不同内固定方案对高龄股骨粗隆间伴粗隆下骨折患者围手术期临床指标、术后Harris评分及并发症的影响

不同内固定方案对高龄股骨粗隆间伴粗隆下骨折患者围手术期临床指标、术后Harris评分及并发症的影响
汪东
【摘要】目的探讨动力髋螺钉(DHS)与解剖型锁定钢板(LCP)内固定方案对高龄股骨粗隆间伴粗隆下骨折患者围手术期临床指标、术后Harris评分及并发症的影响.方法选取高龄股骨粗隆间伴粗隆下骨折患者90例,随机分为DHS组和LCP组,每
组45例,分别采用DHS和LCP内固定方案治疗;比较2组患者围手术期临床指标、术后髋关节功能优良率、随访Harris评分及术后并发症发生率等.结果 LCP组患者围手术期临床指标水平均显著优于DHS组(P<0.05);LCP组患者术后髋关节功能优良率和Harris评分显著高于DHS组(P<0.05);同时LCP组患者术后并发症发生率
明显低于DHS组(P<0.05).结论 LCP方案治疗高龄股骨粗隆间伴粗隆下骨折具有
微创、操作简便及术后恢复快等优势,可有效促进骨折愈合,改善术后髋关节功能,并有助于避免术后并发症出现,价值优于DHS方案.%Objective To investigate the effects of dynamic hip screw (DHS) and anatomical locking plate (LCP) internal fixation schemes on the clinical indexes at peroperative
period,Harris score and complications after operation in elderly patients with intertrochanteric fracture complicated by subtrochanteric fractures. Methods Ninety elderly patients with intertrochanteric fracture complicated by subtrochanteric fractures were randomly divided into DHS group (n=45) and LCP group (n=45),the patients in two groups were treated by DHS internal fixation and LCP internal fixation,respectively. The clinical indexes at peroperative period,the excellent and good rate of postoperative hip function,Harris score of follow-up and postoperative
complication incidence were observed and compared between two groups. Results The clinical indexes at perioperative period in LCP group were superior to those in DHS group (P < 0. 05). The excellent and good rate of postoperative hip function and Harris scores of follow-up in LCP group were significantly higher than those in DHS group(P<0.05).Moreover the incidence rates of postoperative complication in LCP group were significantly lower than those in DHS group (P<0.05). Conclusion As compared with DHS internal fixation scheme, LCP internal fixation in treatment of intertrochanteric fracture complicated by subtrochanteric fractures in the elderly has the advantages of minimally invasion, simple operation and faster recovery after operation,which can effectively promote fracture healing,improve hip joint function and is beneficial to avoid postoperative complications,therefor,LCP internal fixation scheme is superior to DHS internal fixation scheme.
【期刊名称】《河北医药》
【年(卷),期】2018(040)008
【总页数】4页(P1218-1221)
【关键词】动力髋螺钉;解剖型锁定钢板;内固定;骨折;股骨粗隆下骨折
【作者】汪东
【作者单位】225300 江苏省泰州市第四人民医院骨科
【正文语种】中文
【中图分类】R683.421
股骨粗隆间骨折是临床常见骨科创伤性疾病之一，有研究显示，患者数占我国髋关节相关骨折总人数的43%～48%，好发于老年人群，且其中超过15%合并粗隆下骨折比[1]。

外力直接冲击是导致股骨粗隆间骨折伴粗隆下骨折发生主要原因，而
老年患者因多合并骨质疏松和骨量下降等问题，术后髋内翻、骨不连及股骨头坏死等严重并发症出现风险较高[2]。

大量临床研究显示，早期复位内固定方案在提高
股骨粗隆间骨折伴粗隆下骨折术后髋关节功能和改善远期预后方面效果确切，其中以动力髋螺钉(DHS)和解剖型锁定钢板(LCP)应用最为广泛[3]；而目前对于两种内
固定方案用于股骨粗隆间骨折伴粗隆下骨折，哪一种方法可使患者获得更佳临床收益尚存在一定争议。

