美国社区医疗以及启示

美国社区医疗以及启示

美国社区医疗以及启示

一、美国社区医疗卫生服务情况

美国的社区医疗服务是以家庭医生、医院和商业保险为基础，以市场调节为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗救助与照顾，以弥补医疗服务市场化造成的社会不公平。

（一）家庭医生。家庭医生是美国社区医疗的主要力量。居民就医时一般先找家庭医生，如果需要专科服务则由家庭医生转诊。每个家庭在医疗保险公司的建议下可以自由选择一位他们信任的医生作为家庭医生。家庭医生可以是一般开业医生，也可以是有一定专长的医生，如内科医生、儿科医生或妇产科医生。家庭医生与病人之间完全建立在信任的基础上，如果医生服务态度欠佳或医疗技术不能让病人满意，他就可能失去病人，其医疗收入就会受到影响。

（二）医院。医院有不同规模的门诊或急诊部，患者不需预约即可随时就诊。也有医院开设单独的门诊部，除面向社区患者提供医疗服务外，还向家庭医生出租诊室用以接诊患者。

公立医院包括各级政府和公立大学办的医院,由政府

拨款,占美国医院总数的约30%;私立医院有非营利性和营利之分,分别占医院总数的约55%和约15%。非营利性医院一般由私立大学、宗教团体及其他非营利性组织经营。美国的医院以私立医院为主，但不能忽视公立医院的作用。公立医院主要位于私立医院服务不能到达的地区，承担私立医院一般不愿意承担的医疗服务。比如库克郡公立医院，年收治病人100多万人次，其中大部分都是那些没有医疗保险的低收入人群。

（三）护理院。对于某些出院后仍需继续治疗的患者，可以进入社区的护理院。护理院有公立、也有私立，大多数是私立的。护理院中患者的治疗方案主要由患者的家庭医生负责，日常医疗工作主要由护士承担，各级护士在护理院中承担着重要角色。芝加哥圣康宁疗养院及康复中心就是一个华人举办的面向老年人尤其是痴呆症患者的私立医院，医院有注册护士提供护理服务、营养师指导膳食、社工提供心理辅导。

（四）医疗人力资源。医疗人力资源主要有：全科医生、护士及其他专业人员。

美国的医学生需经过4年综合院校本科、4年医学院校研究生教育。毕业后要参加美国医生执照考试(united medicallicensing examination，USMLE)后才能进入3～8

年的住院医师培训体系。

美国护士分为3个等级，自上而下分别是注册护士、职业操作护士和护士助理。注册护士需经过2年的护理学院或4年的大学本科教育(获得学士学位)，并通过考试获得注册护士执照。注册护士的主要工作是护理评估、护理分析，并提出正确的护理诊断和适当的护理计划。职业操作护士，要求高中毕业后在职业技术学校接受1至1年半护理教育和临床培训，并通过护士局职业操作护士执照考试，才可获得职业操作护士资格，其主要工作在社区，与医生一起为社区的患者和家庭提供预防和医疗保健服务，享有一定的处方权。

（五）医疗保险。美国的卫生总费用是世界上最昂贵的，2009年达到2.5万亿美元，占到美国GDP的17.6%。美国医疗费用来源渠道中商业保险占35%，联邦政府和地方政府占33%，社会福利基金占13%，自费19%。

美国法律规定，凡7人以上公司的雇主必须为雇员(甚至包括家属)购买医疗保险。美国65%的总人口通过雇主购买了医疗保险; 对于低收入人群、老人、儿童等难以购买商业保险的弱势群体，联邦政府和州政府设立健康保险专项基金。毫不夸张地说，医疗保险公司在医疗服务系统中的

地位举足轻重。保险组织象一只无形的巨手，利用市场原理调节医院的收费标准，左右医疗资源的使用模式。医疗保险组织对医院的制约度很大，它严格规定了医疗费用偿付标准，建立了整套衡量医疗资源是否合理使用的评价标准。由于住院费用昂贵，保险公司为控制医疗费用，致力于降低病人住院天数，要求病人在急性病医院经过治疗(平均住院5-7天)进人恢复期后，即转到费用相对低廉的护理院或家庭护理中心或直接在医生诊所随诊。

二、几点启示

美国以市场化为基础的医疗服务体系，通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的不同消费需求；在强有力的管制条件下进行的，医疗质量安全方面也有较好的保证。同时，虽然美国在医疗服务上高度市场化，但是在公共卫生事业发展的各个环节，美国政府却起着非常突出的主导作用。

当然，美国也有很多不尽如人意的地方，比如庞大的医疗支出以及纷繁复杂的医疗保险体系所带来的浪费与低效率，也是民众、医院抱怨和令政府头痛的问题。我们应从中吸取经验和教训，为我国社区卫生服务发展提供借鉴。

（一）加快社区卫生立法

美国联邦政府与卫生保健相关的法律有几十部,涵盖内容较广,HHS又有较多的行政规章,各州又有相应的卫生法律，为卫生工作提供了强有力的法律支撑。反观我国虽然近年来社区卫生服务得到了较快的发展，但由于缺乏法律规范和保障，出现了政府职责不清晰，社区卫生服务机制不完善，资金投入不足，社区卫生服务人员短缺，人事管理与收入分配政策不完善，信息化建设滞后，农村社区卫生服务机构定位不准确等问题，未能发挥应有的医疗服务网络网底和市民健康“守门人”的作用。我们应当大力加强社区卫生立法，为社区卫生服务的健康发展提供法律保障。

（二）加大人才培养和政策倾斜力度

美国家庭医生的学历教育和基础培训起点高，而且在服务实施方式上与医院形成实质性的联系。医师严格按照“疾病诊疗规范”行医，医患互信程度非常高。

而我们对社区医疗的普遍印象是医疗设备简单或陈旧、医生水平不高，对社区医疗的信任程度亟待提高。本来可以在社区就诊的患者流向大中型综合和专科医院。据有关资料显示，所有病人中只有5%左右的患者需要专科医

生诊治，而人群中9O%以上的健康问题可通过训练有素的全科医生来解决。

目前我国社区卫生服务六位一体的功能定位方向明确，但是内涵质量有待提高，全科医师、公卫医师紧缺是一个不争的事实。我们的全科医学教育比美国起步晚，社区专业人才普遍年龄老化，目前的全科医学教育培训机制尚不能满足社区医疗市场的需求。应该扩大医学院校全科医学专业教育，加大医疗机构全科医师培训力度与继续教育力度。建立社区全科医师定期培训考核机制，从而提升社区医疗服务的内涵质量。此外，在美国社区医疗机构中，护士也承担着主要的角色，护士在医生的指导下承担了从治疗计划的实施到患者的护理及管理等主要日常工作，同时也是公共卫生和健康宣教工作的主要参与者。我们可以尝试拓展社区护士的工作范围来弥补社区卫生人才的紧缺。

（三）整合医疗设施和人力资源

美国社区医师可以租用医院的诊疗设备，为病人服务，有效弥补了社区医疗资源的不足。在我市有些社区医疗机构设施简单或陈旧，有些社区医疗机构又因区域内医疗资源过于集中而造成了部分医疗设施使用率不高，导致医疗资源的浪费。我们可以在医疗资源集中的地方建立合作机