曹颖甫《经方实验录》桂枝汤加浮萍恶寒头头痛案案例独立全解

曹颖甫《经方实验录》桂枝汤加浮萍恶寒头头痛案案例独立全
解
我治一湖北人叶君，住霞飞路霞飞坊。

大暑之夜，游大世界屋顶花园，披襟当风，兼进冷食，当时甚为愉快。

顷之，觉恶寒，头痛，急急回家，伏枕而睡。

适有友人来访，乃强起坐中庭，相与周旋。

夜阑客去，背益寒，头痛更甚，自作紫苏、生姜服之，得微汗，但不解。

次日乞诊，病者被扶至楼下，即急呼闭户，且吐绿水痰浊甚多，盖系冰饮酿成也，两手臂出汗，抚之潮。

随疏方用：桂枝汤加浮萍。

桂枝四钱白芍三钱甘草钱半生姜五片大枣七枚浮萍三钱，
加浮萍者，因其身无汗，头汗不多故也。

次日未请复诊。

某夕，值于途，叶君拱手谢曰：前病承一诊而愈，先生之术，可谓神也。

姜佐景按一病一证之成，其病因每不一而足。

本案示“风”之外，更有“冷饮”是也。

外为风袭，内为饮遏，所谓表里两病。

是犹国家不幸，外有强邻之侵，内有异党之扰，两相牵制，证情杂矣。

本案见证较前多一“吐”字，可见病人之证随时变化，决不就吾医书之轨范。

而用药可加减，又岂非吾医者之权衡？观本方用生姜五片可知矣。

【独立全解】
该患者是由于大暑之夜游玩，进食生冷，感受外邪所致的外感发热，症见：头痛，恶寒，呕吐绿水痰浊，两手臂及头部出汗，其身无汗，相当于现在的“胃肠型感冒”。

从患者的症状分析，除了以上症状外，还可能有发热，因为患者是饮食生冷后受风，低热的可能性比较大。

曹颖甫先生之所以用桂枝汤，是在排除了“患者腹痛、腹泻之太阴病”，排除了“口干苦之少阳病”以及排除了“口干渴、舌红苔黄
腻之阳明病”之后，辨证为单纯的太阳病，读者应该明确此容易忽略的背景。

另外，曹颖甫常在桂枝汤里加浮萍，增强解表之力，算是曹颖甫的用药习惯吧。

我们从这个病例可以推测出，患者平素脾胃虚弱或喜食肥甘厚味，导致脾胃湿热积滞，进食生冷是个诱因，损伤脾胃，导致汗毛孔大开而又感受外邪所致。

该医案中并没有记载患者的舌脉以及二便情况，我们根据临床上常见的病例可以作出以下两种推测：
第一种情况是表证兼里阴：患者平素脾胃虚弱，进食生冷，导致腹痛、腹泻、呕吐，后又见头痛、恶寒、发热、汗出、舌淡红、苔薄白或白、脉沉细无力或浮细无力，这时辨证为太阳太阴合病，可以用桂枝人参汤治疗；
若患者无汗，可以加一味麻黄，麻黄的量不用很大，5～8g即可，重在开表。

第二种情况是表证兼里阳：患者平素喜食肥甘厚味，导致脾胃湿热积滞，这类患者平素脾胃湿热积滞，汗毛孔平时就开着，无论进食生冷或辛辣刺激之品均可以加重损伤脾胃，使汗毛孔大开，更容易感受外邪致病，出现腹痛、腹泻、呕吐，后又见头痛、恶寒、发热、汗出、舌红或暗红、苔白腻或黄腻、脉沉弦滑或浮滑数，
这时辨证为太阳阳明合病，可以用麻杏石甘汤加减，或用大青龙汤；若患者兼有口干苦、咽痛，考虑为太阳阳明少阳三阳合病，可以用小柴胡汤合麻杏石甘汤，或小柴胡汤合用大青龙汤。

【举一反三】
笔者曾治疗一位感冒患者，李某，女，22岁。

就诊日期：2012年4月15日。

主诉：发热两日。

两日前，患者从外面游玩回来后，直接从冰箱里拿了酸奶即饮，约两小时后渐出现胃脘及脐部隐痛，随之出现腹泻，随之出现周身恶寒、无汗、身痛、低热，体温37.8℃，服用黄连素及退烧药即呕吐。