本研究选取高龄股骨粗隆间伴粗隆下骨折患者90例，分别采用DHS和LCP内固定方案治疗，探讨两种内固定方案治疗高龄股骨粗隆间伴粗隆下骨折临床疗效及安全性差异，报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料选取我院2009年1月至2014年1月收治高龄股骨粗隆间伴粗隆下骨折患者90例，按治疗方法不同分为DHS组和LCP组，每组45例。

DHS组中，男16例，女29例;年龄72～84岁，平均年龄(77.34±5.82)岁；受伤至手术操作
用时为2～10 h；受伤至手术平均时间为(5.77±0.81)h；根据受伤原因划分：车祸5例，跌倒26例，重物压砸14例；根据Seinsheimer分型标准划分：Ⅲ型 29例，Ⅳ型10例，Ⅴ型6例；其中合并原发性高血压35例，合并糖尿病12例，
合并冠心病16例，合并慢性阻塞性肺疾病8例。

LCP组中，男14例，女31例;
年龄70～85岁，平均年龄(77.48±5.88)岁；受伤至手术操作用时为2～11 h；受伤至手术平均时间为(5.90±0.89)h；根据受伤原因划分：车祸7例，跌倒25例，重物压砸13例；根据Seinsheimer分型标准划分：Ⅲ型 26例，Ⅳ型12例，Ⅴ
型7例；其中合并原发性高血压32例，合并糖尿病13例，合并冠心病19例，
合并慢性阻塞性肺疾病5例。

2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准:①术前经影像学检查确诊股骨粗隆间合并粗隆下骨折；②年龄≥70岁；③Seinsheimer分型Ⅲ～Ⅴ型[4]；④单侧骨折；⑤方案经伦理委员会批准，
且患者知情同意。

1.2.2 排除标准:①病理性骨折；②髋部既往手术史；③骨性或类风湿性关节炎；④凝血功能障碍；⑤精神系统疾病；⑥麻醉及手术禁忌证；⑦重要脏器功能障碍。

1.3 治疗方法 2组患者均采用全身静脉麻醉，仰卧位下患侧抬高10 cm放置于牵
引床。

DHS组：患者采用DHS内固定方案治疗，即行C臂X线摄片机透视对骨
折部位进行牵引复位，于牵引床上取患者平卧位，常规消毒铺巾后取髋外侧入路，选取大粗隆上9～10 cm 处作侧面切口，逐层切开皮肤、皮下及阔筋膜，于股外
侧肌间隙间进行分离并暴露股骨大粗隆以及股骨干上段的外侧部分，有效暴露股骨外侧骨面；在C型臂X线下载术中透视进行骨折的牵引复位操作，再次透视下确
认复位满意后在股骨大转子的下方约3 cm处朝股骨头方向钉入一枚克氏针，透视满意后行相应长度的扩孔和攻丝，钻孔并拧入合适长度的DHS螺钉，固定钢板于股骨外侧中间区域，最后拧入规格适宜加压螺钉；放置引流管，逐层缝合关闭切口。

LCP组患者采用LCP内固定方案治疗：取患者仰卧位并将臀部垫高，患者髋关节
外展位，将其做好牵引并内收内旋后首先行C臂X线摄片机透视对骨折部位进行
牵引复位，如闭合复位困难再行切开骨剥撬拨复位；取股骨外侧大粗隆顶点向下做一约11 cm的手术切口，逐层切开皮肤、皮下及阔筋膜，切开股骨上段外侧，有
效暴露股骨大粗隆及股骨干断端，清理骨折断端血凝块及软组织，行患肢牵拉后采用骨科钳辅助复位；复位满意后取合适长度股骨近端的LCP置于合适位置，先行
股骨粗隆间骨折复位后给予克氏针临时固定，再行股骨粗隆下骨折复位；再次透视下确定复位满意后放置锁定钢板，其顶点应与大粗隆尖平齐，并紧贴股骨大粗隆及股骨干外侧，最后拧入锁定螺钉于骨折断端两侧完成固定。

