止后5—10分钟内或运动时出现 。⑶寒冷干燥季节、户外运动多发，夏季、水上、水中 运动少发。
七、哮喘的治疗 哮喘的治疗分急性发作期治疗和缓解期治疗 ㈠急性发作期 ⒈糖皮质激素静脉、口服、或吸入治疗： 如急性发作症状明显伴呼吸困难，可选用静脉应用，如H-C 、DXM、甲强龙针等。病情稳定者可短期口服强的松或激素吸入治
疗。
药物
三种激素的比较
药效 分类 等效 剂量
相当抗炎 受体 作用 亲和力
达峰时间 （分）
⒋职业性哮喘： 职业性哮喘：
⑴从事接触异氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合 盐及剑麻等5类物质之一而哮喘发作。 ⑵既往无哮喘发作史。 ⑶脱离该环境后不发作或逐渐减轻。 ⑷家族有哮喘或过敏史。
㈣哮喘与过敏性鼻炎及副鼻窦炎的关系
过敏性鼻炎（或称变异性鼻炎）和哮喘都属于 影响生活质量的变态反应性疾病，发病率逐年增 加。1997年美国Grossman明确提出“同一气道、同一 疾病”（One Airway.One Disease）的观点，强调上下 呼吸道疾病的整体性。有调查资料表明，变异性 鼻炎有20%--38%伴有哮喘，而哮喘中有56%--78%伴 有变异性鼻炎，据张氏报道，哮喘和变异性鼻炎 中，又有15%--36%合并副鼻窦炎，此伴发现象在青 少年中更常见，这与儿童鼻腔黏膜血管丰富副鼻 窦未完全发育有关。这些儿童常有慢性咳嗽、流 脓鼻涕、鼻塞、头晕、记忆力减退表现。
变异性鼻炎与哮喘的发病联系机制：⑴呼吸方式改 变：由于鼻黏膜接触过敏原后肿胀而鼻塞，改为张口呼 吸，鼻腔的过滤、加温、湿化功能损失，干冷空气及各 种变应原直达下呼吸道，刺激气道黏膜而致反应性增高 ，引起哮喘发作。⑵鼻部释放的炎症介质和细胞因子进 入血液循环，刺激免疫细胞的活化、增多，同时上调血 管中黏附分子的表达，浸润于肺组织和小气道，引起炎 症反应。⑶鼻腔炎症分泌物吸入下呼吸道：有研究发现 ，后鼻滴漏的炎性分泌物吸入下呼吸道，使气道反应性 增高导致哮喘。尤其小儿夜间睡眠时更明显。⑷鼻-肺 反射：鼻黏膜和支气管肺之间存在微妙的神经纤维联系 （主要通过三叉神经和迷走神经）。
六、儿童哮喘诊断分期和分级
㈠诊断标准： 诊断标准： ⒈反复发作喘息、气促、胸闷和 咳嗽， 多 与某种变应原刺激、病毒感染、运动有关。 ⒉发作时双肺可闻及呼气相哮鸣音，呼气 相 延 长。 ⒊支气管扩张剂有明显疗效。 ⒋除外其他引起喘息、咳嗽的疾病。对不典型 者做支气管舒张实验，阳性者可诊断：⑴用速效β2 受体激动剂吸入。⑵0.1%肾上腺素0.01mg/kg，皮下 注射，每次最大量不超过0.3ml，15分钟后如喘息明 显好转，肺部哮鸣音减轻，一秒种用力呼气容积（ FEV1）上升率≥15%为阳性。