遂前来诊治。

平素患者脾胃虚弱，容易出现胃脘部隐痛及大便稀溏。

复查血常
规及便常规均未见异常。

刻下症见：恶寒，发热，无汗，周身关节酸痛，头微痛，胃脘及脐部隐痛，纳差，大便偏稀，3次/日，舌淡红，苔薄白，脉浮细无力。

该患者恶寒、发热、无汗、周身关节酸痛、头微痛、脉浮，考虑为太阳表实证。

患者胃脘部及脐部隐痛、大便偏稀、脉细无力，考虑为太阴病。

综合辨证为太阳太阴合病，且患者有发热，我一下子想到了桂枝人参汤，但桂枝人参汤中太阳病为太阳表虚证，这个患者是一个太阳表实证，用上恐怕不会出汗，且会使发热症状加重。

于是我就在桂枝人参汤的基础上加上一味生麻黄5g，重在辅助桂枝开表，亦不至于出大汗伤津液，当时仅仅就是这个想法，以前也没有见过有人这样用，心里还是没有底，于是我让患者先买了两剂药，有什么不好的情况，随时再和我联系调整用药。

处方：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，大枣10g，干姜10g，茯苓15g，党参10g，苍术12g，生麻黄5g。

2剂，水煎服，日一剂。

嘱服药后，喝小米粥并覆被出汗。

禁食生冷、油腻、辛辣刺激之品。

结果：患者服完一剂药后即出汗了，头痛、恶寒症状明显缓解，体温亦降至正常，腹痛消失，腹泻转为1次，便质亦较前好转，继服一剂，食纳可，无明显不适，诸症痊愈。

或许有人会问：该方用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤合理中汤可以吗？
患者脉象表现为浮细无力，为表证与里虚寒的组合。

麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤证为少阴病主方，故其脉不曰“浮细无力”而径曰“脉微细”或“脉沉细”。

故笔者认为，假若本证脉微细或沉细而不浮，可用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤。

而若脉有浮象，还是用笔者之方似乎更稳妥。

或许还有人会问：该方用麻黄汤合理中汤可以吗？
虽然该患者恶寒、发热、无汗、周身关节酸痛、头微痛、脉浮，辨证为太阳表实证，但患者脉浮细无力，但用麻黄汤强力发汗恐更伤
津液，但单用小剂量麻黄开表则不会强力发汗而更伤津液。

当然，若用小剂量的麻黄汤，则已非“标准麻黄汤”的大发汗之意，和我单加麻黄开表之意近似。

笔者曾治疗一位发热患者，陈某，男，32岁。

初诊日期：2012年3月11日。

主诉：间断发热3天。

3天前，患者与朋友进食香辣火锅后，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，随后服用气滞胃痛颗粒、整肠生及黄连素，腹痛、腹泻较前略好转，可又出现了周身关节疼痛、恶寒、发热，体温38.5℃，遂前来诊治。

复查血常规及便常规均未见异常。

刻下症见：恶寒、发热、无汗，周身酸痛，腹部隐痛，纳差，时有恶心，咽痛，偶有咳嗽，口干苦，小便色黄，大便偏稀臭秽，舌红，苔黄腻，脉弦滑有力。

该患者恶寒、发热、无汗、周身酸痛，考虑为太阳病。

腹痛、口干、小便色黄、大便质稀臭秽、舌红苔黄腻、脉滑考虑为阳明病。

咽痛、口苦、脉弦考虑为少阳病。

综合辨证为太阳阳明少阳三阳合病。

方选小柴胡汤和解少阳，
麻杏石甘汤解表清里，
加用桔梗、生薏米解毒利咽排脓。

处方：柴胡15g，黄芩10g，清半夏10g，党参10g，生甘草5g，生姜10g，大枣10g，生麻黄5g，杏仁10g，生石膏（先煎）45g，桔梗20g，生薏米30g。

3剂，水煎服，日一剂。

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜之品，服完药后覆被出汗。

结果：患者服完3剂后，周身汗出、恶寒、发热、周身酸痛、腹痛、腹泻消失，口干苦、咽痛较前明显好转，纳食增，舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑，
后又以柴平煎为主善后调理，服用7剂后，纳可，二便调，无明显不适，病告痊愈。