1.4 观察指标 (1)记录患者切口长度、手术操作用时、手术失血量、置管引流量及
骨折愈合时间等，计算平均值；其中以临床症状消失，X线检查可见骨痴通过骨折线且骨折线接近消失作为骨折愈合判定标准[5]；(2)患者术后随访3个月、6个月
及12个月记录Harris评分，计算平均值；(3)记录患者术后感染、髋内翻、固定
松动或断裂、股骨头坏死及骨不连发生例数，计算百分比。

1.5 疗效判定标准[6] (1)优，Harris评分>90分；(2)良，Harris评分为80～89分；
(3)可，Harris评分70～79分；(4)差，Harris评分<70分；
1.6 统计学分析应用SPSS 20.0统计软件,计量资料以表示，采用成组t检验；如
不服从正态分布则以中位数(M)表示，采用成组设计两样本比较的秩和检验；计数资料采用成组χ2检验(无序多分类或二分类资料)或成组设计两样本比较的秩和检
验(等级资料)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 2组患者围手术期临床指标水平比较 LCP组患者的切口长度、手术操作用时、术中失血量、置管引流量均显著优于DHS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

见表1。

表1 2组患者围手术期临床指标水平比较
组别切口长度手术操作用时(min)术中失血量(ml)置管引流量骨折愈合时间
(周)DHS组
12.94±1.17106.10±13.35364.14±52.7881.59±10.2118.46±2.45LCP组
10.78±0.95∗97.41±11.90∗287.30±39.45∗43.61±6.85∗12.08±1.72∗
注：与DHS组比较，*P<0.05
2.2 2组患者术后髋关节功能优良率比较 LCP组患者术后髋关节功能优良率为95.56%显著高于DHS组的80.0%，差异均有统计学意义(P<0.05)。

见表2。

表2 2组患者术后髋关节功能优良率比较 n=45，例组别优良可差术后髋关节功能分优良率(%)DHS组10258280.00LCP组20232095.56∗
注：与DHS组比较，*P<0.05
2.3 2组患者随访Harris评分比较 LCP组患者术后随访3个月、6个月和12个月的Harris评分显著高于DHS组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

见表3。

表3 2组患者随访Harris评分比较 n=45，分，组别术后3个月术后6个月术后12个月DHS组73.17±3.1779.33±3.3483.73±4.12LCP组
77.95±4.61∗83.15±5.22∗91.25±6.31∗
注：与DHS组比较，*P<0.05
2.4 2组患者术后并发症发生率比较 LCP组患者术后共出现2例并发症，其中感染1例，固定物松动或断裂1例，术后并发症发生率为4.44%，DHS组患者术后共出现9例并发症，感染3例，髋内翻2例，固定物松动或断裂2例，股骨头坏死1例，骨不连1例，术后并发症发生率为20.00%，LCP组的并发症发生率明显低于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。

见表4。

表4 2组患者术后并发症发生率比较 n=45，例组别感染髋内翻固定松动或断裂股骨头坏死骨不连术后并发症发生率(%)DHS组3221120.00LCP组101004.44∗注：与DHS组比较，*P<0.05
3 讨论
股骨粗隆间合并粗隆下骨折是一种特殊不稳定性骨折类型，患者因骨折移位形态复杂及程度严重，单纯闭合牵引复位保守治疗难以达到良好治疗效果，故近年来外科手术内固定方案开始被广泛应用于该类骨折临床治疗，并取得令人满意疗效[7]。

