椎体终板炎分型、分级、诊断和治疗策略

椎体终板炎分型分级、临床分级、诊断和治
疗策略
椎体终板炎也称之为Modic 改变或终板退变，是指软骨终板下骨性终板和相邻骨髓在磁共振上的信号强度变化。

常成对出现，在腰椎多发生于 L4- 5 和 L5- S1，在颈椎多发生于 C5- 6，胸椎鲜有研究。

1、Modic 改变的分型和临床分级
目前最常用的 Modic 改变分型经典分型：
Ⅰ型代表急性炎症和水肿改变，在T1WI呈低信号而T2WI 呈高信号；
Ⅱ 型代表骨髓的脂肪变性，在 T1WI、 T2WI 均呈高信号；
Ⅲ 型代表终板下骨硬化，在 T1WI、 T2WI 均呈低信号。

临床上，Modic 改变以Ⅱ 型最多见，Ⅲ 型少见。

混合型的分型：
Modic I-2 型：混合性水肿和脂肪改变，以水肿为主
Modic II-1 型：混合性水肿和脂肪改变以脂肪变性为主。

提示大多数Ⅱ 型 Modic 改变存在局部水肿性病变。

Ⅱ型 Modic 改变在脂肪抑制像上的不同表现。

一例 33 岁女性 (A,B) 的II 型 Modic 改变。

在脂肪抑制像上，II 型 Modic 改变区域的信号被抑制 (C)。

另一例 54 岁女性 II 型 Modic 改变 (D,E)。

在脂肪抑制像上，II 型 Modic 改变区域的信号不受抑制 (F)
Ⅱ型Modic改变区域的CT值明显高于非病变区域，且相邻椎间盘退变越重，病变区域的CT值则越高。

提示Ⅱ 型 Modic 改变也存在骨硬化，且相邻椎间盘退变越重，骨硬化则越严重。

Modic 改变是一个动态的病理过程，Ⅰ型和Ⅱ 型Modic 改变随着时间的推移可以相互转换。

MRI 纵向发现，在大多数情况下，Ⅰ型 Modic 改变要么转化为Ⅱ 型，要么变得更广泛。

此外，约 20% 的病变为混合型，此混合型其实是同一病理过程的不同转变阶段。

依据椎体受累程度，提出了Modic 改变临床分级：
可用于所有类型 Modic 改变的临床分级评分
类似于椎间盘退变可使用 Pfirrmann 分类对其严重程度进行分级，Modic 改变的描述也需要同时考虑骨髓改变的分型和分级。

如果同一功能单元内存在不同/混合型 Modic 改变，则应描述最具临床意义的 Modic 改变（首先Ⅰ 型，其次Ⅱ 型，最后是Ⅲ 型）。

而最严重的分级，根据椎体内 Modic 改变垂直范围最大的矢状切面，应使用 C 级 > B 级 > A 级，以清楚地描述功能单元内最具有临床相关性的变化。

2、Modic 改变的诊断与腰痛
依据病史和 MRI 特征，Modic 改变很容易确认，但部分病例（如伴发热或急性剧烈腰痛）需排除椎间感染。

此外值得注意的是，Modic 改变仅是影像学表现，就好比椎间盘退变，其是否具有临床意义，需要结合患者的具体症状和体征。

目前，Modic 改变与椎间盘退变和腰痛密切相关，是严重腰痛发作的独立危险因素，且 Modic 改变大小与腰痛程度呈正相关。

在腰痛患者中，Modic 改变的中位发生率为 43%，而在无症状者却仅有 6%。

Modic 改变是症状性终板退变的影像标志物，其作为疼痛的来源经常被低估。

椎体及终板的神经支配主要来自于窦椎神经的分支椎基神经，而椎基神经中 P 物质和 PGP 9.5 呈阳性反应，提示椎基神经可传递疼痛。

生理情况下，终板的神经密度类似于外层纤维环。

病变终板的神经密度明显高于无病变终板和病变的纤维环。

左图为正常的纤维环和终板神经支配情况，右图为病变的纤维环和终板，可见神经末梢向深层长入。

临床上，Ⅰ型或Ⅱ型 Modic 改变的组织学特点决定它可引起腰痛，尤其是Ⅰ型 Modic改变。

这种腰痛很难与椎间盘退变诱发的腰痛相鉴别。

3、Modic改变的治疗
对于无症状的 Modic 改变无需特殊处理，而症状性 Modic 改变多以保守治疗为主。

保守治疗包括腰背肌功能锻炼、理疗和药物（非甾体抗炎药、双磷酸盐类等）等对症治疗。

采用抗生素治疗Ⅰ型 Modic 改变引起的慢性腰痛尚存争议，而对于 Modic 改变引起的难治性、持续性慢性腰痛，保守治疗无效则需进一步有创治疗。

椎间盘内注射糖皮质激素、可吸收骨水泥的椎体增强术、椎体内椎基神经射频消融术和经皮内镜下硬膜外椎基神经激光消融术均可有效改善伴Ⅰ 型或Ⅱ 型Modic 改变且椎间盘造影阳性的慢性腰痛患者的腰痛症状，尚无采用开放手术（如融合术、椎间盘置换等）治疗 Modic 改变的相关证据。

①吸收骨水泥的椎体增强术
a、b 和 c 提示 L4/5 椎体Ⅰ 型 Modic 改变,d 提示 L4、L5 进行骨水泥注射的术中影像，e 提示术后复查 L4 椎体骨水泥填充情况。

②椎体内椎基神经射频消融术
A: 采用椎弓根入路
B：建立工作通道
C：放置射频刀头
D：进行椎基神经射频消融。

③经皮内镜下硬膜外椎基神经激光消融术
35 岁严重腰痛的女性患者，术前 VAS 评分为 8 分，经皮内镜下硬膜外椎基神经激光消融术后 VAS 评分为 1 分。

A：术前磁共振 T2 加权像提示 Modic 改变；B：内镜下硬膜外椎基神经激光消融模式图；C：术后复查磁共振，提示 Modic 改变被吸收。

椎体内椎基神经射频消融术可有效缓解疼痛性Ⅰ型
或Ⅱ型 Modic 改变患者的腰痛症状，减少阿片类药物的
用量，且疗效优于保守治疗。

采用椎体内椎基神经射频消融术治疗Ⅰ型或Ⅱ型
Modic 改变引起的慢性腰痛。

存在Ⅰ型或Ⅱ型 Modic改变选择慢性腰痛患者时，椎体内椎基神经射频消融术可有效改善慢性腰痛患者的疼痛和功能障碍，这可能与灭活椎体内的椎基神经，阻断神经传导通路有关。