目前临床治疗股骨粗隆间合并粗隆下骨折主要内固定方案包括DHS、LCP及股骨
近端髓内钉(PFN)三类；PFN内固定方案相较于其他两类与人体生物力学系统更为符合，可有效促进骨折愈合，提高髋关节功能护肤效果，并有助于降低术后感染几率[8]；但已有研究显示，高龄患者多合并骨量下降、骨髓腔扩大及及骨质疏松症状，置入髓内钉固定后牢固性下降，极易诱发多种术后并发症出现，安全性远逊于DHS和LCP[9]。

DHS由拉力螺钉、套筒钢板以及加压螺丝钉等组成，结构坚固，具有抗弯强度大，动、静力加压作用等特点，是股骨粗隆间骨折髓外的标准内固定物，对大多数标准粗隆间骨折的固定疗效良好。

DHS内固定方案操作较为简便，其特有滑动加压装
置可通过不断增加压应力而加快骨折愈合进程，但滑动加压亦降低内固定系统稳定性[10]；而因Seinsheimer分型Ⅳ～Ⅴ型股骨粗隆间骨折患者骨折区域支撑系统
完全丧失，DHS系统所承担张力和剪切应力显著增加，术后固定松动和断裂几率
显著增加；同时DHS采用单钉固定难以有效抵抗骨折端旋转力，对于合并严重骨质疏松患者内固定失败率可达10%～15%[11]。

而LCP内固定系统是一种新型接骨板内固定技术，融合股骨近端动力加压钢板与微创内固定系统优势；相较于DHS内固定方案，LCP内固定方案用于股骨粗隆间伴粗隆下骨折治疗具有以下优
势[12-14]：(1)手术过程中内固定钢板具有无需预弯、塑形及生物相容性佳等优势，可保证锁定螺钉与钢板间力学结构稳固，进而有效降低骨折端剪切力，预防股骨头切割发生；(2)术中仅需部分暴露骨折部位，且无需攻丝，这对于降低骨膜损伤程度，改善骨折愈合生物学微环境及提高骨折愈合效果具有重要意义；(3)锁定螺钉
置入股骨颈位置可有效调节旋转力，实现早期肢体功能锻炼和负重，进而在提高髋关节功能恢复效果的同时降低卧床相关并发症发生；(4)LCP可对粉碎性骨折形成
包裹效应，提高骨折端固定稳定性，降低骨膜剥离程度，进而达到改善骨折端血运和促进骨折愈合的目的。

本研究结果中，LCP组患者围手术期临床指标水平均显著优于DHS组(P<0.05)，
提示LCP内固定方案用于高龄股骨粗隆间伴粗隆下骨折治疗可有效缩短手术用时，降低术中创伤程度及加快骨折愈合进程，与以往研究结果[15]一致；而LCP术中
骨膜剥离程度轻及范围小，钢板无需紧贴骨膜固定及术后钢板下骨膜血运良好可能是导致骨折愈合时间缩短主要原因。

手术的出血量是两种手术方案的区别之一，由于LCP创伤小、术中无需过多的暴露，骨膜无大范围的剥离，因而其手术失血量
以及置管引流量远低于DHS，在这一点上本研究也出现了类似的结果。

本研究结果中，LCP组患者术后髋关节功能优良率和术后随访Harris评分均显著
优于DHS组(P<0.05)；同时LCP组患者术后并发症发生率明显低于DHS组
(P<0.05) ，证实老年股骨粗隆间并粗隆下骨折患者行LCP内固定方案治疗在提高术后髋关节活动功能，降低并发症发生几率方面优势明显；有研究显示，LCP内
固定形成支架效可有效提高固定稳定性，实现早期功能锻炼[16]；而稳定内固定结构亦有助于降低髋内翻发生几率。

综上所述，LCP内固定方案治疗高龄股骨粗隆间伴粗隆下骨折具有微创、操作简
便及术后恢复快等优势，可有效促进骨折愈合，改善术后髋关节功能，并有助于避免术后并发症出现，价值优于DHS内固定方案。

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